支气管哮喘合并过敏性鼻炎的治疗

支气管哮喘合并过敏性鼻炎的治疗

发表时间：2010-02-24T14:56:52.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年第33期供稿作者：张春华董玲[导读] 过敏性鼻炎是接触过敏原后，由IgE介导产生鼻黏膜炎症反应，从而表现出鼻部症状的一种疾患张春华董玲 (黑龙江省建三江分局青龙山农场医院 156300)

【中图分类号】R562.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)33-0135-02 过敏性鼻炎是接触过敏原后，由IgE介导产生鼻黏膜炎症反应，从而表现出鼻部症状的一种疾患。全球发病率达10%～25%，并且患病人数仍在增加，已被认为是一个全球性健康问题。过敏性鼻炎(包括慢性四季性和季节性)与哮喘同属气道过敏性疾病，被公认为是气道黏膜的炎症，只是炎症反应的部位及临床表现不同。多少年来，支气管哮喘(bronchial asthma，BA)和变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，被看做两种不同的疾病被呼吸科及耳鼻咽喉科医师分别诊治。随着人们对疾病本质不断研究和发现二者间的密切联系，以及在发病机制等诸多方面具有相同之处。由此，“一个气道，一种疾病(one airway，one disease)”、“联合气道疾病(united airways disease)”、“变应性鼻支气管炎(allergic rhinobronchitis)”的概念正广泛被人们所接受。2001年由世界各国专家制定了AR及其对哮喘的影响指南(AR IA)，并成为WHO创议的一部分，其中建议临床医生(包括呼吸科、耳鼻咽喉科及变态反应科医生)对AR和哮喘应进行联合治疗和管理。其目的就是更新各科医生对过敏性鼻炎和哮喘的有关知识，强调过敏性鼻炎对哮喘的影响，以现有治疗方法，给人们提供一些切实可行的诊断方法和治疗策略。

哮喘合并鼻炎的治疗策略

应注意以下几点：①哮喘的治疗按照GINA建议进行；②一些药物对鼻炎和哮喘均有效(如糖皮质激素和抗白三烯类药物)；③但有些药物只对鼻炎或哮喘有效(如α和β肾上腺素能受体激动剂分别适用于鼻炎和哮喘)；④某些药物治疗鼻炎效果优于哮喘(如H2抗组胺药)；⑤鼻炎的最佳处理有利于改善其共存的哮喘症状；⑥口服治疗药物可能对鼻炎和下呼吸道症状均有效果；⑦鼻内给予糖皮质激素安全性很好，但大剂量吸入激素(经支气管)可产生不良反应，同时经两种途径给药的一个重要问题可能是不良反应的叠增。

目前的治疗策略主要包括：尽可能避免接触过敏原，药物治疗，免疫治疗和患者教育。

1.尽可能避免接触过敏原避免接触过敏原对过敏性鼻炎和哮喘均适用，但实际上不能完全的避免。目前的临床报告中，关于避免接触过敏原效果的研究多数与哮喘症状有关，它对鼻炎症状影响的研究很少，然而仅仅采用这一项干预措施可能还不足以控制鼻炎或哮喘的症状。目前所有的哮喘和鼻炎治疗指南均建议避免过敏原，作为治疗策略的必需组成部分，对避免接触过敏原效果的评价，还需要进行更多和更完整的临床研究。

2.特异性免疫疗法特异性免疫治疗(special immunologic therapy，SIT)又称脱敏治疗，是针对哮喘和AR的病因进行治疗，它能有效地预防哮喘的发作，也可防止AR进一步发展为哮喘。临床实践证实经过正规脱敏治疗者多可终生受益，这是一般药物治疗难以达到的。当然SIT治疗也存在一定局限性，如目前尚无统一的变应原标准化标准，脱敏治疗剂量的调整有时要靠临床症状的改善和医生的经验，脱敏治疗时间长(多1年以上)、起效慢、病人依从性差，更为重要的是有些变应原无法做到避免接触如汽车尾气等造成的空气污染、季节性花粉、植物花絮、室内空气等，有些变应原还无法找到，这些都给特异性减敏疗法更增加了困难和复杂性。这些问题的解决可能有赖于 SIT治疗机制的进一步阐明，以及新型变应原疫苗的开发和利用。

