中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略
高血压合并冠心病的药物治疗
高血压合并冠心病的药物治疗首都医科大学附属北京友谊医院作者：沈潞华关键词：冠心病高血压药物治疗沈潞华冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病，近年来我国冠心病的发病率持续呈上升趋势，每年死于冠心病的患者超过70万人。
冠心病有许多危险因素，而高血压是重要的危险因素之一。
高血压患者冠心病患病率明显高于血压正常者，是后者的3~4倍。
在冠心病二级预防长期治疗过程中，除了生活方式治疗、多重危险因素控制（戒烟、体重控制、降压及降糖治疗，调脂治疗等）外，仍然需要应用抗血小板药物，β受体阻滞剂，ACEI或ARB等药物。
对有高血压的冠心病患者，降压治疗十分重要，可单用或联合应用降压药物，使血压降至130/80 mm Hg以下。
慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，改善生活质量。
药物治疗首先要考虑预防心肌梗死和死亡，包括两类：改善预后药物（阿司匹林，不能用时可用氯吡格雷替代；β受体阻滞剂；他汀类调酯药物；ACEI）及减轻缺血药物（β受体阻滞剂；钙拮抗剂；硝酸酯类药物）。
ACS药物治疗包括抗缺血药物、抗血小板与抗凝药物，他汀类调酯药物；ST段抬高心肌梗死的溶栓药物。
一抗血小板药物1 阿司匹林多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示了阿司匹林治疗的获益，可减少心脑血管事件的危险性。
阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成而抑制血小板的聚集，最佳剂量是75~150 mg/d。
ACS患者开始服用300 mg，以后75~150 mg/d。
阿司匹林对血小板的抑制作用可持续存在于血小板的整个生存周期（7±2天）。
所有冠心病的患者只要无禁忌证均需服用阿司匹林。
其主要的不良反应是胃肠道刺激症状和出血。
对阿司匹林不能耐受的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2 氯吡格雷通过选择性的、不可逆的抑制血小板ADP受体而抑制血小板激活和聚集。
常用剂量为75 mg/d，急性冠状动脉综合征（ACS）患者或需要支架置入者可顿服300 mg。
新版《中国高血压防治指南》来了精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版新版《中国高血压防治指南》来了近日，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》发布（中国心血管杂志.2019,24:1），从我国人群高血压流行特点、高血压与心血管风险的关联、诊断评估、治疗手段、防治策略、社区规范化管理等多个方面进行了详细而科学的阐述，为我国高血压规范化管理指明方向。
领衔者说“2018版中国高血压防治指南并未改变高血压定义，建议按危险分层进行管理，初始即可使用联合治疗与单片复方制剂。
希望能够以简单路径实现指南落实的最后一公里，助力实现健康中国2030！”新指南制定领衔者、中国医学科学院阜外医院刘力生教授表示。
要点1：我国人群高血压患病率民族、地区间存差异我国人群高血压患病率仍呈升高趋势，且具有2个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。
我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来有明显提高，但总体仍处于较低水平。
高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。
要点2：卒中仍是最主要并发症血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。
卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心衰、左心室肥厚、房颤、终末期肾病。
要点3：诊室血压为常用诊断方法诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。
有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。
动态血压监测可评估24 h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。
家庭血压监测可辅助调整治疗方案。
基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。
精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。
要点4：高血压定义不变按危险分层管理高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。
根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。
高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识(2022)要点
高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识（2022）要点高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。
二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。
然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。
高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。
降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。
因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
一、高血压合并冠心病的流行病学高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压。
中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。
我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。
二、高血压与冠心病的发病机制（1）遗传因素：（2）血流动力学因素：（3）神经体液机制：（4）氧化应激：三、高血压合并冠心病患者风险评估（一）血压评估1. 诊室血压评估：2. 家庭血压评估：3. 动态血压评估：【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。
血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。
（二）心血管风险评估1. 高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。
因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。
2. 高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。
四、高血压合并冠心病患者的降压目标（一）指南目标值推荐【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低60mmHg，静息心率宜控制在55～60次/min。
高血压伴冠心病应如何选用降压药?
