第二章 体液失调患者的护理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1患者体液量恢复平衡，无脱水的症状和体
征。 2维持适当血容量和心排出量。 3患者对受伤的认知程度增加，并能采取有 效措施，未出现创伤和意外伤。 4患者皮肤粘膜保持完整，未发生溃破和压 疮。 5患者能摄取足够的营养，营养状况得到改 善 6患者了解有关疾病知识，配合治疗和护理。
护理措施 1234
1维持充足的体液量 （1）去除病因、减少体液的丢失。 （2）实施液体疗法：维持适当的体液量。
严格遵循定量、定性和定时的原则
定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
生 理 需 要 量：
成人：给水量 2000-2500ml/日 给钠量 Na 6-10g/日 给钾量 K 3-4g/日
生理需水量简易计算方法：
致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。 高温环境作业者和进行高强度体育活动 者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用 含盐饮料。 2正确补充，定期监测 3加强老、幼、慢性病患体液失衡防治 4出院指导
了解：水中毒
[定义] 又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过 了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透 压下降和循环血量增多。较少发生。 常见原因： 肾衰竭，不能有效排出多余水分。 因休克、心功能不全等原因引起抗利尿激素分泌 过多。 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。
恢复和维持体液的正常渗透压
肾素－血管紧张素－醛固酮系统
恢复和维持血容量
酸碱平衡及调节
人体依靠下列三方面来调节体内酸碱 平衡：
（一）体液中的缓冲系统
HCl+NaHCO3 NaOH+H2CO3
NaCl+H2CO3 NaHCO3 +H2O
（二）肺的调节作用
肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来 调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度．
健康教育
1讲解水的重要性，每日正常饮水量和尿量
（1500ml），出现异常及时就诊。 2告知水中毒的原因、症状、体征，解释治疗 方案，鼓励配合。水中毒时严格限制摄入量， 记录出入量。 3保证足够营养，进食高蛋白、高热量、含水 少的食物。
钾代谢异常
钾代谢异常
K+的主要生理功能：
1、维持细胞代谢 2、维持c内酸碱平衡 、渗透压 3、维持神经肌肉组织兴奋性 4、维持心肌的生理功能 正常血钾浓度：3.5 — 5.5 mmol/L
高渗性缺水
[定义] 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，
但失水>失钠或摄钠>摄水。血清钠 >150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。
[常见病因]
1.摄入水分不足：
吞咽困难、昏迷/意识障碍者
2. 丧失水分过多：
高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积 开放性损伤
[临床表现]
缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。
常见护理问题
1体液不足
与体液丢失过多或水钠摄入不足
有关。 2心输出量减少 与血容量不足有关。 3有受伤的危险 与意识障碍和低血压有关。 4皮肤完整性受损 与水肿和微循环灌注不 足有关。 5营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有 关。 6知识缺乏 缺乏药物治疗和疾病预防知识。
护理目标
A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０ml
A（第一个１０kg） B（第二个１０kg） C（其余体重kg）
例：52kg病人，生理需水量为：
10 × 100+10 × 50+32 × 20=2140ml
已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的
体液量，可按脱水程度补充。 轻度脱水需补充的液体量为体重的2％～4％ 中度为4％～6％ 重度为6％以上
肾脏调节特点（保钾弱）
“多进多排，少进少排，不进也排。”
（三）体液平衡调节
主要依赖神经-内分泌系统和肾调节
水分↓
∣
细胞外液渗透压↑
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
∕ ＼
口渴感 ∣ 饮水 ①
抗利尿激素↑
＼
肾小管对水的重吸收↑尿量↓ ②
①渴感的作用
②抗利尿激素的作用
水分↑
∣
细胞外液渗透压 ↓
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
护理措施
1严密观察病情变化： （1）生命体征、体重、出入量、血钠 （2）注意脑水肿、肺水肿、脑疝的发生发展 （3）注意休息和皮肤护理，防止皮肤破损和压疮 2维持适当体液平衡：严格限水 3水中毒严重者，补液同时利尿，动态观察病情变 化，对症处理。 4并发急性肾衰者，采取透析疗法并做好护理。 5避免受伤，注意安全。
∕ ＼
口渴中枢抑制 ∣ 饮水 ↓
抗利尿激素↓
＼
肾小管对水的重吸收↓ 尿量↑
③醛固酮的作用(排钾保钠) 细胞外液（尤其循环血量）↓ ∣ 肾素↑ → 血管紧张素I↑ → 血管紧张素Ⅱ ↑ ∣ 肾上腺皮质→醛固酮的分泌↑ ∣ 远曲小管和集合管排钾保钠 ∣ 肾小管对水的重吸收 ↑尿量↓ ∣ 循环血量↑
下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统
低钾血症
血清钾的浓度低于3.5mmol/L
病因
