腹膜透析常见并发症的诊断和处理
腹膜透析腹膜炎诊断标准
腹膜透析腹膜炎诊断标准腹膜透析是一种治疗慢性肾脏病的方法，但是腹膜透析患者容易出现腹膜炎的情况。
为了准确诊断腹膜透析腹膜炎，国际上制定了一系列的诊断标准，本文将介绍这些标准。
一、腹膜透析腹膜炎的定义腹膜透析腹膜炎是指腹膜透析患者在腹膜透析过程中出现的腹膜炎症反应，表现为腹部疼痛、发热、腹泻等症状，严重者可导致腹膜炎性渗出物的产生。
二、腹膜透析腹膜炎的诊断标准1.临床表现腹膜透析腹膜炎的临床表现包括腹部疼痛、发热、腹泻等症状，其中腹部疼痛是最常见的症状。
同时，腹膜透析患者还可能出现腹胀、恶心、呕吐等症状。
2.生化指标腹膜透析腹膜炎的生化指标包括白细胞计数、C反应蛋白、血清降钙素原等指标。
其中，白细胞计数的升高是腹膜炎症反应的表现，C反应蛋白的升高则反映了炎症的程度，血清降钙素原的升高则提示腹膜炎的可能性。
3.腹膜透析液检查腹膜透析液检查是诊断腹膜透析腹膜炎的关键指标之一。
腹膜透析液检查包括腹膜透析液的细胞计数、细胞分类、腺体分泌物的检查等。
其中，腹膜透析液的细胞计数的升高是腹膜炎的重要指标，细胞分类可以确定炎症的类型，腺体分泌物的检查可以确定是否存在细菌感染。
4.影像学检查影像学检查可以帮助确定腹膜透析腹膜炎的发生和程度。
常用的影像学检查包括超声检查、CT检查等。
超声检查可以发现腹膜炎性渗出物的存在和分布，CT检查可以确定腹膜炎的程度和范围。
三、腹膜透析腹膜炎的治疗腹膜透析腹膜炎的治疗包括抗生素治疗、腹膜透析液治疗、营养支持等。
抗生素治疗是腹膜透析腹膜炎的主要治疗方法，应根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素。
腹膜透析液治疗可以清除腹膜炎性渗出物，减轻炎症反应。
营养支持可以维持患者的营养状况，促进康复。
四、腹膜透析腹膜炎的预防腹膜透析腹膜炎的预防包括严格执行无菌操作、正确选择腹膜透析液、定期更换腹膜透析管等。
同时，腹膜透析患者应保持良好的营养状况，增强免疫力，预防感染的发生。
五、结语腹膜透析腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症之一，诊断和治疗都需要严格的规范和标准。
腹膜透析相关感染并发症及处理ppt课件
腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
其他单一G-菌腹膜炎治疗流程
透出液培养结果为单一G-菌
其他单一G-菌
嗜麦芽菌
症状无改善： 重新培养并评估病情
无导管相关感染： 抗感染疗程 21d
伴导管相关感染： 拔管 至少3周后再重新
PD
使用合适的抗生素治疗5d症状仍 无改善： 拔管
腹透相关腹膜炎后续治疗
1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染
腹水浑浊
鉴别诊断
♣腹痛 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 消化道溃疡/穿孔 肠梗阻 肾绞痛 其他可能引起腹痛 的疾病
♣ 腹水浑浊 化学性腹膜炎 嗜酸性粒细胞增多 性腹膜炎 血性腹水 腹腔内恶性肿瘤 乳糜性腹水
血性腹水
诊断思路
考虑腹膜炎，需做以下检查
透出液常规、涂 片革兰染色和细 菌培养
检查出口和隧道有无感染， 鼻腔涂片 如同时存在，进行出口处
涂片和细菌培养
询问有无引起感 染的诱因：腹泻、 操作等
观察一次操作
主要内容
腹透相关腹膜炎的诊断和治疗
腹透相关腹膜炎的诊断 腹透相关腹膜炎的治疗 腹透相关腹膜炎的拔管与重置
腹透导管相关感染的诊断和治疗 腹透相关感染并发症的预防
腹透相关腹膜炎的治疗
头孢菌素类 头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定 头孢拉定 头孢吡肟 头孢唑肟
膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗
膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗腹膜透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方法，由于腹腔内透析液的存在，导致腹腔内压增高，透析液可以通过膈膜上的缺损由腹腔流入胸腔，引起胸腔积液，病情严重者可影响心肺功能，甚至危及生命。
因此，必需尽快明确诊断并采取恰当的治疗措施。
标签：腹膜透析；胸腹瘘；治疗本文回顾分析了我院近年收治的2例胸腹瘘的诊治经过，总结如下。