高血压伴冠心病应如何选用降压药 ?高血压病人合并冠心病的概率是非高血压人群的2倍到4倍，冠心病患者常表现为心肌梗死、心力衰竭、心绞痛、心理失常或者猝死等，故高血压合并冠心病的患者在选择降压药物时，应考虑预防心肌梗死、动脉粥样硬化以及心绞痛等症状的发生。
那么高血压伴有冠心病患者如何选择降压药物呢？一、选择降压药的原则选择降压药物之前要掌握其兼顾作用，发生过心肌梗死或者心绞痛等症状的病人，最好使用血管紧张素转化酶抑制药物(简称ACE)、β受体阻滞药或者是钙通道阻滞药物，不仅具有较好的降压效果，还能降低再次发生心肌梗死的可能性。
在预防冠心病患者发生心肌梗死或者心绞痛方面，钙通道阻滞药物要比ACE药物的效果好。
在延缓冠状动脉内斑块进展和颈动脉增厚程度、缓解颈动脉硬化方面，相比ACE、利尿药以及β受体阻滞药等药物，长期使用钙通道阻滞药物取得的效果要更佳。
各种冠心病病人都可以使用ACE药物，在保护心肌、改善心肌重构以及逆转心肌肥厚等方面要比其他药物取得的效果好，高血压伴有冠心病的病人可以选择此药进行降压。
二、选择降压药的具体方式(1)高血压伴有急性心肌梗死：这类病人的目标血压水平是140/90mmHg。
以往出现过心肌梗死症状的高血压病人首选ACE药物和β受体阻滞药。
β受体阻滞类药物能保护心肌，例如美托洛尔，急性心肌梗死的患者早期可使用β受体阻滞类药物进行治疗，能将梗死的范围缩小，进而避免猝死和再梗死。
心肌梗死患者后期可使用ACE类药物进行治疗，不仅能减小梗死面积，对缺血心肌也具有一定的保护作用，同时还能减小病死率和急心肌梗死患者发生并发症的概率。
在防治心肌梗死症状方面，钙通道阻滞类药物中的氨氯地平药物和ACE药物作用比较相似。
地尔硫卓等钙通道阻滞药物能有效减小心肌梗死病人的病死率，高血压伴有心力衰竭、急性心肌梗死等症状时，可使用硝普钠或者硝酸甘油等药物来缓解临床症状和心肌缺血程度。
(2)高血压伴有心绞痛：伴有冠心病心绞痛的病人要缓慢降压，避免心肌缺血症状恶化，加重临床症状，最佳的降压药是既能提升冠脉的血流，还能减少心肌耗氧量和左室负荷。
中国高血压防治指南与要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版中国高血压防治指南与要点◆1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
控制高血压可预防心脑血管疾病发病及死亡。
3. 我国是脑卒中高发区。
高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。
4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。
一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。
5. 钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。
联合治疗有利于血压达标。
6. 高血压是一种“心血管综合征”。
应根据心血管总体风险，决定治疗措施。
应关注对多种心血管危险因素的综合干预。
7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。
8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。
9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
◆1.我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。
目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。
2.我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。
3. 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。
超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。
4.我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。
◆1.血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。
老年高血压合并脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、房颤疾病降压治疗目标、降压和降糖药物选择
老年高血压合并脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、房颤等疾病降压治疗目标、降压和降糖药物选择老年高血压合并脑卒中➤降压治疗推荐对于未接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议血压≥220/120mmHg时启动降压治疗。
对于拟接受静脉溶栓或机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议在治疗前控制血压≤185/110mmHg。
对于接受机械取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应避免将术后收缩压控制在<120mmHg。
既往有高血压病史且长期服药的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗，推荐血压控制目标值为<130/80mmHg以预防脑卒中复发。
对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐将血压控制在<140/90mmHg。
对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。
对于高血压合并自发性脑出血患者，采取平稳且持续的降压策略，以140 mmHg为降压目标并将收缩压控制在130~150mmHg可能是合理的。
老年高血压合并冠心病➤降压目标推荐对于年龄<80岁者，血压控制目标为<140/90mmHg。
若一般状况好，能耐受降压治疗，可考虑将血压降至<130/80mmHg。
对于年龄≥80岁者，血压控制目标为<150/90mmHg且舒张压尽可能不低于60mmHg。
老年高血压合并HFrEF➤降压治疗推荐老年高血压合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，除改善生活方式外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和为醛固酮受体拮抗剂（MRA）均能够改善长期预后。
RAAS抑制剂和β受体阻滞剂应从小剂量开始，缓慢增加，在无禁忌证且血压可耐受的情况下，滴定至靶剂量。
中国高血压治疗指南介绍
中国高血压治疗指南介绍卫生部、中国高血压联盟组织国内有关专家，根据近年来国际、国内流行病学和大规模临床试验的成果，结合我国高血压治疗现状和发展趋势制定该指南。
《指南》告诉人们血压水平与心、脑、肾器官损害及并发症之间呈连续的正相关关系；高血压患者的预后不仅取决于血压水平，还取决于其他多种心血管危险因素；长期有效控制血压，能显著减少心脑血管并发症。
《指南》核心内容包括：（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为收缩压小于130毫米汞柱和舒张压小于85毫米汞柱（1毫米汞柱＝0．133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩压大于或等于140毫米汞柱和／或舒张压大于或等于90毫米汞柱，高血压又再分成1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139毫米汞柱和／或舒张压85-89毫米汞柱定义为正常高值范围。