1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多： *呕吐、腹泻、胃肠引流 *急性肾衰竭多尿期 *长期使用排钾利尿剂 3. 钾由c外向c内转移（钾在体内的分布异常） ：大 量输注G、胰岛素，碱中毒
低钾血症临床表现
1. 肌无力（最早）： 四肢无力—躯干、呼吸肌—腱反射减弱或消 失、软瘫 2. 消化功能障碍：厌食、恶心、呕吐、腹胀、 肠梗阻、便秘 3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间 期延长，U波出现 4. 代谢性碱中毒：反常性酸性尿
病人反应以及血清钠下降情况，直到正常
为止。注意补液速度，切勿过快。
护 理
护理评估
1健 康 史 与相关因素 一般资料：年龄、体重；生活习惯；既往史 。
既往史体液失衡的诱因：
易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等
易引起体液失衡的治疗： 长期胃肠减压、应用利尿剂等
2身体状况 局部表现（皮肤粘膜）、生命体征变化、神经症状、出入 液量情况等。 3实验室检查 4心理和社会支持状况 5治疗与效果评估
（三）肾脏的调节作用
（1）H+--Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH4+排出 （4）排泌有机酸
第二节 水、钠平衡失调患者的护理
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
等渗性缺水
[定义]
外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细 胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混 合性缺水。血清钠135-150mmol/L。
水中毒
[临床表现] 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组 织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神 症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏 迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体 重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎 液增多等现象；一般无凹陷性水肿。 [处理原则] 限制或停止水分摄入。严重者输 注高渗盐水。
[常见病因]
1、消化液的急性丧失——大量呕吐、肠瘘等 2、体液丧失于第三腔隙——急性腹膜炎、肠梗阻等 3、大面积烧伤等。
[临床表现] 缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮 肤弹性下降、少尿，但不口渴。 缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、 乏力等。 [处理原则] 1. 治疗原发病 2. 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水
细胞膜两侧的渗透压相等， 290~310mmol/L
二、体液平衡及渗透压的调节
（一）水的平衡
正常成人每日出入水量 摄入量 ≈ 排出量 ——————————————————————— 摄入量（mL） 排出量（ mL ） —————————————————————— 饮水量 1500 尿量 1500 食物 700 粪便 150 呼吸道呼出 350 物质代谢生水 300 皮肤蒸发 350
[处理原则]
1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压
（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐 水纠正低血钠，恢复渗透压
补钠量(mmol／L)=[正常血钠值(mmol／L)一测得 血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×O．6(女性为O．5)。
————————————————————
总量 2500 2500
（二）电解质平衡
Na+的代谢 —— 健康成人日需量6~10g
血钠正常值：135-150 mmol/L。 肾脏调节特点（保钠强）
“多进多排，少进少排，不进不排”。
K+的代谢 —— 健康成人日需量3~4g
血钾正常值：3.5-5.5 mmol/L
水中毒的护理
护理评估：
1健康史：患者年龄，体重变化，近期饮水、饮 食、运动情况。 2身体状况：生命体征、水肿表现、精神神经症 状、辅助检查。 3心理社会支持状况 4治疗与效果的评估
护理问题
1体液过多：水分摄入过多、排出减少 2潜在的并发症:脑水肿、肺水肿 3知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防相关 知识 护理目标 1体液恢复正常 2无并发症或并发症得到救治 3患者了解相关知识，理解水中毒症状体征， 陪护治疗及护理
ECG：
低钾血症处理原则
去除病因，减少或终止钾继续丢失。
补钾途径：
首选口服（食物、药物）补钾
次选静脉补钾
低钾血症的护理
护理评估
1健康史：有无导致低血钾的各类诱因。 2身体状况： （1）局部：有无神经肌肉兴奋性的降低、肌力的改变。 （2）全身：有无消化道功能障碍，心功能异常。 （3）辅助检查：血清钾、心电图检查有无异常发现。 3心理和社会状况 4治疗与效果：去除病因，纠正低血钾。 纠正血钾最安全最可靠的方法：尽早恢复患者的正常饮食。
——缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度 —— 4-6%，极度口渴，烦躁，乏力、 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增 高等 重度 —— 〉6%，狂躁、谵妄、昏迷
轻度
[处理原则]
在治疗原发病的同时，给予非电解质液