1临床资料2008～2014年在我院肾内科行腹膜透析患者共56例，其中2例发生胸膜瘘，发生率为3.57%，男女各1例。
病史特点如下。
病例1：男，45岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2013年2月2日行腹膜置管术，术后一直行CAPD方案腹膜透析。
2013年12月12日无明显诱因下出现胸闷，呼吸困难，超滤渐减少，出现负超滤。
查胸部CT及B超示右侧胸腔积液。
胸穿行胸水生化检查示葡萄糖水平明显高于血浆葡萄糖水平，于胸腔闭式引流，并于腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流胸水呈淡蓝色，提示胸腹瘘，建议患者改血液透析，患者拒绝，改行IPD，2个月后再次出现胸闷，呼吸困难，查B超示右侧大量胸腔积液，停止腹膜透析，改为血液透析治疗。
病例2：女，35岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2014年7月16日行腹膜透析治疗。
8月7日因发热，咳嗽，测体温37.8℃，查胸部CT提示右侧胸腔积液，8月11日行胸腔闭式引流3 d，因每日引流量均在1000 ml以上，并出现超滤量减少，予腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流出淡蓝色胸水考虑存在胸腹瘘，经患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治疗。
2讨论胸腹瘘是腹膜透析患者一個较少见的并发症，其发生率在 1.8%～10%，女性多见，多为右侧胸腔积液，少数患者可见双侧胸腔积液，是腹膜透析退出的一个重要原因[1-2]。
一般认为，胸腹瘘产生的原因分为先天性和后天性两种。
先天性胸腹瘘的产生与横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔有关，常于开始腹透数天到数周出现胸水；后天性多为横隔膜存在薄弱区域，行腹膜透析治疗后因腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂，随后出现胸水，多在腹透数月甚至数年后发生。
基础知识儿科 儿科 腹膜透析感染并发症诊断及处理2018.1.10
鉴别诊断
当腹膜透析患者出现腹痛时，首先应排除腹膜炎 即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、
急性阑尾炎、消化道溃疡/穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起 腹痛的疾病
腹膜透出液混浊的鉴别诊断
培养阳性的感染性腹膜炎 培养阴性的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液嗜酸性粒细胞增多
大约50%腹透患者是金葡菌鼻腔携带者
增加金葡菌导管出口感染及腹膜炎的发生 导致导管出口感染及腹膜炎的细菌与患者鼻腔中的细菌属同一菌种 免疫抑制患者，无论其是否为携带者，金葡菌腹膜炎发生率均较高
大约50%腹透患者是金葡菌鼻腔携带者
糖尿病患者虽然携带率较普通人群高，但是否金葡菌腹膜炎发生率 高仍有争议
随着连接技术改进，G+菌感染明显下降，而G-菌所致的感染比例 随之上升
大多数感染由单一病原菌所致
真菌：念珠菌占主要，感染多样化，后果较严重 厌氧菌：少见 分枝杆菌：少见，在结核病流行地区时有发生
最常见感染途径是接触污染
来自皮肤的G+菌菌落，主要与皮肤及鼻腔内携带的凝固酶阴性金 葡菌密切相关，类白喉杆菌、棒状杆菌、芽胞杆菌感染则相对少见
透出液微生物培养
明确腹膜炎的致病原并指导抗生素选择 常规方法：将5～10ml透出液直接注入血培养瓶；该方法的培养阳
性率应＞80%
透出液微生物培养
推荐使用离心后培养：将50ml透出液3000g离心15 min，取沉淀物 加入3～5ml无菌生理盐水悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血 培养瓶，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧环境中孵育；该方法的 培养阳性率应大于95%
一步的检查与治疗 ● 应接受腹透操作流程的再培训
腹透导管相关并发症诊断和治疗
腹膜炎发病率
Brown FChapter 6:peritoneal dialysis. In: ANZDATA 2019 Annual Report. 35th ed.