（2）心血管危险性分层：采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。
高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。
（3）治疗策略：根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。
所有患者都应该改善生活行为。
高危和极高危患者应实施降压药物治疗。
中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。
血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85毫米汞柱，甚至小于120／80毫米汞柱；在老年患者，小于140／90毫米汞柱。
（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。
中国高血压防治指南(2024年修订版)
诊室外血压测量----HBPM
➢ HBPM可以显著提升高血压的控制率 ,改善高血压患者的预后 。 ➢ 对正常血压者可以通过HBPM及时发现高血压 ,从而提高高血压的知晓率。
我国人群高血压流行及防控现状
我国人群高血压重要危险因素
➢ 高血压危险因素包括遗传因素、年龄、体重、性别以及多种不良生活方 式等多方面。 ①我国高人钠群高、血低压钾患膳病食率、发病率及其流行趋势 ② 超重和肥胖 ③ 增龄 ④ 吸烟、过量饮酒 ⑤ 空气污染、高海拔 ⑥ 心理社会因素 ⑦ 肿瘤治疗
我国人群高血压流行及防控现状
我国人群高血压流行及防控现状
我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势
➢ 2018年我国年龄≥18岁成人高血压加权患病率为 27.5%,1958—2015年进行过的 5次全国范围内的高血压抽样调查相比 ,虽然各次调查总人数、年龄和诊 断 标准不完全一我致国人,但群患高病血率压总患体病率呈、增发高病的率趋及势其。流行趋势
预后密切相关。 ➢ 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症 ,冠心病事件也有明显上升。 ➢ 高血压导致的其他并发症包括心房颤动、心力衰竭、终末期肾病(end stage renal disease, ESRD) 、
痴呆等。
高血压与心血管风险
血压与心血管风险的关系----诊室血压与心血管风险
➢ 诊室血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。 ➢ 诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件、心血管疾病死亡的风险呈连续、
➢ 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指 标。
中国高血压防治指南(2018年修订版)
降压治疗策略
（1）降压治疗的目的：高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒
中、心肌梗死、心 力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压 急症、亚急症等重症高血压发生。
（2）降降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据
病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。
诊室血压
由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降 压疗效的常用方法。
诊室自助血压测量（automated office blood pressure，AOBP）可以减少白大衣效应。
如使用水银柱血压计测压，需快速充气，使气囊内压力在桡动脉搏 动消失后再升高 30 mmHg，然 后以恒定速率（2 mmHg/s）缓慢放气。
③详细记录每次测量血 压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医 生提供完整的血压记录。
④精神高度焦 虑患者，不建议家庭自测血压。
评估靶器官损害
心脏：左心室肥厚（LVH）是心血管事件独立的危险因素，常用的检查方法包括心电图、超声心
动图。
肾脏：肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率（eGFR）降低，或尿白蛋白排
③症状及既往史：询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤
动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。
④继发性高血压的线索：例如肾炎史或贫血史；肌无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心
悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停；是否长期应用升高血压的药物。
⑤生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。
《中国高血压临床实践指南》要点
《中国高血压临床实践指南》要点《中国高血压临床实践指南》要点1. 无临床合并症、年龄65岁的患者血压控制目标值为130/80mmHg。
2. 高血压合并房颤患者建议血压控制目标值为130/80mmHg。
3. 高血压合并冠心病患者建议血压控制目标值为130/80mmHg。
4. 高血压合并心衰患者建议高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心衰患者，血压目标值130/80mmHg。
5. 高血压合并糖尿病患者建议血压控制目标值为收缩压130mmHg和舒张压80mmHg。
6. 老年高血压患者对于65~79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为130/80mmHg。
对于≥80岁的高血压患者，建议首先将收缩压降至140mmHg,如能耐受可降至130mmHg。
7. 高血压合并急性出血性卒中患者建议急性期进行降压治疗并将收缩压控制在130~140mmHg。
对于未进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议收缩压220mmHg和/或舒张压120mmHg启动降压治疗。
对于拟进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议在治疗前≤185/110mmHg。
8. 高血压合并病情稳定的卒中患者推荐高血压合并病情稳定的卒中(包括出血性和缺血性卒中)患者，血压控制目标值为130/80mmHg,以预防卒中复发。
9. 慢性肾脏疾病非透析患者尿蛋白300mg/d的慢性肾脏疾病非透析患者，建议血压控制目标值为130/80mmHg,如能耐受收缩压可进一步降至120mmHg。
尿蛋白≤300mg/d的慢性肾脏疾病非透析患者，建议血压控制目标值为140/90mmHg,如能耐受，收缩压可进一步降低至130mmHg。
高血压不注意饮食会怎样?高血压的患者如果长期不控制饮食，就很有可能会出现病情加重的情况。
