感染性疾病科诊疗规范

感染性疾病诊疗规范第一节轮状病毒感染【诊断要点】1.流行病学：流行季节北方以寒冷季节1～3月份为主，南方以春夏季为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。

2.临床表现：潜伏期数小时至一周。

（1）起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天5～10次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。

（2）腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。

（3）体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。

3.实验室检查（1）常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。

（2）粪便中病毒抗原检测。

1）电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。

2）单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。

3）用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。

4）病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。

【鉴别诊断】本病应与其他腹泻性疾病鉴别。

【治疗原则】无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。

【预防】隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。

第二节手足口病【诊断要点】1. 流行病学：多发于4—9 月份，以5岁以下儿童多见，可有密切接触史。

2. 临床表现：可有发热，手足口臀部红色斑丘疹，疱疹，部分重症患儿可有易惊，肢体抖动，意识障碍，脑膜刺激征阳性，病理征阳性，肺出血，呼吸循环衰竭等。

3. 实验室检查：血常规示大多数白细胞正常，淋巴细胞百分比升高。

部分患儿可有白细胞升高，血糖升高。

AST，ALT，CK，CK—MB升高等【治疗原则】1. 行消化道，呼吸道隔离1—2 周，卧床休息。

流质，半流质饮食。

皮肤粘膜皮疹护理。

2. 可用病毒唑抗病毒治疗5—7 天，根据病情酌情应用痰热清，喜炎平，甘利欣等。

重症患者根据病情应用甘露醇，加强龙，丙种球蛋白等。

3. 可酌情应用抗生素防治细菌感染，不能进食者给予葡萄糖，电解质，维生素等输液对症治疗。

4. 根据病情作血常规，尿常规，大便常规，血CRP，血生化，肝功，心肌酶，胸片，心电图等。

第三节麻疹【诊断要点】1.流行病学：注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。

接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。

任何季节可发病，流行高峰在亚热带为冬春季。

2.临床表现：潜伏期10天（6～18天）（１）临床经过１）前驱期：2～4日，发热，一般在39℃左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。

于发热后2～3日可见到麻疹粘膜斑（Koplik's Spots)。

２）出疹期：3～5天，多于发热后第4～5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。

为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。

此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。

３）恢复期：2～3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1～2日内降至正常。

皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。

（２）临床类型：除上述典型麻疹外，尚有：１）轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。

２）中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退，伴气促，心率快，发绀，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。

３）出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。

（３）并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。

3.实验室检查（１）血象：白细胞总数减低或正常。

（２）鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。

（３）血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。

【鉴别诊断】本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、过敏性皮疹等。

【治疗原则】1.一般处理及对症治疗（１）隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。

（２）口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。

（３）高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。

（４）体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。

2.中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。

3.并发症的治疗（１）肺炎：治疗同一般肺炎。

（２）喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。

（３）心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。

（４）脑炎：基本同乙型脑炎。

【疗效标准】皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。

【预防】1.对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日；2.流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。

无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和继发院内感染。

3.接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。

4.易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白3ml。

第四节水痘、带状疱疹【诊断】1.流行病学（１）水痘：病前10～24日有与水痘或带状疱疹患者接触史，既往未患过水痘；（２）带状疱疹：数年至数十年前患过水痘。

2.临床表现(１）水痘１）婴幼儿常无症状或症状轻微，年长儿童及成人常有周身不适，持续1天左右。

２）发热数小时或1～2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。

疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。

３）常伴轻度瘙痒。

（2）带状疱疹１）初起周身不适及发热，局部皮肤感觉异常或神经痛２）一般2～5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘疹，在1～3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3～4天内变成混浊，7～8天后干燥，10～12天后结痂，2～3周后痂脱，疼痛消失，不留瘢痕。

３）皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50%。

严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。

3.实验室检查（１）早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。

（２）早期疱疹液可分离到VZV。

（３）取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体（补体结合、免疫荧光）可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。

【治疗】1.注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破溃者局部涂1%龙胆紫。

2.对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，可采用无环鸟苷静脉滴注。

3.服用多种维生素。

【预防】1.管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。

2.被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。

3.自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。

第五节流行性腮腺炎【诊断要点】1.流行病学：注意流行情况，病前二、三周内有无接触史，流腮疫苗接种史，有无既往患此病史。

2.临床表现：潜伏期8～30天，平均18天。

（1）发热：伴全身不适，体温与病情成正比，热型可呈双峰型。

（2）腮腺肿胀：一侧或两侧，以耳垂为中心，质韧、胀痛、触痛、张口及咀嚼时加重，肿胀多于1～3天达高峰，持续4～5天逐渐消退。

（3）其它系统损害：可有睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎的表现。

本病自然病程约为10～14天。

（4）实验室检查：１）血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。

２）血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。

３）血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份血清效价达1：64者有诊断意义。

亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。

【鉴别诊断】本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴别。

【治疗原则】1.一般治疗：按呼吸道传染病隔离。

卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，适当增加维生素。

2.对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。

外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。

常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随证加减。

高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。

3.抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林，1g/d，儿童15mg/kg，静滴，疗程5~7天。

4.肾上腺皮质激素治疗尚无肯定疗效，对重症或并发脑膜炎、心肌炎、睾丸炎时可考虑短期使用。

5.出现并发症按病情处理。

【预防】1．及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。

2．注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。

第六节伤寒与副伤寒伤寒【诊断要点】1.流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。

2.临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。

典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。

（１）初期：相当于病程第１周。

发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。

本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。

（２）极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。

１）高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。

２）消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。

３）相对缓脉。

４）脾脏肿大，也可发现肝大。

５）意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。

６）玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。

７）缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。

８）恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。

3.临床类型：本病可有下列各型（１）轻型。

（２）暴发型（重型）。

（３）迁延型。

（４）逍遥型。

（５）顿挫型。

（６）小儿伤寒。

（７）老年伤寒。

（８）妊娠伤寒。

4.复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。

在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。

5.实验室检查（１）一般检查1）血象：白细胞总数常减低。

嗜酸性粒细胞减少或消失。

严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。

2）尿：高热病人可有轻度蛋白尿。

3）粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。

（２）细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。

检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。

１）血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。

抽血量需10ml。

第１～２周阳性率可达70～90%。

２）骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。

阳性率可达90%。

（３）血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第１周常呈阴性反应，第２周开始阳性率上升，第４周阳性率可达70～90%。