腹膜炎发生的危险因素
• 肥胖 • 吸烟 • 距离PD中心远 • 抑郁 • 低蛋白血症 • 低钾血症 • 侵入性检查（结肠镜
腹膜透析相关性腹膜炎单中心8 年变化趋势回顾分析
许戎等，中国血液净化2019，1（12）37-41
腹膜炎初始治疗
间断治疗时留腹时间至少6 小时。 PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2019 UPDATE Perit Dial Int 2019; 30:393–423
金黄色葡萄球菌
• 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接 触污染，但也常源于透析管感染。伴出口 处或隧道感染的金葡菌腹膜炎如果不拔管， 不太可能对抗生素治疗有反应（证据）。
• 利福平可以作为预防金葡菌腹膜炎复发或 重复感染时的一种辅助治疗，但是如果同 时服用其它药物，应该考虑到利福平的酶 诱导剂效应（观点）
不同腹膜炎致病菌的预后
Yeoungjee Cho,et al.Am J Kidney Dis. 2019;64(2):278-289
2019
Treatment for peritoneal dialysisassociated peritonitis
Ballinger AE,et al.2019 The Cochrane Collaboration
绿脓杆菌腹膜炎
• 绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通 常与导管感染相关，需要拔管。总是应该 使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证 据)
2024年医疗卫生行业继续教育-血液透析患者的容量管理课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。
腹膜透析
• 2．临床表现及诊断 • (1)腹痛。 • (2)透析液混浊。 • (3)可有发热、寒战、恶心、呕吐、便秘 或腹泻。 • (4)实验室检查：腹透液常规检查：白细 胞>100×10 6／L，中性粒细胞>50％，腹 膜透析液细菌或真菌培养阳性。 • 诊断标准：以上4条，有3条阳性即可诊 断。
• 3．治疗 • (1)腹腔冲洗，用透析液1000ml连续冲洗3· 5次，并将 持续不卧床腹膜透析（CAPD）暂时改为间歇性腹膜 透析（IPD）方案。冲洗可将腹腔内的炎性物质冲出， 而迅速减轻腹痛。 • (2)腹透液中加入抗生素，在培养结果尚未出来以前， 选择兼顾革兰阳性及阴性的药物，结果出来后，根据 药物敏感试验选择药物。重症感染在腹腔用药的同时 全身应用抗生素。
（五）腹膜透析的常见并发症及处理
• 一）内科并发症 • 1.腹膜炎 • 腹膜炎是PD技术临床应用以来最常见的并发症，也 是暂时终止PD和退出PD的主要原因。 • 1．发病机制 • （1）感染途径 • 1)经导管感染：因透析拆接管时无菌操作不严， 使细菌沿导管腔进入腹腔或污染的透析液误输入。 • 2)经管周围感染：存在于皮肤表面的细菌经插管 的隧道进入腹腔。以此方式侵入的细菌，其原因： ①临时性导管(距皮肤处无涤纶套)的延长使用。②永 久性导管隧道口周围存在感染。③初期置管时，皮 下涤纶套距皮肤出口处太近，较长时间透析后，腹 壁脂肪变薄，涤纶套暴露于皮肤外面失去应有的保 护作用。
•
• 1、老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立 血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼 痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老 年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接 受。 • 2、有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如 心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑 血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。 3、血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。 4、凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如 颅内出血、胃肠道出血。颅内血管瘤等。 5、尚存较好的残余肾功能。 6、偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。 7、交通不便的农村偏远地区患者。
腹膜透析
腹透时机的选择
儿童心脏术后合并肾衰竭死亡率很高，以往病死率在57%~67%，由于腹透 时机选择条件放宽，病死率下降至20%。
当患儿出现严重的水肿，肺渗出明显，经较大利尿药（1~2mg/kg），尿量 不满意时，即使尿素氮、肌酐不高，也应及时安装腹膜透析；（阜外经验）
严重的复杂先天性心脏病术后患儿，尤其是右心功能不全的患儿，可以在转 回CCU前在手术室安装腹膜透析；
可以吸收一些葡萄糖（机体所必需的物质），利于营养的补充。
适应证
术后早期心功能不全，经常规治疗连续4h以上少尿或无尿(尿量<0.5～ 1.0ml·kg-1·h-1)；
体液潴留、组织水肿，经强心、利尿、提高胶体渗透压等药物治疗无缓解, CVP进行性升高；
肾功能不全，体液正平衡导致静脉营养的需要量无法满足； 血钾>5.0mmol/L，并进行性升高者； 血清乳酸(Lac)值>2.0 mmol/L，并呈进行性升高者； 顽固性右心功能不全，经强心、利尿治疗效果差，体循环淤血明显，体重 增加，肝脏肿大者，也可考虑加用腹膜透析治疗。