如果血压持续性升高，可能会导致出现头痛、呕吐等情况，还会对心脏、血管都产生很大的损伤，可能会并发血管硬化、脑出血、心肌肥大等多种并发症，严重影响日后的生命健康。
2022年《中国高血压临床实践指南》解读
三、高血压患者血压水平分级
《指南》将我国成人高血压患者按血压水平分为1级和2级。 1级： SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg； 2级：SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。 将患者按130~ 139/80~89 mmHg和≥140/90 mmHg进行分级有助于简化患
十、继发性高血压筛查
《指南》建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查: (1)新诊断高血压患者; (2)发病年龄<40岁的高血压患者; (3)难治性高血压患者; (4)有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患
者。
十、继发性高血压筛查
者心血管病危险分层且满足制定启动降压治疗决策的需要。
四、高血压患者心血管危险分层
《指南》将高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危(GPS)。 高危患者: (1) SBP>140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg .者; (2) SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损
六、血压测量
测量设备:推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测量血 压。
测量方法: (1)测量血压前安静休息3~5 min,测量时坐在带有靠背的椅子上,双足平放
于地面,两腿勿交叉。上臂平放于桌面,血压计袖带中心保持同心脏水平。 (2)选择合适的袖带(气囊长度为臂围的75%~100%,宽度为臂围的37%~50%,
根据最新国际指南推荐的降压药物治疗启动标准，在我国35岁及以上成 人中，SBP130~ 139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg的人群有22.7%需要进 行降压药物治疗，预计总人数为3 990万。
而根据我国最新的药品价格和医疗保险制度,在我国35岁及以，上 SBP130~ 139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg且无心血管疾病的成人中，在 未来10年乃至终生采取降压药物治疗均符合成本效益。
中国高血压防治指南(2018年修订版)
LOGO
02 高血压的诊断性评估
推荐使用经国际标准方案认证的上臂 式家用自动电子血压计。不推荐腕式 血压计、手指血压计、水银血压计家 庭监测。 电子血压计每年≥1次校准。 初诊/血压不稳：早晨-晚上每天监测 血压稳定：1-2次/周
第
3
部分
高血压的分层分类
03 高血压的分层分类
LOGO
诊断：原发性高血压（3级 很高危）
第
4
部分
高血压的治疗
04 高血压的治疗目标
降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来自血压降低本身，在条件允许下，采取强化降压治疗，以取得最大的 心血管获益。 治疗：生活方式改善+药物 降压目标：一般高血压患者＜140/90mmHg； 能耐受及部分高危以上患者＜130/80mmHg。
04
降压治疗的时机
04
生活方式干预
04 高血压的药物治疗
04 高血压的药物治疗
04 高血压的药物治疗
可以考虑
推荐的优化联合治疗方案： CCB + ACEI/ARB CCB + 噻嗪类利尿剂 CCB + β受体阻滞剂 ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂
可以考虑使用的联合治疗方案： β受体阻滞剂+利尿剂 α 受体阻滞剂 + β受体阻滞剂 CCB + 保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂 不常规推荐： ACEI/ARB + β受体阻滞剂 ACEI + ARB 中枢作用药 + β受体阻滞剂
LOGO
第
2
部分
诊断性评估
02 高血压的诊断性评估
确定高血压的诊断，确定高血压的水平分级。 A.诊室血压：未使用降压药情况下，非同日3次 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg ISH：SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg B.动态血压ABPM： 平均SBP/DBP 24h≥130/80mmHg 白天≥135/85mmHg 夜间≥120/70mmHg C.家庭血压监测HBPM： SBP/DBP≥135/85mmHg 判断高血压的病因，区分原发性及继发性高血压 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。
本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。
高血压伴冠心病要点：➤推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。
➤稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。
1．降压治疗的目标推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以下。
高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
2．药物选择图1 高血压伴冠心病的药物选择高血压伴心力衰竭要点：➤对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg（I，C）。
➤高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。
1．降压目标推荐的降压目标为<130/80 mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。
高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至140/90 mmHg，如果能良好耐受，进一步降至<130/80 mmHg。
2．高血压伴心力衰竭的处理图2 高血压伴心力衰竭药物的选择高血压伴脑卒中要点：➤病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg（IIa，B）。
➤急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
➤急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。
患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 ——2007ESH/ESC高血压指南
收缩压每降低10~12mmHg 和/或舒张压每降低5~6mmHg
脑卒中 风险 减少 38％
冠心病 风险 减少 16％
总的 主要 心血管 事件 减少 20％
国际大量随机化对照的降压临床试验
Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34
高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例
