浅谈骨折康复治疗

骨折康复的开始时间应尽可能的早。一般是骨折得到复位固定后即可开始。

而具体的骨折复位固定是指：

①石膏固定已经干了；

②牵引已经安装好；

③已经施行了内固定术；

④病情稳定者。

凡是未固定的肢体和关节都要每天定时、定量的进行主动充分的活动，促进新陈代谢，防止肌肉萎缩和关节僵直。

康复医疗介入的原则:

①康复功能训练应在医护人员的指导下循序渐进地进行,贯穿于骨折愈合的始终。

②功能训练内容应因人,因骨折治疗过程不同而不同.

③活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度也由弱到强。

④活动度以患者不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为度。

⑤活动应以恢复肢体有生具来的生理功能为中心。如上肢应围绕增强手的握力进行活动；下肢应围绕恢复负重行走能力进行训练。

⑥注意功能训练不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动。

⑦进入骨折恢复期要针对有障碍的关节进行运动，不能用邻近的关节替代。要首先恢复关节运动的范围、幅度及关节活动时的顺利程度，达到关节活动无障碍。

⑧要进一步恢复关节运动的质量和准确性。以主动运动为主,被动运动和助力运动为辅.

⑨期间如有理疗配合，应在理疗后进行功能训练。

康复训练如何做?

一般分为三期进行：

(1) 功能锻炼早期：伤后1-2周内，伤肢肿胀，疼痛，骨折断端不稳定，容易再移位。此期功能训练的主要目的是促进血液循环，有利于消除肿胀和稳定骨折。功能训练的主要形式是患肢肌肉做等长收缩。即在关节不动的基础上，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松。既我们常说的用力绷紧和放松，来预防肌肉的萎缩或粘连。

(2) 功能锻炼的中期：伤后2周至骨折的临床愈合。伤肢肿胀逐渐消失，疼痛缓解，骨折断端出现纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折处稳定。此期除继续进行伤肢的肌肉收缩训练外，可在医护人员和健肢的帮助指导下，逐渐恢复骨折的近端、远端未固定的关节的功能活动和骨折上下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。

（3）功能锻炼的后期：也就是达到临床愈合或已经去除外固定，骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力。但多数存在邻近关节的关节活动度下降，肌肉功能萎缩等功能障碍。因此，此期康复的目的是恢复受累关节的活动度，增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。训练的主要形式是：加强伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节功能迅速恢复到正常活动范围和正常力量，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合理疗方法。

当石膏未拆除时，可否进行固定部位的肌力训练？

可以。主要形式是患肢肌肉做等长收缩。等长收缩是在关节不动的前提下，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松，即我们常说的用力绷紧和放松，可自我进行固定部位的肌力训练。

胫骨中下1/3处粉碎性骨折的特点：

1．胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤易引起开放性骨折，并易合并感染。

2．胫骨营养血管在骨干后上、胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因为骨折处血液供应不足，来源单一，在治疗过程中最容易发生骨折延迟连接或者骨不连。

3．腓骨承重少，周围有较多的肌肉附着，骨折发生较少，一般容易愈合。

4．骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。

①骨折后常有错位、重叠和成角畸形；

②远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折，有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎；

③由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；

④但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折。

胫骨中下1/3处粉碎性骨折的治疗方法：

（一）手法复位和固定：常用的方法为石膏外固定、跨关节内外固定。

（二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引4～6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6～8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开，手法矫正。

（三）骨外穿针固定法：这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。

（四）切开复位内固定：对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10～12周。

（五）特殊处理：（1）开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。（2）筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭

胫骨中下1/3处粉碎性骨折康复治疗中应注意的问题？

（1）注意在伤后早期疼痛稍减轻后就应尽可能开始练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部跖趾关节和趾间关节的活动，为日后的步行做好准备。

（2）注意增加骨折端和碎骨块的稳定性，避免由于康复动作不良造成整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及骨不连者增加的现象。

（3）术后尽早进行完全负重功能锻炼，锻炼中要避免弯曲应力和旋转应力。

（4）在跟骨连续牵引的情况下，除注意避免牵引过度会造成愈合延迟外，要适当配合进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习，即练习用双手支起臀部并将健肢蹬起，患者用力绷紧受伤腿部肌肉，空蹬足跟，然后放松，一蹬一松，反复练习，一般每日在石膏内做300次以上，直至石膏拆除。但要注意伤肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响使骨折向前成角。

（5）采用夹板固定的患者可早期（2周后）练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。方法是用力使踝关节背屈（伸）、跖屈及伸、屈足趾，每日300次以上，同时做踝关节按摩，活动踝，足趾关节，直至石膏拆除。但要注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。

（6）一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定3周后持双拐下地（患足着地不负重，不可悬起），4周改用单拐（去掉健侧），5周是弃拐，6周时解除外固定，外固定去除后，充分练习各关节的活动，并练习行走。对于胫骨中下1/3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。

（7）注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重、小幅度，小次数开始，应循序渐进。

（8）注意步态的训练。

（9）及时注意纠正和预防错误步态。

石膏拆除后在进行关节功能训练时应该注意什么？

髋关节：在锻炼中注意髋关节的屈伸动作：应按屈伸---站立---步行---下蹲---负重行走的顺序循序渐进。注意下蹲动作的练习。

膝关节：其主要功能是伸、屈膝及膝关节稳定。所以，练习时除了做屈伸外，要注意大腿前方肌肉锻炼，在练习中按屈伸---踢腿---下蹲动作。

踝关节：在锻炼时注意应做背屈---跖屈---走步动作。如果踝关节在早期固定在跖屈位时更应早期做背屈运动

石膏外固定拆除后膝关节僵硬怎么办？

石膏外固定是下肢骨折的常用固定方法。由于固定时间长，很多患者会出现膝关节的屈伸障碍，甚至僵硬，造成工作、日常生活障碍。

（1）自身重量法：如膝关节屈的功能完全障碍，可利用小腿的重量屈膝关节，每日3-4次，每次30-40次，屈的角度逐日增大。待此动作完成后，可开始进行膝关节床边悬垂屈伸锻炼，反复进行，重复20-30次。

（2）不负重练习法：坐于床上，做最大程度的膝关节屈伸活动，必要时双手加以辅助，每日4-5次，每次20-30次。

（3）负重练习法：为使膝关节达到最大运动范围，可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。每日2-3次，每次20-30次，角度逐渐增大，同时可以增强下肢肌力，加强膝关节的稳定性。