如5％葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入
或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察
护理措施
2维持皮肤和黏膜的完整性
加强观察 预防压疮
预防口腔炎
护理措施
3增强活动耐力，减少受伤的危险
定时监测血压 监测水电解质紊乱 加强安全防护措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理措施
4摄取足够营养
说明食物对疾病恢复的重要性
指导进食种类 注意补水 必要时肠外营养
健康教育
1有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导
第二章 体液失调患者的护理
第一节 概 述
一、体液组成及分布
体液主要成分 是水和电解质 含量 因年龄、性别、肥胖程度而不同 组成 [ 占体重 ]
细胞内液（男 40% 、女35%）
细胞外液20%
组织间液15% 、血浆5%、
电解质组成
细胞外液 细胞内液
Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白质 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白质
补液原则
定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。
等渗—平衡盐液、等渗盐水；
定时：原则——先快后慢，一半前8h输完，另 一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、 速度和病人心肺等。
（3）疗效观察：
生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与监测
低渗性缺水
[定义]
又称继发性缺水。水钠同时丢失，但 失水<失钠或摄水>摄钠。血清钠 <135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。
低渗性缺水
[常见病因]
①消化液持续性丧失；
②大面积创面慢性渗液；
③利尿剂的使用； ④只补水不补钠
[临床表现] 缺钠程度分为三度：
轻度缺钠：血清钠为130mmol／L左右 ，乏力、头 晕，口渴不明显。 中度缺钠：血清钠为120mmol／L左右 ，除上述表 现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：<110mmol/L，意识障碍进行性加重， 抽搐痉挛、腱反射↓，休克 (诊断要点) 病史+实验室检查（尿比重、尿Na+ 、 血Na+↓等）
继续丧失量（额外丧失量）：
胃肠道、发热、出汗、气管切开
A．外在性丧失：
B．内在性丧失：
腹/胸腔积液、胃肠道内积液等
补液的种类
遵循原则“缺什么，补什么” 高渗：补水为主 低渗：补钠为主 等渗：补等渗盐溶液
补液方法
先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 交替输入
尿畅补钾:
补钾的注意点：尿量>40ml/h
征。 2维持适当血容量和心排出量。 3患者对受伤的认知程度增加，并能采取有 效措施，未出现创伤和意外伤。 4患者皮肤粘膜保持完整，未发生溃破和压 疮。 5患者能摄取足够的营养，营养状况得到改 善 6患者了解有关疾病知识，配合治疗和护理。
护理措施 1234
1维持充足的体液量 （1）去除病因、减少体液的丢失。 （2）实施液体疗法：维持适当的体液量。
严格遵循定量、定性和定时的原则
定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
生 理 需 要 量：
成人：给水量 2000-2500ml/日 给钠量 Na 6-10g/日 给钾量 K 3-4g/日
生理需水量简易计算方法：
致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。 高温环境作业者和进行高强度体育活动 者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用 含盐饮料。 2正确补充，定期监测 3加强老、幼、慢性病患体液失衡防治 4出院指导
了解：水中毒
[定义] 又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过 了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透 压下降和循环血量增多。较少发生。 常见原因： 肾衰竭，不能有效排出多余水分。 因休克、心功能不全等原因引起抗利尿激素分泌 过多。 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。
恢复和维持体液的正常渗透压
肾素－血管紧张素－醛固酮系统
恢复和维持血容量
酸碱平衡及调节
人体依靠下列三方面来调节体内酸碱 平衡：
（一）体液中的缓冲系统
HCl+NaHCO3 NaOH+H2CO3
NaCl+H2CO3 NaHCO3 +H2O
（二）肺的调节作用
肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来 调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度．
健康教育
1讲解水的重要性，每日正常饮水量和尿量
（1500ml），出现异常及时就诊。 2告知水中毒的原因、症状、体征，解释治疗 方案，鼓励配合。水中毒时严格限制摄入量， 记录出入量。 3保证足够营养，进食高蛋白、高热量、含水 少的食物。
钾代谢异常
钾代谢异常
K+的主要生理功能：
1、维持细胞代谢 2、维持c内酸碱平衡 、渗透压 3、维持神经肌肉组织兴奋性 4、维持心肌的生理功能 正常血钾浓度：3.5 — 5.5 mmol/L
高渗性缺水
[定义] 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，
