血流动力学的监测及临床意义

血液动力学检查意义
直接参数
• 心率 • 收缩压和舒张压 • 肺动脉压 • 右房压 • 心排出量
血液动力学检查意义
间接参数 • MAP • CI • SV • SI • PVR • SVR • SW
心脏功能监测
• 前负荷
LVEDV—— ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力
LVEDP——间接反映PCWP
肺动脉楔嵌压与心脏指数
压力测定的错误判断
• 正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动 脉嵌人压 (PAOP) ≌肺静脉压 (PVP) ≌ 左心房压 (LAP) ≌左心室舒张末压 (LVEDP)，由此可见PAOP可代表左心 室前负荷和肺毛细血管静水压 。
PAWP偏高估计LVEDP
• 心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。 H R>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大 于LVEDP。
心肌收缩功能受损 • 心功能曲线 • 室壁运动 （TEE）
Frank-Starling定律
有创性血液动力学监测的并发症
• 周围动脉压测定并发症 • 测定中心静脉压的并发症 • 插入肺动脉导管的并发症
ห้องสมุดไป่ตู้
周围动脉压测定并发症
• 血栓 • 栓塞 • 出血 • 感染
测定中心静脉压的并发症
• 心包填塞 • 气胸 • 血胸、水胸 • 空气栓塞 • 血肿 • 感染
• 袖套测压法 • 自动化间断测压法
（NIBP） • 自动化连续测压法
血流动力学的创伤性监测
• 有创性操作：
•
测定中心静脉压
•
测定周围动脉压
•
自深静脉插管入肺动脉
测定中心静脉压
• 适应证
休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释的患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化 脑血管舒缩功能障碍
受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响
CVP——三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常
无右心功能不全
=LVEDP
呼吸系统和肺血管无异常
心脏功能监测
• 后负荷
MAP——小动脉阻力 SVR 室壁张力或应力——心肌耗氧量
心脏功能监测
• 心肌收缩力
• 每搏量 • 心输出量
Swan-Gans导管 • EF：EF<40% 提示
心包填塞
• 原 因:
导管过长、过硬
• 临床表现：
紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等
• 防 治：
中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。
• 预 防：
选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，X线检查
气胸
• 原 因:
穿刺操作损伤肺尖
• 临床表现：
呼吸困难、同侧呼吸音低等
• 禁忌证
凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺
• 插管途径
前路
颈内静脉
中路
后路
锁骨下静脉
颈外静脉
其他静脉：大隐静脉、股静脉等
颈内静脉路径（中路）
• 插管技术
体位 暴露穿刺部位 消毒 确定穿刺点 进针 连接导管
颈内静脉路径（中路）穿刺点
锁骨下静脉
锁骨下静脉路径
低
血容量不足 心功能良好，血 容量轻度不足 心功能差，心排
量减少 容量血管过度收 缩，肺循环阻力
增高 心排血功能减 少，容量血管过 度收缩，血容量
不足
处理
补充血容量 适当补充血容量
强心，利尿，供氧， 纠正酸中毒
控制补液，用血管 扩张药
强心，补液试验， 适当补液
异常动脉波形
肺动脉插管
• Swan-Ganz导管
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形组成:a,c,x,v,y
影响中心静脉压的因素
• 导管位置：13-15cm • 标准零点：腋中线第4肋间 • 胸内压 • 测定系统的通畅度
动脉压波形
肺动脉导管压力波形变化
血流动力学监测意义
• 正常值 • 异常值 • 意义
血流动力学监测意义
血流动力学监测意义
公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100
肺动脉楔嵌压变化意义
• PCWP
20-24 mmHg——左室功能不佳 18-20 mmHg——肺开始充血 21-25 mmHg——轻~中度充血 26-30 mmHg——中~重度充血 >30 mmHg ——肺水肿
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形变化
•
窦性心动过速——a.c波融合
•
心房纤颤——v波消失
•
右心房排空受阻——a波
•
三尖瓣返流——v波
•
右心室顺应性下降——a.v波
•
急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦
中心静脉压压力变化
正常值：4-12cmH20
中心静 脉压
低 低
高
高
正常
动脉压 原因
低 正常 低 正常
血流动力学的监测及临床意义
四川大学华西医院麻醉科 陈果
血流动力学监测项目
有创性： 心脏功能监测
体循环监测 肺循环监测 混合静脉血氧饱和度的监测
无创性： 心电图
无创动脉压 超声心动图
无创性血流动力学监测
• 心率监测
最简单：手指扪脉 最常用：心电图
心电周期:去极化
复极化
无创性血流动力学监测
• 动脉压监测
肺动脉导管监测项目
• 直接项目：
• 肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、
肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、 右心房内压（RAP）、 心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）
• 间接项目
每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI）
• 防 治：
胸片、闭式胸腔引流
血胸、水胸
• 原 因:
穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时 又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔
• 临床表现：
呼吸困难、同侧呼吸音低等
• 肺血管阻力增加 • 二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二
尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。 • 心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，
扩张受限，PAOP可高估LVEDP。
PAWP 偏低估计LVEDP
• 左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺 动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。
• 肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少， 肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后， 使左心室静脉回流减少，结果LAP下降， 而PAWP下降也是一种假像。