血压血糖记录表11
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
糖尿病病历模板(干货)
糖尿病病历模板＊＊***＊院病历记录（首页）姓名:*****＊出生地址:湖南长沙性别:女民族：汉年龄： 5 ６岁职业:无婚姻:已婚住址:**＊*＊*入院日期:2010－１１—6 ﻩ联系电话：1＊****＊＊记录日期:201０-11—6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴,尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状,大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核,伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史:14岁/4-5天/28—30天/50岁.白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚,生育２子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36．5℃P72次/分 R２2次/分 Bp 110/８0mmHg神志清楚,检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病历记录（2) 页码:２室：4姓名:＊*＊＊＊* 性别：女年龄 :56岁病床:1５如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
中国糖尿病控制状况评价量表
中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。
糖尿病健康管理试卷
糖尿病健康管理试卷（含答案）单选题：（100题）1. 糖尿病诊断标准不包括（）。
A. 有糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/LB. 空腹血糖≥7.0mmol/LC. 餐后2小时血糖≥11.lmmol/LD. 葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L2.可以享受到糖尿病患者健康管理服务的包括（）。
A. 本辖区户籍居民中35岁及以上确诊的2型糖尿病患者B. 本辖区非户籍常住居民中35岁及以上确诊的2型糖尿病患者C. 本辖区35岁及以上常住居民中确诊的糖尿病患者D. 本辖区35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者3.对糖尿病高危人群的管理要求建议其至少（）测量1次空腹血糖。
A. 每年B. 每半年C. 每季度D. 每2月4.目前基本公共卫生服务规范要求2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是（）。
A. ＜7.0mmol/LB. ＜7.8mmol/LC. ＜6.1mmol/LD. ＜10.0mmol/L5.若患者从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写（）。
A. /B. \C. 0D. 空缺6.某2型糖尿病患者，体型偏胖，社区医生建议通过合理膳食和体力活动控制体重，在3～6个月期间减轻体重（）较适宜。
A. 1～5%B. 5～10%C. 10～15%D. 15～20%7.某2型糖尿病患者，虽然按医嘱服药，但频次或数量不足，随访档案“服药依从性”一栏应填写（）A.规范服药B. 间断服药C. 服药D. 不服药8. 某女，56岁，身高1.62米，体重75公斤，最近一次测量空腹血糖值6.5 mmol/L，甘油三酯4.25mmol/L,该患者具备（）项糖尿病高危因素。
A. 1B. 2C. 3D. 49. 某男，68岁，身高1.72米，体重75公斤，最近一次测量空腹血糖值6.5 mmol/L，甘油三酯4.25mmol/L。
应建议其（）测量一次空腹血糖。
A. 每月B. 每季度C. 半年D. 每年10. 糖尿病诊断以（）为依据。
重点人群随访表填写注意事项
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用 药 情 况
药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到 日 随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理 知情同意 签字： 签 字 时 间 初次发病时间 年
0 不同意参加管理 □ 年 月 日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲 月 日
重点人群随访表填写注意 事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科 刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病 、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
高血压模板
入院记录姓名：李鹏性别：男年龄：23岁入院时间：2006-10-10 15:00采史时间：2006-10-1015:10记录时间：2006-10-1018:00供史者：患者本人可靠程度：可靠主诉：间歇性头晕、胸闷1年。
现病史：患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附近诊所，当时测血压160/110mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。
之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压160/105mmHg，查血钾3.8mmol/L，门诊以高血压病收住我科。
自发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。
过去史：既往体健。
否认结核、肝炎等传染病史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。
无输血史。
按时预防接种。
个人史：生长于原籍，2001年12月参军入伍到枣庄某部至今，否认异地久居及疫水接触史，吸烟5年，每日约20支，偶有饮酒。
未婚。
家族史：父亲健在，无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
体格检查：T：36.5℃P：84次/分R：13次/分BP：160/80mmHg青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自然，应答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，发分布均匀。
双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳突区无压痛。
鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙0.5cm，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
“慢性病患者自我管理小组”工作台账
