腹膜透析常见并发症的诊断和处理

感染性并发症
透析中心感染率高低根本上取决于护士 对病人及操作者的培训和再培训 预防重于治疗
出口感染
正常到感染分为五级 极好的出口 良好的出口 可疑炎症 慢性炎症 急性炎症
由密苏里大学的 Zbylut Twardowski, MD 和 Barbara Prowant MS, RN 在总结了近300个出口处评估结果之 后提出
疝气的种类
• 常见

•少见

腹股沟直疝/斜疝
脐疝
胸骨后膈疝


切口疝
腹膜透析导管周围疝

阴道后疝
肠壁疝


• 诊断 隐蔽或明显 突出表面的实性包块, 多数可还纳, 冲 击感 • 鉴别诊断 切口疝---导管周围血肿或脓肿 腹股沟斜疝---睾丸鞘膜积液，阴囊积 液，隐睾 • 治疗 手术 非手术---疝带，小剂量透析，卧位， 避免腹内压增高因素，严密监测
• 血性透析液：术后常见，后期也可出现 （ 月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂） 处理：腹透液灌洗（常温或偏凉） • 切口、隧道及出口： 处理：局部压迫，止血药物 ，打开止 血
渗漏
老年、肥胖、糖尿病 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大 早晚期都可发生
外口的分级
极好 渗液 结痂 外口 颜色 疼痛 时间 — >7天 正常 微黑 — 良好 — >2天 橘红色 — 可疑 感染 有 1天 急性 感染 有 血脓 有 慢性 感染 无 有
充血>2倍 充血>2倍 肉芽组织 管径 管径 — 有 <4周 无 >4周
外口评分体系（1999Schaefer ）
0分 1分 2分
肿胀
痂 发红 疼痛
无
无 无 无
仅限出口， ＞0.5cm和/或隧 ＜0.5cm 道 ＜0.5cm ＞0.5cm
＜0.5cm 轻微 ＞0.5cm 严重
分泌物
无
浆液性
脓性
评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌 物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。
极好的出口处—出口外侧观
极好的出口处 - 隧道内侧观
浅涤纶套外露
主要原因 强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力 隧道过短、cuff距皮肤出口过近 出口处皮肤受压，乃至受压坏死
浅涤纶套外露的处理
手术时应把握技巧 补救措施 cuff削除 重新置管或隧道重建
疝
• 各种原因导致腹内压升高 • 腹部手术后 • 老年, 肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素 或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱 • 先天性缺陷
处理
• • • • • • 被肠管压迫—通便，活动 被充盈的膀胱压迫—导尿 纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶 导管打折—活动，手术重新置管 隧道内导管的受压—解除压迫 移位—活动 复位：导丝、腹腔镜 手术重新置管
腹痛
位于导管尖端附近，一般发生在早期 原因： 导管置入过深对肠管或膀胱的刺激 灌液过快对肠管产生喷射效应 放液对肠管产生的吸引作用 腹透液对腹腔的刺激
良好的出口处 - 出口外侧观
良好的出口处 - 隧道内侧观
隧道感染
隧道处皮肤出现红肿和/或压痛
大多数病例同时伴有出口处感染，但也 有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检 查协助诊断
外口感染---隧道感染---腹膜炎
出口和隧道感染预防
植管技术（外口成形）
出口护理方法（培训） 鼻腔带菌的治疗（百多邦）
来自百度文库 处理
• • • • • 缓解病人的紧张情绪 合适的置管深度 调整灌液及放液的速度 当病人在放液感觉不适时停止放液 使用温度合适的透析液
腰背痛
• 原因 • 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌 疲劳 • 换液时进入空气
腰背痛的处理
• 锻炼腰部肌肉 • 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位 或膝胸卧位
出血
乳糜性透出液
• 多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致 • 表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹 痛及发热 • 诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确 定时，可作腹透液常规和乙醚试验 • 无需特殊处理
腹胀及食欲不振
• 原因 • 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能 紊乱 • 便秘 • 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 • 低钾血症 • 胃肠道疾病
腹膜透析常见并发症的诊断和 处理
北京大学第三医院肾内科 付纲
腹膜透析常见并发症
• 感染性并发症 • 切口感染 • 出口处感染和隧道感染 • 腹膜炎 • 非感染性并发症 • 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖 套脱出 • 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和 外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 • 代谢并发症
导管相关的并发症
引流不畅
• 表现为引流缓慢或完全不能引流 • 灌入通畅 • 灌入不畅
灌入通畅时的引流不畅
原因 被肠管压迫 被充盈的膀胱压迫 纤维蛋白凝块及血凝块 移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包 裹
腹膜透析管移位
常发生在术后2周内 腹平片 导管尖端移出真骨盆腔
灌入不畅时的引流不畅
• 原因 • 纤维蛋白凝块及血凝块 • 导管打折 • 隧道内导管的受压
避免损伤（固定）
出口和隧道感染的治疗
消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削 除 初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形 成和充血表现 ） 局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水） 药物治疗（喹诺酮类抗生素） 除外脓肿形成 重建隧道和导管的重置
拔管
当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是 当超声检查情况没有改善，或同时存在腹 膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的 腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌 腹膜炎）时，应予拔管。 发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时 抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一 定要拨除导管。
腹胀及食欲不振的处理
• • • • • • 小剂量，间断透析 缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主 保持大便通畅 预防及纠正低钾血症 服用胃肠动力药 治疗胃肠疾病
代谢并发症
• • • • • • 营养不良 脂代谢异常 高血糖 电解质紊乱 骨代谢紊乱 心血管疾病
渗漏的表现
• 显性漏液
• 导管周围漏液
• 手术切口漏液 • 隐性漏液 • 腹壁漏液—腹壁水肿 • 腹腔外—胸腔：胸水 睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液 疝囊 隐匿的表现—超滤减少，体重增加
渗漏的诊断
观察：显性 隐性：与灌液的关系，超滤与体 重的变化，临床症状 胸水的化验 B超，同位素，CT
渗漏的处理
• • • • 减小透析液的入量或停透，血透过渡 不能血透时，小容量、间断 无效时手术重新缝合 疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补 后再行腹透（一般一到两周） • 对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可 转血透