4.25% *100 = 2.5%(100-X)+50%X X=3.68ml
临床应用方法
置管成功后先放出腹水并记量；
按临床需要调整腹膜透析次数、透析周期以及腹膜透析液浓度；
如体内水潴留，希望尽快排除多余的水分，则采用短周期，缩短停留弥散 期；（短周期低容量透析）
如主要目的是排除体内毒物及代谢产物，则延长停留弥散期；（中、长周 期高容量透析）
透析液引流不通畅
主要原因：漂管、管内有气泡、血凝块、纤维蛋白或大网膜阻管 ①透析开始后立即用含肝素(3mg/2L)透析液可防止纤维素阻管，如发生纤 维素阻管可用30mg/2L的肝素液冲洗； ②如为大网膜阻管，应换管后再透析，防止发生液体潴留 ③部分医师推荐置入双涤纶套卷曲tenckhoff透析管时，行大网膜部分切除， 可防止大网膜阻塞透析管
腹膜透析标准操作规程
腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入[ 二级（含）以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。 1．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。 2．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。 3．腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。 4．开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X 线片等基本实验室检验与辅助检查条件。 5．开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。
第11 章 腹膜透析操作 30 一、治疗模式的选择与指征 30 二、持续非卧床腹膜透析操作 31 三、日间非卧床腹膜透析 33 第12 章 腹膜透析随访内容和监测频度 34 一、随访内容 34 二、检测频度 35 第13 章 腹膜透析患者的管理与培训 38 一、患者的管理 38 二、透前宣教 40 三、开始治疗的培训与宣教 40 四、长期随访中的宣教与再培训 第14 章 腹膜透析液 42 一、葡萄糖腹膜透析液 43 二、新型腹膜透析液
第四篇 标准化的腹膜透析患者手册
第章 腹膜透析基础知识 128 第25 章 安全地进行腹膜透析换液操作 130 第26 章 导管及出口处的护理 134 第27 章 液体平衡与合理饮食 138 第28 章 了解你使用的药物 144 第29 章 腹膜透析液与相关物品的订购和储存 146 第30 章 腹膜透析时常遇到的问题和解决办法 148
腹膜透析的并发症及护理
• （2）治疗：
• ①一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生 素乳膏。感染严重者可将纱布用盐水浸湿，缠绕 在导管周围15min，每天1—2次。
• ②经验性治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗 生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口 感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。
• ③后续治疗：获得出口处分泌物培养及药敏结果 后调整抗生素的使用。通常治疗时间至少需要2周， 铜绿假单胞菌需要3周。
术后早期并发症
• （一）出血
• 1.常见原因
项目 与手术操作相关
妇科因素
病因
术中操作出血进入腹腔所致，或导管损伤周 围脏器 月经、排卵、卵巢囊肿破裂
腹腔内脏器病变
出血、凝血功能异 常 感染
1.肾脏：肾囊肿破裂 2.肝脏：肝破裂、肝脏肿瘤、肝囊肿破裂 3.脾脏：脾破裂、脾梗死 4.胃肠道病变 如血小板数量、功能异常
• 六、胸腔积液
• 1.原因
• （1）膈肌缺损（先天性或获得性）：腹透液直接 进入胸腔。
• （2）腹腔内压力增加：腹透液在压力的情况下进 入胸腔。
• 2.诊断
• （1）临床表现
• ①临床表现多样，轻者无症状，多于常规检查是 发现，而严重者会出现胸闷、气短等呼吸困难症 状。
• ②使用高渗透析液时，腹透超滤量明显增加，腹 内压明显升高，胸腔积液量进一步增多，使上述 症状加重。
• （四）疝
•
项目
引起疝的原因
原因
腹股沟疝、脐疝
各种原因导致患者腹壁薄弱
切口疝 腹透相关因素
手术时选用腹正中切口 腹直肌前鞘缝合松弛 营养较差，切口愈合不良 腹膜透析时腹内压升高 大容量透析液以及高渗透析液的使用
• 2.诊断
腹膜透析并发症及处理方法PPT课件
腹透并发腹膜炎时如何护理3
• ⑦腹膜炎可使超滤作用消失，如果有体液潴留表 现，可间歇使用IPD。蛋白丢失增多，应嘱患者饮 食中增加优质蛋白或静脉补充白蛋白。
腹膜炎术语
• 再发： 不同。 上一次腹膜炎治疗完成后四周内再次发生，但致病菌
• 复发： 上一次腹膜炎治疗完成四周内再次发生，致病菌相同， 或是培养阴性的腹膜炎。 • 重现： 一次发作治疗完成后四周之后再次发作，致病菌相同。 • 难治性： 合适的抗生素治疗5 天后，引流液未能转清亮。
腹膜透析感染
腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹透发展
的主要障碍。在80年代，腹膜炎的发生率为每病 人年发生1.3次。 国外报道用Y型管组病人每6-7年才发生一次腹膜 炎。 据近年观察结果，在经过良好培训的病人，腹膜 炎的发生率大大下降。
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2019/4/15
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治疗原则
