全身麻醉与麻醉深度

呼吸
循环
眼征
其他
浅麻醉期
手术麻醉期 深麻醉期
不规律 呛咳 气道阻力高 喉痉挛
规律 气道阻力小
膈肌呼吸 频率增快 气管拖曳
血压升高 心率增快
血压稍低 但稳定
刺激无改变 低血压
瞬目反射（眼睑反射（+ 眼球运动（+
偏视 流泪 眼睑反射（眼球固定中央
对光反射（瞳孔散大
吞咽反射（+ 出汗（+ 分泌物多
刺激下体动 （+
2021/3/12
问题思考
• 何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？ • 对其正确内涵的定义也始终颇有争议 • 早期---单一乙醚麻醉过程所认识的麻醉深度标
准伴随乙醚从临床的彻底隐退而失去其临床应 用价值 • 目前---多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过 程中正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一 大难题
全身麻醉与麻醉深度
麻醉-Who am I?
• 麻醉起源-希腊哲学家Dioscorides公元一世纪描述曼陀罗stramonium的 麻醉作用(narcotic effect)
• narcotic①麻醉的：属于或造成麻醉的；②麻醉剂，麻醉药：能引起昏蒙和失去感觉的物质An addictive drug, such as opium, that reduces pain, alters mood and behavior, and usually induces sleep or stupor. Natural and synthetic narcotics are used in medicine to control pain
• 但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。因为手术所带来的强烈刺 激，使得患者产生：1、逃避反射（快）：表现为体动、挣扎；2、以交 感神经兴奋为主要表现的倔强状态（较快）：出汗、流泪、血压升高、 心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应（迟）：包括各种应 激激素的释放和血管活性因子的释放
2021/3/12
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全麻“过深” 的主要危害
1、应激反应低下（不足） 2、生命中枢抑制 3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 5、难以满足手术需要 6、其他
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全身麻醉期间，维持适当的麻醉 深度对于确保病人安全和提供良 好的手术条件是十分重要的！另 外关注……患者恢复质量、长期 生存率（危重）、生活习惯的改 变
体动（分泌物减少
第一期 遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射 消失 第二期 兴奋期 兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活
跃 第三期 外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，
反射抑制 第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔
散大
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将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判 定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况
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困惑？
• 从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去 认识麻醉深度的观点 带来困惑
• 哲学层面-理还乱 • 临床麻醉层面-行可为 • 麻醉的组成要素 -意识、疼痛、肌松、以
及交感-内分泌四个方面 • 意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，
包括镇痛、抑制交感-内分泌反应）
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全麻期间深度的一般变化过程
• 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清 分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断
• 哲学层面---通过使用药物使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉 状态
• 从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识 恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否 （于布为）
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全麻深度的概念
所谓全身麻醉的深度一般是指全身麻醉药抑制伤害性刺激下中枢、循环 、呼吸功能及应激反应的程度。 麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入 科学性讨论到临床麻醉的"浅"、"中等"或"深" 轶事般地描述,探讨范围如此 之广表明了麻醉深度概念的复杂性。定义麻醉深度的许多企图使人们认识 到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合
那么，就会这样……
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麻醉深度监测意义
• 麻醉深度的监测有利于控制麻醉剂量 • 可利用最少的药物达到最佳的麻醉效果
，缩短复苏过程 • 避免术中知晓导致的病人心理和行为伤
害及医疗纠纷等种种不良后果 • 减少全麻病人出现的各种危险情况
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1937年Guedel首次将乙醚麻醉分为四期-最早的 全麻深度分期法。
必须掌握全麻深度的监测和临床 判断。
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麻醉全程监测很重要
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与航空工作有共同点
• 上岗前技术培训 • 准时与安全 • 起飞前检查与核对 • 高风险 • 禁止疲劳工作 • 全程监测与反馈 • 起降重点 • 恶劣天气与突发事件应对
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如果是这样……
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临床概念
• 麻醉是用药物和其它的方法，在安全的范围内 根据需要对意识状态和伤害性刺激反应强度的 调控，以利于手术和患者的康复，麻醉状态指 麻醉调控后患者所呈现的合适状态。理想麻醉 状态是麻醉医生对意识状态和伤害性刺激反应 强度的调控后的理想结果，它受监测技术和认 识的限制。
• 麻醉既是结果，也是一个连续的过程。它体现 了麻醉医生对患者病理生理的信息分析和处理 （医生—患者—信息三者形成的整体）以及医 生决定麻醉质量的主动性
躯体反应
自主反应
感觉 运动
呼吸反应
循环反应 催汗反应 内分泌
麻wenku.baidu.com 阿片类药
肌松药 阿片类药
椎管内麻醉
疼痛
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运动反应 呼吸反应
血压心律 出汗 应激
麻醉“过浅” 的主要危害
1、显著的应激反应 2、循环系统兴奋 3、内分泌紊乱 4、代谢异常 5、术中知晓(awareness) 6、耗氧增加 7、其他
清 醒
浅
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诱
维
导
持
一定深度
恢 复
浅
适宜的麻醉深度 1、意识消失 2、镇痛良好 3、肌松适度 4、适当抑制应激反应 5、内环境稳定
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麻醉、手术刺激、临床体征的关系
麻醉
手
术 刺
中枢神经系统 自主神经系统 器官
激
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临床体征
麻醉对伤害性刺激的抑制
伤害性刺激