中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略

2010年中国高血压防治指南 —— 高血压伴冠心病的降压目标
冠心病一级预防 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 非ST抬高MI ST抬高MI
降压目标水平 ＜140/90mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg ＜130/80mmHg
• 如患者有闭塞性冠心病、糖尿 病或年龄大于60岁，舒张压 应维持在60 mm Hg以上。
2型糖尿病肾病 蛋白尿
糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚
ACEI所致咳嗽
2010年版指南 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿
冠心病
心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征
2010年版中国高血压防治指南推荐 ——ARB用于高血压伴冠心病的治疗
• 高血压伴冠心病患者的治疗：
– 伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有 ARB(ONTARGET)……
冠心病不同阶段
首选药物
高冠心病危险# ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合
稳定性心绞痛 不稳定心绞痛/ 非ST段抬高型心 梗
ST段抬高型心梗
缺血性心衰
β阻断剂+ACEI或ARB
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB*
β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或 ARB* ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂
从2010版中国高血压指南 看高血压合并冠心病患者的
降压治疗策略
收缩压与心脑血管事件风险
APCSC数据 : 亚洲/中国
冠心病
卒中
+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)
+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)
8.0
4.0
4.0
2.0
2.0
1.0
1.0
0.5 110 120 130 140 150 160 170
• 对于老年高血压且伴脉压差大 的患者，降压治疗可导致很低 的舒张压（＜60 mm Hg）。
2010年中国高血压防治指南 ——高血压伴冠心病降压选用的药物
冠心病一级预防 稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛 或非ST抬高MI ST抬高MI
冠心病高危人群
优先考虑选用的药物
各种降压药或其合用
β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂 β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、 ACEI或ARB、利尿剂 β阻滞剂、ACEI或ARB
高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例
脑卒中
冠心病
翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747
ASCC研究: 20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病
患者比例%
脑血管 事件史
临床诊断 心力 冠心病 衰竭史
周围血 管病
糖尿病
慢性肾 脏病
全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院
#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰， 或糖尿病 AHA：美国心脏协会
降低血压可降低心血管风险
血压的小幅下降可产生明 显益处
(30 项试验; n = 221,024)
SBP下降 5mmHg
心肌梗死、卒中和心血管病 死亡风险下降13%
DBP下降 2mmHg
Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.
心肌梗死、卒中和心血管病 死亡风险下降12%
– 伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低 心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗 死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。
中国高血压防治指南。2010年
ARB治疗各阶段冠心病患者 得到国际指南的认可
2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南 根据冠心病的不同阶段进行推荐
• ……大量较大规模的临床试验 研究，结果显示，ARB可降 低有心血管病史（冠心病，脑 卒中，外周动脉病）的患者心 血管并发症的发生率和高血压 患者心血管事件危险……
中国高血压防治指南。2010年
2010版中国高血压防治指南推荐 ——第一次肯定了ARB 冠心病的适应证
ARB类 药物
适应症
2005年指南
0.5 110 120 130 140 150 160 170
Mean usual SBP (mmHgl)
中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008)
(1/100 000)
130%
27%
126%
2009中国卫生统计年鉴
高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担
• 2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经 济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿 元，其中冠心病直接经济负担占39.9%
舒张压和冠心病
1. DBP和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低
2. DBP和“J”形曲线 DBP＝冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验：DBP＜70 mmHg 心血管事件(MI、心血管病死
率)↑
《中国高血压防治指南》(2010年修订版)
• 2011年5月15日在北京发布 • 全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》
ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂
稳定性冠心病降压治疗 RAS阻滞剂与DHP-CCB比较
作用 特点
RASI
同时扩张动、静脉 抑制反射性交感激活 改善胰岛素敏感性
DHP-CCB
抗心绞痛作用 抗动脉粥样硬化作用 与他汀类有协同作用
优势 左心室功能减退 人群 糖尿病
心绞痛和心肌缺血 血压较高
2010年中国高血压防治指南 ——ARB的地位
抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 ——2007ESH/ESC高血压指南
收缩压每降低10~12mmHg 和/或舒张压每降低5~6mmHg
脑卒中 风险 减少 38％
冠心病 风险 减少 16％
Hale Waihona Puke Baidu
总的 主要 心血管 事件 减少 20％
国际大量随机化对照的降压临床试验
Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34
戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460
高血压与冠心病
SNS兴奋性↑ RAAS兴奋性↑ 其他致病因素作用
高血压 左室肥厚
动脉僵硬肥厚
SBP↑
DBP↓
冠脉粥样 斑块形成
心肌氧需↑
心肌氧供↓
• 高血压患者冠心病危险↑↑↑ • 高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高