早诊断，早治疗
经验用药前留取培养标本
待药敏结果调整用药
重视腹膜保护
关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管
出口感染的治疗
首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前 应先行经验性治疗。
经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素 一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏 感的抗生素。
待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。
出口感染的治疗
金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需 联合用药。
加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1～2次。 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用 高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿， 缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。
腹膜透析
氨基酸每日丢失2g，同时大量维生素，主 要是水溶性维生素。 患者可出现：全身不适，虚弱，食欲不振 及嗜睡，昏迷，抽搐等。 防治：适当补充蛋白质，氨基酸及维生素。
腹膜透析还可以引起以下并发症: 1)体液平衡失调：低容量血症；高容量血症。 2）代谢紊乱：高糖血症；蛋白质缺乏；高三酰甘 油血症。 腹壁有关并发症：腹壁疝；阴囊或阴唇水肿；胸 膜瘘；背痛。腹膜透析中嗜酸粒细胞增多。腹膜 硬化，腹腔超淥和溶质清除障碍。
部分肾功能不全患者残存肾功能尚可， 亦无严重的心血管并发症及严重的营养 不良，而由于一些可逆因素加重肾功能 损害，如感染，劳累，水电紊乱，失水， 失血，血压波动过大，应激，药物过敏 等，此时纠正以上因素的同时，早期腹 透可使肾功能部分或完全恢复至可逆因 素出现之前的肾功能。
4）儿童。 5）反复血管造瘘失败。 6）有明显出血倾向者。
临床表现： 1）腹痛； 2）透析液混浊； 3）可有发热，寒战，恶心，呕吐，便秘 或腹泻； 4）实验室检查：腹透液常规检查：白细 胞大于10万，中性粒细胞大于50%，腹 膜透析液细菌或真菌培养阳性。 以上4条有3条阳性即可诊断。
治疗： 1）腹腔冲洗，将CAPD改为IPD方案。冲 洗可将腹腔内炎性物质冲出，减轻腹痛。2) 腹透液中加入抗菌素，选用兼顾革兰氏阳 性及阴性的药物，待培养结果回报后，再 调整药物。重症感染可全身用药。
急性肾功能衰竭： 1）急性肺水肿，此时使用高渗腹膜透析液 IPD治疗能马上解除患者高血容量状态，减 轻患者心脏负荷，控制病情。 2）血钾大于6.5mmol/L或心电图提示高钾， 此时利用无钾透析液能马上降低血钾水平。
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渗漏
老年、肥胖、糖尿病 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大 早晚期都可发生
导管相关的并发症
引流不畅
• 表现为引流缓慢或完全不能引流 • 灌入通畅 • 灌入不畅
灌入通畅时的引流不畅
原因 被肠管压迫 被充盈的膀胱压迫 纤维蛋白凝块及血凝块 移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包 裹
腹膜透析管移位
常发生在术后2周内 腹平片 导管尖端移出真骨盆腔
灌入不畅时的引流不畅
• 原因 • 纤维蛋白凝块及血凝块 • 导管打折 • 隧道内导管的受压
腹膜透析常见并发症的诊断和 处理
北京大学第三医院肾内科 付纲
腹膜透析常见并发症
• 感染性并发症 • 切口感染 • 出口处感染和隧道感染 • 腹膜炎 • 非感染性并发症 • 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖 套脱出 • 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和 外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 • 代谢并发症
外口的分级
极好 渗液 结痂 外口 颜色 疼痛 时间 — >7天 正常 微黑 — 良好 — >2天 橘红色 — 可疑 感染 有 1天 急性 感染 有 血脓 有 慢性 感染 无 有
充血>2倍 充血>2倍 肉芽组织 管径 管径 — 有 <4周 无 >4周
外口评分体系（1999Schaefer ）
0分 1分 2分
腹胀及食欲不振的处理
• • • • • • 小剂量，间断透析 缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主 保持大便通畅 预防及纠正低钾血症 服用胃肠动力药 治疗胃肠疾病
代谢并发症
• • • • • • 营养不良 脂代谢异常 高血糖 电解质紊乱 骨代谢紊乱 心血管疾病
疝气的种类
• 常见
•少见
腹股沟直疝/斜疝
脐疝
胸骨后膈疝
切口疝
腹膜透析导管周围疝
阴道后疝
肠壁疝
• 诊断 隐蔽或明显 突出表面的实性包块, 多数可还纳, 冲 击感 • 鉴别诊断 切口疝---导管周围血肿或脓肿 腹股沟斜疝---睾丸鞘膜积液，阴囊积 液，隐睾 • 治疗 手术 非手术---疝带，小剂量透析，卧位， 避免腹内压增高因素，严密监测
避免损伤（固定）
出口和隧道感染的治疗
