呼吸系统疾病诊断(doc 41页)

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第六章呼吸系统疾病

第一节急性上呼吸道感染

【病史采集】

1．诱因：受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

【辅助检查】

1．血象：白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

【诊断要点】

1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

【鉴别诊断】

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

【治疗原则】

1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

( 袁本通）

2．药物治疗：

(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，•吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。

(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

(3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。•如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

（陈升汶）

第四节肺炎

【病史采集】

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

【物理检查】

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

【辅助检查】

1．确立诊断：胸部Ｘ片。

2．确定病因：

(1)血培养；

(2)痰革兰氏染色和培养；

(3)胸水革兰氏染色和培养；

(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗

体。

(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作

此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：

(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。

(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。

(4)血白蛋白降低。

【诊断要点】

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、

呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

【鉴别诊断】

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

【治疗原则】

1．一般治疗：

(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。

(2)有低氧血症者应予吸氧。

(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者

应行机械通气。

2．抗生素使用：

(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。

(4)抗生素的经验选用：

1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或

红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

【疗效标准】

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

【出院标准】

已达疗效标准。

（陈升汶）