脑卒中
冠心病
翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747
ASCC研究: 20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病
患者比例%
脑血管 事件史
临床诊断 心力 冠心病 衰竭史
周围血 管病
糖尿病
慢性肾 脏病
全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院
2010年中国高血压防治指南 —— 高血压伴冠心病的降压目标
冠心病一级预防 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 非ST抬高MI ST抬高MI
降压目标水平 ＜140/90mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg
• 如患者有闭塞性冠心病、糖尿 病或年龄大于60岁，舒张压 应维持在60 mm Hg以上。
戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460
高血压与冠心病
SNS兴奋性↑ RAAS兴奋性↑ 其他致病因素作用
高血压 左室肥厚
动脉僵硬肥厚
SBP↑
DBP↓
冠脉粥样 斑块形成
心肌氧需↑
心肌氧供↓
• 高血压患者冠心病危险↑↑↑ • 高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高
– 伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低 心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗 死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。
中国高血压防治指南。2010年
ARB治疗各阶段冠心病患者 得到国际指南的认可
2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南 根据冠心病的不同阶段进行推荐
0.5 110 120 130 140 150 160 170
Mean usual SBP (mmHgl)
中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008)
(1/100 000)
130%
27%
126%
2009中国卫生统计年鉴
高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担
• 2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经 济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿 元，其中冠心病直接经济负担占39.9%
ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂
稳定性冠心病降压治疗 RAS阻滞剂与DHP-CCB比较
作用 特点
RASI
同时扩张动、静脉 抑制反射性交感激活 改善胰岛素敏感性
DHP-CCB
抗心绞痛作用 抗动脉粥样硬化作用 与他汀类有协同作用
优势 左心室功能减退 人群 糖尿病
心绞痛和心肌缺血 血压较高
2010年中国高血压防治指南 ——ARB的地位
#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰， 或糖尿病 AHA：美国心脏协会
从2010版中国高血压指南 看高血压合并冠心病患者的
降压治疗策略
收缩压与心脑血管事件风险
APCSC数据 : 亚洲/中国
冠心病
卒中
+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)
+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)
8.0
4.0
4.0
25 110 120 130 140 150 160 170
舒张压和冠心病
1. DBP和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低
2. DBP和“J”形曲线 DBP＝冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验：DBP＜70 mmHg 心血管事件(MI、心血管病死
率)↑
《中国高血压防治指南》(2010年修订版)
• 2011年5月15日在北京发布 • 全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》
2型糖尿病肾病 蛋白尿
糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚
ACEI所致咳嗽
2010年版指南 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿
冠心病
心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征
2010年版中国高血压防治指南推荐 ——ARB用于高血压伴冠心病的治疗
• 高血压伴冠心病患者的治疗：
– 伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有 ARB(ONTARGET)……
• ……大量较大规模的临床试验 研究，结果显示，ARB可降 低有心血管病史（冠心病，脑 卒中，外周动脉病）的患者心 血管并发症的发生率和高血压 患者心血管事件危险……
中国高血压防治指南。2010年
2010版中国高血压防治指南推荐 ——第一次肯定了ARB 冠心病的适应证
ARB类 药物
适应症
2005年指南
• 对于老年高血压且伴脉压差大 的患者，降压治疗可导致很低 的舒张压（＜60 mm Hg）。
2010年中国高血压防治指南 ——高血压伴冠心病降压选用的药物
冠心病一级预防 稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛 或非ST抬高MI ST抬高MI
冠心病高危人群
优先考虑选用的药物
各种降压药或其合用
β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂 β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、利尿剂 β阻滞剂、ACEI或ARB
冠心病不同阶段
首选药物
高冠心病危险# ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合
稳定性心绞痛 不稳定心绞痛/ 非ST段抬高型心 梗
ST段抬高型心梗
缺血性心衰
β阻断剂+ACEI或ARB
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB*
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB* ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂
降低血压可降低心血管风险
血压的小幅下降可产生明 显益处
(30 项试验; n = 221,024)
SBP下降 5mmHg
心肌梗死、卒中和心血管病 死亡风险下降13%
DBP下降 2mmHg
Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.
心肌梗死、卒中和心血管病 死亡风险下降12%