消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削 除 初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形 成和充血表现 ） 局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水） 药物治疗（喹诺酮类抗生素） 除外脓肿形成 重建隧道和导管的重置
拔管
当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是 当超声检查情况没有改善，或同时存在腹 膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的 腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌 腹膜炎）时，应予拔管。 发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时 抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一 定要拨除导管。
良好的出口处 - 出口外侧观
良好的出口处 - 隧道内侧观
隧道感染
隧道处皮肤出现红肿和/或压痛
大多数病例同时伴有出口处感染，但也 有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检 查协助诊断
外口感染---隧道感染---腹膜炎
出口和隧道感染菌的治疗（百多邦）
处理
• • • • • 缓解病人的紧张情绪 合适的置管深度 调整灌液及放液的速度 当病人在放液感觉不适时停止放液 使用温度合适的透析液
腰背痛
• 原因 • 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌 疲劳 • 换液时进入空气
腰背痛的处理
• 锻炼腰部肌肉 • 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位 或膝胸卧位
出血
渗漏的表现
• 显性漏液
• 导管周围漏液
• 手术切口漏液 • 隐性漏液 • 腹壁漏液—腹壁水肿 • 腹腔外—胸腔：胸水 睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液 疝囊 隐匿的表现—超滤减少，体重增加
渗漏的诊断
观察：显性 隐性：与灌液的关系，超滤与体 重的变化，临床症状 胸水的化验 B超，同位素，CT
渗漏的处理
• • • • 减小透析液的入量或停透，血透过渡 不能血透时，小容量、间断 无效时手术重新缝合 疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补 后再行腹透（一般一到两周） • 对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可 转血透
乳糜性透出液
• 多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致 • 表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹 痛及发热 • 诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确 定时，可作腹透液常规和乙醚试验 • 无需特殊处理
腹胀及食欲不振
• 原因 • 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能 紊乱 • 便秘 • 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 • 低钾血症 • 胃肠道疾病
肿胀
痂 发红 疼痛
无
无 无 无
仅限出口， ＞0.5cm和/或隧 ＜0.5cm 道 ＜0.5cm ＞0.5cm
＜0.5cm 轻微 ＞0.5cm 严重
分泌物
无
浆液性
脓性
评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌 物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。
极好的出口处—出口外侧观
极好的出口处 - 隧道内侧观
感染性并发症
透析中心感染率高低根本上取决于护士 对病人及操作者的培训和再培训 预防重于治疗
出口感染
正常到感染分为五级 极好的出口 良好的出口 可疑炎症 慢性炎症 急性炎症
由密苏里大学的 Zbylut Twardowski, MD 和 Barbara Prowant MS, RN 在总结了近300个出口处评估结果之 后提出
浅涤纶套外露
主要原因 强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力 隧道过短、cuff距皮肤出口过近 出口处皮肤受压，乃至受压坏死
浅涤纶套外露的处理
手术时应把握技巧 补救措施 cuff削除 重新置管或隧道重建
疝
• 各种原因导致腹内压升高 • 腹部手术后 • 老年, 肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素 或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱 • 先天性缺陷
处理
• • • • • • 被肠管压迫—通便，活动 被充盈的膀胱压迫—导尿 纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶 导管打折—活动，手术重新置管 隧道内导管的受压—解除压迫 移位—活动 复位：导丝、腹腔镜 手术重新置管
腹痛
位于导管尖端附近，一般发生在早期 原因： 导管置入过深对肠管或膀胱的刺激 灌液过快对肠管产生喷射效应 放液对肠管产生的吸引作用 腹透液对腹腔的刺激