但失水>失钠或摄钠>摄水。血清钠 >150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。
[常见病因]
1.摄入水分不足：
吞咽困难、昏迷/意识障碍者
2. 丧失水分过多：
高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积 开放性损伤
[临床表现]
缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。
常见护理问题
1体液不足
与体液丢失过多或水钠摄入不足
有关。 2心输出量减少 与血容量不足有关。 3有受伤的危险 与意识障碍和低血压有关。 4皮肤完整性受损 与水肿和微循环灌注不 足有关。 5营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有 关。 6知识缺乏 缺乏药物治疗和疾病预防知识。
护理目标
A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０ml
A（第一个１０kg） B（第二个１０kg） C（其余体重kg）
例：52kg病人，生理需水量为：
10 × 100+10 × 50+32 × 20=2140ml
已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的
体液量，可按脱水程度补充。 轻度脱水需补充的液体量为体重的2％～4％ 中度为4％～6％ 重度为6％以上
肾脏调节特点（保钾弱）
“多进多排，少进少排，不进也排。”
（三）体液平衡调节
主要依赖神经-内分泌系统和肾调节
水分↓
∣
细胞外液渗透压↑
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
∕ ＼
口渴感 ∣ 饮水 ①
抗利尿激素↑
＼
肾小管对水的重吸收↑尿量↓ ②
①渴感的作用
②抗利尿激素的作用
水分↑
∣
细胞外液渗透压 ↓
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
护理措施
1严密观察病情变化： （1）生命体征、体重、出入量、血钠 （2）注意脑水肿、肺水肿、脑疝的发生发展 （3）注意休息和皮肤护理，防止皮肤破损和压疮 2维持适当体液平衡：严格限水 3水中毒严重者，补液同时利尿，动态观察病情变 化，对症处理。 4并发急性肾衰者，采取透析疗法并做好护理。 5避免受伤，注意安全。
∕ ＼
口渴中枢抑制 ∣ 饮水 ↓
抗利尿激素↓
＼
肾小管对水的重吸收↓ 尿量↑
③醛固酮的作用(排钾保钠) 细胞外液（尤其循环血量）↓ ∣ 肾素↑ → 血管紧张素I↑ → 血管紧张素Ⅱ ↑ ∣ 肾上腺皮质→醛固酮的分泌↑ ∣ 远曲小管和集合管排钾保钠 ∣ 肾小管对水的重吸收 ↑尿量↓ ∣ 循环血量↑
下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统
低钾血症
血清钾的浓度低于3.5mmol/L
病因
1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多： *呕吐、腹泻、胃肠引流 *急性肾衰竭多尿期 *长期使用排钾利尿剂 3. 钾由c外向c内转移（钾在体内的分布异常） ：大 量输注G、胰岛素，碱中毒
低钾血症临床表现
1. 肌无力（最早）： 四肢无力—躯干、呼吸肌—腱反射减弱或消 失、软瘫 2. 消化功能障碍：厌食、恶心、呕吐、腹胀、 肠梗阻、便秘 3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间 期延长，U波出现 4. 代谢性碱中毒：反常性酸性尿
病人反应以及血清钠下降情况，直到正常
为止。注意补液速度，切勿过快。
护 理
护理评估
1健 康 史 与相关因素 一般资料：年龄、体重；生活习惯；既往史 。
既往史体液失衡的诱因：
易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等
易引起体液失衡的治疗： 长期胃肠减压、应用利尿剂等
2身体状况 局部表现（皮肤粘膜）、生命体征变化、神经症状、出入 液量情况等。 3实验室检查 4心理和社会支持状况 5治疗与效果评估
（三）肾脏的调节作用
（1）H+--Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH4+排出 （4）排泌有机酸
第二节 水、钠平衡失调患者的护理
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
等渗性缺水
[定义]
外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细 胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混 合性缺水。血清钠135-150mmol/L。
水中毒
[临床表现] 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组 织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神 症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏 迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体 重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎 液增多等现象；一般无凹陷性水肿。 [处理原则] 限制或停止水分摄入。严重者输 注高渗盐水。
[常见病因]
1、消化液的急性丧失——大量呕吐、肠瘘等 2、体液丧失于第三腔隙——急性腹膜炎、肠梗阻等 3、大面积烧伤等。
[临床表现] 缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮 肤弹性下降、少尿，但不口渴。 缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、 乏力等。 [处理原则] 1. 治疗原发病 2. 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水