3.局部用糖皮质激素目前公认，糖皮质激素是治疗AR和BA最有效的抗炎药。大量临床试验及回顾性分析表明局部吸入性激素均可明显改善AR及BA的临床症状及预后。推荐使用的局部糖皮质激素有：倍氯米松、布地奈得、氟尼缩松、丙酸氟地卡松等。这些局部用激素都有较低的全身性生物利用度。吸入激素和抗组胺药被认为是治疗变应性鼻炎最普遍的药物，临床研究证实，尽管抗组胺药与吸入激素在安全性方面没有差异，但吸入激素要比抗组胺药在治疗变应性鼻炎方面更为有效，而且抗组胺药与吸入激素联合应用的疗效并不比单用激素明显增强，从而认为吸入激素应作为治疗变应性鼻炎的第一线药物。DiLorenzo等进行的一项随机、双盲试验，分别单用丙酸氟替卡松鼻腔喷雾剂(FPANS)200μg/d加，或FPANS 200μg/d加仙特明(CTZ)10mg/d加d晨服，或 FPANS 200μg/d加孟鲁斯特(MSK)10mg/d晚服，或CTZ 10mg/d晨服加MSK 10mg/d晚服，或安慰剂对照治疗季节性变应性鼻炎。结果显示：单用FPANS对变应性鼻炎有很好的疗效，优于CTZ和MSK联合用药；另外，FPANS与CTZ或MSK联合用药并不比单用FPANS更有效。而在哮喘患者，与增加一种长效的β2-受体激动剂相比，增加20%或25%的吸入激素的量，效果并不理想。因此，没有用过激素的轻度哮喘患者，小剂量的单独吸入激素可以减少哮喘的恶化和改善哮喘的症状，已用过激素未能控制的中重度患者，加用长效受体激动剂formoterol要比加倍激素的剂量更加有效。

4.抗组胺药物(即H1受体拮抗剂) 根据有无中枢镇静作用分成第一代和第二代。有中枢镇静作用的抗组胺药物为第一代，常见有：氯苯那敏、西替利嗪、阿伐斯丁、美喹他嗪、曲普利定。无中枢镇静作用的抗胺药物称为第二代，又分为有心脏毒性的和无心脏毒性的。阿司咪唑和特非那定是有心脏毒性的抗组胺药物，氯雷他定是属于既没有心脏毒性也没有中枢镇静作用的抗组胺药物。

抗组胺药的药理作用通过稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞和释放组胺，对过敏反应的早期相就有疗效。新的抗组胺药具有抗组胺、抗炎作用，且其抗炎效果是多重性的，可快速、有效的控制局部和系统性变应性炎症反应。研究证实：地氯雷他定、氯雷他定具有抗炎、抗过敏作用，抗组胺作用。

5.其他药物如白三烯受体拮抗剂，可通过与白三烯受体的结合抑制白三烯尤其是LTD的炎性作用。磷酸二酯酶抑制剂可通过抑制IL-4，IL-5的产生而发挥抗炎作用。抗IgE抗体，通过抑制IgE与肥大细胞和EOS膜上的IgE受体结合而减轻过敏性炎症反应，如Omalizumab，目前为止的临床研究仅把Omalizumab作为吸入性糖皮质激素的辅助治疗，并将它与安慰剂进行比较。与其他可行的治疗相比较(如白三烯调节剂或茶碱)，该药相对的效益还没有被评价。细胞因子受体拮抗剂等可能在将来改变AR和哮喘的治疗模式。当然，对AR患者还可应用肾上腺素能受体激动剂(妥拉唑林、羟甲唑啉、去甲肾上腺素、四氢唑啉、盐酸赛洛唑啉)以减轻鼻充血和鼻腔阻塞，减少流涕等症状。在治疗过敏性鼻炎过程中，应用A/D治疗是需时证明的，而且多是有效的。通过药物的抗组胺作用可减轻肥大细胞的脱颗粒，也导致血管收缩，从而限制炎性因子引起的分泌，也可能限制炎性细胞向抗原沉积区的聚集。白三烯抑制剂也可以减轻过敏性鼻炎的症状。对于哮喘病人还可应用β2-受体激动剂、茶碱类药物等支气管舒张剂以改善气道平滑肌的痉挛从而改善哮喘。