“慢性病患者自我管理小组”工作台账所属镇：中卫市沙坡头区迎水桥镇小组名称：慢病患者自我管理组长：冯轲副组长：康彦炜组员人数:10人组建日期2012年3月8日中卫市沙坡头区迎水桥卫生院2015年1月启用说明一、患者自我管理台帐是记录各村卫生室患者自我管理工作的开展情况，使各卫生室患者自我管理工作规范化、标准化。
二、记录工作须由相对固定的村卫生室人员负责。
台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。
三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。
目录1. 患者自我管理小组工作内容2. 自我管理小组年度工作计划3.自我管理小组知情同意书4。
自我管理小组成员基本情况5.患者自我管理小组人员组成与分工6.参加患者自我管理活动人员签到表7。
患者自我管理小组活动记录表8.患者自我管理成员血压测量记录表9。
活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片）10. 患者自我管理记录汇总表11。
自我管理小组年度工作总结12.慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表患者自我管理小组工作内容①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流;②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动；③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次；④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式,缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。
⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验.⑥调动发挥小组组员主观能动性,自行设计如健康知识竞赛、健身操,或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。
患者自我管理活动年度工作计划自我管理小组知情同意书亲爱的居民朋友们:为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，迎水桥卫生院将在10个村卫生室开展一项新型的健康教育项目-—糖尿病、高血压居民自我管理.该自我管理小组是先通过卫生院先培训村卫生室人员为负责人的一些小组长，村卫生室人员在培训辖区慢病患者,他们本身也是高血压患者，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行糖尿病、高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。
糖尿病典型病历
主诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。
现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（3000ml左右/日）、多尿（5-6次/日）、多食，发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约Kg，患者未予重视，在当地医院测空腹随机血糖mmol/L，进一步诊查诊断为2型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变”诊断收入院。
患者自发病以来神志清，精神可，未见胸闷心悸等，食纳、夜休可，二便如常。
既往史：否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史，否认有外伤、手术及输血史。
否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
月经史：15岁（5-7/28-30）天55岁。
婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
中医望、闻、切诊神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。
声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气、排泄物异常等。
毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。
头面五官颈项：头颅无畸形。
口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾，颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。
胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。
腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋暴露。
爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。
前后二阴：未查。
舌：暗淡，苔：薄脉：沉细体格检查T36.5℃P78次/分R18次/分BP 120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
PIO记录表
P I O记录表1(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
慢性病健康档案范例
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
病历高血压
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
ICU护理记录及填写说明
（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。
记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。
1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。
体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。
2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
3、血压：单位为mmHg。
直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。
Q1h记录。
5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。
6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。
7、心律：填入病人心律类型。
每班接班时记录一次。
8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。
Q1h记录。
9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。
瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。
Q1h记录。