细胞膜两侧的渗透压相等， 290~310mmol/L
二、体液平衡及渗透压的调节
（一）水的平衡
正常成人每日出入水量 摄入量 ≈ 排出量 ——————————————————————— 摄入量（mL） 排出量（ mL ） —————————————————————— 饮水量 1500 尿量 1500 食物 700 粪便 150 呼吸道呼出 350 物质代谢生水 300 皮肤蒸发 350
[处理原则]
1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压
（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐 水纠正低血钠，恢复渗透压
补钠量(mmol／L)=[正常血钠值(mmol／L)一测得 血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×O．6(女性为O．5)。
————————————————————
总量 2500 2500
（二）电解质平衡
Na+的代谢 —— 健康成人日需量6~10g
血钠正常值：135-150 mmol/L。 肾脏调节特点（保钠强）
“多进多排，少进少排，不进不排”。
K+的代谢 —— 健康成人日需量3~4g
血钾正常值：3.5-5.5 mmol/L
水中毒的护理
护理评估：
1健康史：患者年龄，体重变化，近期饮水、饮 食、运动情况。 2身体状况：生命体征、水肿表现、精神神经症 状、辅助检查。 3心理社会支持状况 4治疗与效果的评估
护理问题
1体液过多：水分摄入过多、排出减少 2潜在的并发症:脑水肿、肺水肿 3知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防相关 知识 护理目标 1体液恢复正常 2无并发症或并发症得到救治 3患者了解相关知识，理解水中毒症状体征， 陪护治疗及护理
ECG：
低钾血症处理原则
去除病因，减少或终止钾继续丢失。
补钾途径：
首选口服（食物、药物）补钾
次选静脉补钾
低钾血症的护理
护理评估
1健康史：有无导致低血钾的各类诱因。 2身体状况： （1）局部：有无神经肌肉兴奋性的降低、肌力的改变。 （2）全身：有无消化道功能障碍，心功能异常。 （3）辅助检查：血清钾、心电图检查有无异常发现。 3心理和社会状况 4治疗与效果：去除病因，纠正低血钾。 纠正血钾最安全最可靠的方法：尽早恢复患者的正常饮食。
——缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度 —— 4-6%，极度口渴，烦躁，乏力、 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增 高等 重度 —— 〉6%，狂躁、谵妄、昏迷
轻度
[处理原则]
在治疗原发病的同时，给予非电解质液
如5％葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入
或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察
护理措施
2维持皮肤和黏膜的完整性
加强观察 预防压疮
预防口腔炎
护理措施
3增强活动耐力，减少受伤的危险
定时监测血压 监测水电解质紊乱 加强安全防护措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理措施
4摄取足够营养
说明食物对疾病恢复的重要性
指导进食种类 注意补水 必要时肠外营养
健康教育
1有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导
第二章 体液失调患者的护理
第一节 概 述
一、体液组成及分布
体液主要成分 是水和电解质 含量 因年龄、性别、肥胖程度而不同 组成 [ 占体重 ]
细胞内液（男 40% 、女35%）
细胞外液20%
组织间液15% 、血浆5%、
电解质组成
细胞外液 细胞内液
Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白质 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白质
补液原则
定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。
等渗—平衡盐液、等渗盐水；
定时：原则——先快后慢，一半前8h输完，另 一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、 速度和病人心肺等。
（3）疗效观察：
生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与监测
低渗性缺水
[定义]
又称继发性缺水。水钠同时丢失，但 失水<失钠或摄水>摄钠。血清钠 <135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。
低渗性缺水
[常见病因]
①消化液持续性丧失；
②大面积创面慢性渗液；
③利尿剂的使用； ④只补水不补钠
[临床表现] 缺钠程度分为三度：
轻度缺钠：血清钠为130mmol／L左右 ，乏力、头 晕，口渴不明显。 中度缺钠：血清钠为120mmol／L左右 ，除上述表 现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：<110mmol/L，意识障碍进行性加重， 抽搐痉挛、腱反射↓，休克 (诊断要点) 病史+实验室检查（尿比重、尿Na+ 、 血Na+↓等）
继续丧失量（额外丧失量）：
胃肠道、发热、出汗、气管切开
A．外在性丧失：
B．内在性丧失：
腹/胸腔积液、胃肠道内积液等
补液的种类
遵循原则“缺什么，补什么” 高渗：补水为主 低渗：补钠为主 等渗：补等渗盐溶液
补液方法
先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 交替输入
尿畅补钾:
补钾的注意点：尿量>40ml/h