原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症

100037 北京解放军304医院咸力明佟万仁

人民军医2003年第46卷第4期(总第521期)

原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是因肾上腺皮质发生肿瘤或增生，使醛固酮分泌过多，以高血压、低血钾、肌无力、高醛固酮和低肾素活性为主要特征的综合征。

1 流行病学

原醛症是继发性高血压的原因之一，在高血压人群中的患病率为O.5％-2％。随着腹部B超、CT和MRI的广泛应用，许多无特征的病人也能被早期检出。Lim等从高血压465例中筛检出原醛症43例(占9.2％)。该症从新生儿至老人均可发病，但好发年龄为30-50岁，其发病率在性别中没有差别，腺瘤多见于女性，男女之比约为1:1.2-1.5，国外报告为1:2.3。

2 病因及病理

2.1 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA) 1955年由Conn首先描述，故又称Conn综合征，是原醛症主要病因，占70％一80％，绝大多数腺瘤位于一侧，左侧多于右侧，常为单个，仅1％左右为双侧或一侧有两个腺瘤，70％腺瘤见于女性。多数直径l-2cm，包膜完整，切面为桔黄色，均质实性，60％

-70％的腺瘤重量小于6g，光镜下显示为肾上腺皮质球状带、网状带或质密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现出球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下可见瘤细胞内线粒体嵴为血小板。

2.2 特发性醛固酮增多症(IHA) 占成人原醛症的10％

-20％，在儿童原醛症中最常见。其病理变化为双侧肾上腺球状带增生，伴或不伴结节，切面见肾上腺皮质增厚，厚度在0.15cm以上，光镜下可见大量透明细胞增生，多为弥漫性，偶为局灶性。组织学上具有肾上腺被刺激物质，即在人垂体中发现的一种糖蛋白和另一γ促黑素原相关因子，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。2.3 原发性肾上腺皮质增生(PAH) 约占原醛症的1％。Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例，其病理形态上与IHA相似，可为单侧或双侧增生，但生化特征与APA更相似，行肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。

2.4 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA) 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(DSH)，自1966年Sutherland报告以来，国内也有个例和家系报道。GRA发病年龄轻，有明显的家族发病倾向，为常染色体显性遗传性疾病。本病特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可

抑制醛固酮的过量分泌，并使病人血压、血钾和肾素活性恢复正常。该病病理改变为束状带的明显增生，其分子机制已经阐明，即所有的GRA病人中，均存在11-β羟化酶基因和醛固酮合成酶基因发生了不等位交换，产生一融合基因，融合基因编码的蛋白具有醛固酮合成酶的活性，且受到ACTH 的调控。

2.5 产醛固酮性肾上腺癌(APC) 原醛症由APC引起者少于1％，可见于任何年龄，癌肿直径多大于3cm，切面可有出血坏死，血管及包膜浸润，癌细胞分裂相，可从肾上腺病理切片中鉴别恶性肿瘤，易发生肺、肝转移。电镜下癌细胞常无基底膜。

2.6 异位醛固酮分泌腺瘤或癌罕见，可发生于肾脏、肾上腺残余组织，偶有发生于卵巢。

2.7 家族性醛固酮增多症(FH) 分为两型，FH-I和FH-Ⅱ。FH-I即为GRA，病因已明确。FH-Ⅱ亦为家族性常染色体显性遗传疾病，病因尚未完全弄清楚。

3 临床表现

3.1 高血压常是原醛症的首发症状，可早于低血钾症状3-4年出现，大多数表现为缓慢进展的良性高血压过程，呈轻-中度高血压(170-180／106-ll0 mmHg，1mmHg＝

0.133kPa)，但病程长时，有的病人舒张压可高达120-150 mmHg，少数表现为恶性高血压，对一般降压药物常无明显

疗效。长期高血压可导致靶器官(心、脑、肾)损害，如心绞痛、左心功能不全、心肌梗死、脑卒中、肾功不全等。3.2 低血钾症大量醛固酮分泌，促进肾远曲小管排钾储钠，80％-90％病人有自发性低血钾(2.0-3.5mmol／L)；也有少数病人血钾正常，但很少＞4.0mmol／L，且进高钠饮食或服用利尿降压药后，会诱发低钾血症发生。

3.2.1 神经肌肉功能障碍低血钾使神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力、软瘫和周期性肌瘫痪，常突然发生，但多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重者可累及双上肢以至全身肌肉，发生吞咽及呼吸困难，危及生命。瘫痪的发作与血钾降低程度相关。

3.2.2 肢端麻木，手足搐搦病人可发生阵发性肢端麻木或手足搐搦及肌痉挛，原因是因醛固酮增多，使K+排泄增多，肾小管对Na+的重吸收增强，而对细胞内大量K+丢失后，H+进入细胞内导致高尿钾、低血钾，细胞内酸中毒，细胞外H+减少，血pH值升高引起代谢性碱中毒。碱血症又使血中游离Ca2+减少，加之醛固酮也有促进Ca2+、Mg2+排泄作用，造成了低钙低镁血症。

3.2.3 肾病及继发性泌尿系感染长期大量失钾，引起近曲小管空泡变性，远曲小管和集合管颗粒样变，肾小管浓缩功能减退，可引起多尿，夜尿增多，继而出现口渴、多饮、低比重尿。过多的醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾结

石及尿路感染，肾间质瘢痕形成以及肾动脉硬化、肾功能不全。

3.2.4 心血管系统表现低血钾可引起心律失常、室性早搏、或阵发性室上性心动过速，严重者可发生室额。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平、或倒置，u波明显、Tu波融合成双峰。

3.2.5 糖耐量异常低钾可抑制胰岛β细胞释放胰岛素，20％-50％病人的胰岛素分泌不足，多数表现为葡萄糖耐量减低，少数可出现糖尿病。有研究表明，醛固酮过多可能直接影响胰岛素活性，即使血钾正常，增高的醛固酮亦可使胰岛素的敏感性降低。

4 诊断

主要根据高血压、低血钾、尿钾增多、高醛固酮血症、低肾素活性及低血管紧张素Ⅱ浓度。应首先明确有无高醛固酮血症，然后确定其病因类型。检查前须停服所有药物，如螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶、利尿药、吲哚美辛2周以上，扩血管药、钙通道阻断剂、拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂1周以上。

4.1 高醛固酮血症

4.1.1 血尿电解质测定大多数病人血钾低于3.5mmol／L，一般2-3mmol／L，尿钾排泄明显增高，血浆钠正常或略增高，血氯化物正常或偏低。血钙磷大多正常，但手足搐搦症