10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。
②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。
11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。
Q1h记录。
12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。
13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。
每班接班时记录一次。
14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。
根据实际情况在相应栏内填入数值。
每班接班时记录一次。
15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。
高血压糖尿病培训试题 (1)
高血压糖尿病培训试题1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
（）A.对(正确答案)B.错2、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。
（）A.对(正确答案)B.错3.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)随机血糖>11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。
（）A.对(正确答案)B.错4.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（）A.对(正确答案)B.错5.糖尿病患者随访评估中，要求对所有服务对象每次随访时测量体重计算体质指数。
（）A.对B.错(正确答案)6、高血压患者健康管理服务对象不包括继发性高血压患者。
（）A.对(正确答案)B.错7、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。
（）A.对(正确答案)B.错8、高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。
（）A.对(正确答案)B.错9、既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者可不纳入高血压患者健康管理。
（）A.对B.错(正确答案)10、测量血压时，听诊器膜式听头应放在袖带内肱动脉部位。
（）A.对B.错(正确答案)11.对糖尿病高危人群的管理要求建议其至少（）测量1次空腹血糖。
A.每年(正确答案)B.每6个月C.每季度D.每月12.目前基本公共卫生服务规范要求 2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是（）。
A.＜7.0mmol/L(正确答案)B.＜7.8mmol/LC.＜6.1mmol/LD.＜10.0mmol/L13.若患者从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写（）。
A./B.\C.0(正确答案)D.空缺14.某2型糖尿病患者，体型偏胖，社区医生建议通过合理膳食和体力活动控制体重，在3~6个月期间减轻体重（）较适宜。
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
血糖、血压记录表格
早餐前血糖、血压
早餐后两小时血糖
午餐后两小时血糖
晚餐后两小时血糖、血压
测量时间
血糖
血压
早餐时间
测量时间
血糖
午餐时间
测量时间
血糖
晚餐时间
测量时间
血糖
血压
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
血糖及血压测量记录表（2020年12月1-16日）
日期
早餐前血糖、血压
早餐后两小时血糖
午餐后两小时血糖
晚餐后两小时血糖、血压
测量时间
血糖
血压
早餐时间
测量时间
血糖
午餐时间
测量时间
血糖
晚餐时间
测量时间
血糖
血压
1
23456789
10
11
12
13
14
15
16
血糖及血压测量记录表（2020年12月17-31日）
日期
早餐前血糖、血压
早餐后两小时血糖
午餐后两小时血糖
晚餐后两小时血糖、血压
测量时间
血糖
血压
早餐时间
测量时间
血糖及血压测量记录表（2020年11月17-30日）
日期
早餐前血糖、血压
早餐后两小时血糖
午餐后两小时血糖
晚餐后两小时血糖、血压
测量时间
血糖
血压
早餐时间
测量时间
血糖
午餐时间
测量时间
血糖
晚餐时间
测量时间
血糖
血压
17
18
血糖、血压记录表
/
7 2020年12月7日
/
8 2020年12月8日
/
9 2020年12月9日
/
10 2020年12月10日
/
11 2020年12月11日
/
12 2020年12月12日
/
13 2020年12月13日
/
14 2020年12月14日
/
15 2020年12月15日
/
16 2020年12月16日
/
备注
血糖/血压·记录表
/
23 2020年12月23日
/
24 2020年12月24日
/
25 2020年12月25日
/
26 2020年12月26日
/
27 2020年12月27日
/
28 2020年12月28日
/
29 2020年12月29日
/
30 2020年12月30日
/
31 2020年12月31日
/
备注
血糖/血压·记录表
血糖控制目标：空腹8-10，餐后8-12，睡前或夜间8-12。
序号
日期
早晨空腹 早餐后2小时 午餐后2小时 晚餐后2小时 血压（高压/低压）
1 2020年12月1日
/
2 2020年12月2日
/
3 2020年12月3日
/
4 2020年12月4日
/
5 2020年12月5日
/
6 2020年12月6日
血糖控制目标：空腹8-10，餐后8-12，睡前或夜间8-12。
序号
日期
早晨空腹 早餐后2小时 午餐后2小时 晚餐后2小时 血压（高压/低压）
17 2020年12月17日
SOAP病历书写及案例解析
7 军人 8 不便分类的其他从业人员 9 无职业
□
1 未婚
2 初婚
3 丧偶 4 离婚
5 再婚
6 分居 7 未说明
□
1 城镇职工医保
2 城镇居民医保
3 新农合
4 贫困救助
5 商业医疗保险
6 全公费
7 全自费Βιβλιοθήκη 8 其他□/□/□/□
1.A 2.B 3.O 4.AB 5 不详 □
RH 阴性
1否
2是
3 不详
□
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
责任人员
调取并携
更新
是
带受访者
档案
健康档案
内容
入户服务
附表 1-1
居民健康 档案封面
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
高血压、糖尿病患者健康管理服务方法
• 建立高血压或糖尿病患者底册 • 建立高血压或糖尿病患者健康管理档案 • 预约随访时间 • 实施随访 • 进行年度体格检查
确定建档对象流程图
服务对象分类
否
到
机
构
接
您是在本辖
受
区常住么？
服
务
者
是
0～6岁 儿童
辖 区
孕产妇
重
点
65岁及
管
以上老
理
年人
人
群
慢性病
患者
重性精 神疾病 患者
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19