社区服刑人员登记表

社区服刑人员登记表
矫正单位：编号：入矫日期：
姓名
别名
性别
二寸免冠
照片
民族
出生
日期
文化
程度
职业
原政治面貌
身份证号
籍贯
户籍所地在
固定居住地
婚姻状况
判决书号
判决机关
判决
日期
罪名
原判刑期
附加刑
刑期
起止
自年月日起至年月日止
刑期变
动情况
奖惩
情况
社区矫
正期限
自年月日起
刑罚执
行类别
至年月日止
个
人
简
历
起时
止时
所在Байду номын сангаас位
职务（职业）
主
要
犯
罪
事
实
家庭
成员
及
主要
社会
关系
关系
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位
职务
地址
电话
同
案
犯
姓名
性别
出生日期
罪名
刑期
家庭地址
说明：此表由社区服刑人员到司法所登记时本人填写，存入服刑人员个人档案。填写内容必须准确、客观，与有关法律文书相符。

社区矫正对象登记表

社区矫正对象登记表矫正单位：编号：入矫日期：说明：此表由社区矫正对象到司法所登记时本人填写，存入矫正对象个人档案。

填写。

填写内容必须准确、客观，与有关法律文书相符。

接受社区矫正保证书本人保证在收到人民法院生效判决（或者出监所）之日起7日内到执行地司法所报到，办理接受社区矫正登记手续；严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6 月 6 日接受社区矫正保证书本人保证在出所之日起7日内到居住地司法所报到，办理接受社区矫正登记手续；严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6 月 6 日接受社区矫正保证书本人保证在社区矫正期间严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，服从管理，自觉接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6月 6 日社区矫正5+1监管表册县（市、区）乡（镇、街道）村（居、社区）的监外执行罪犯，因被判处刑罚，刑期自年月日至年月日，社区矫正自年月日，为落实矫正对象的日常管理和监督，经乡（镇、街道）社区矫正工作领导小组研究，决定由乡（镇、街道）司法协理员、辖区民警、联村干部、社会自愿者、矫正对象监护人等五人组成监管小组，负责对矫正对象进行经常性的监督考察和帮教工作。

具体措施：一、对矫正对象每月帮教不少于1次；二、按监外执行罪犯守则和有关政策法规的要求，进行经常性法制、政策、道德、前途以及遵纪守法教育，敦促其认罪伏法，悔改前非，早日新生，并自觉遵守各项监管规定；三、严格按照各项制度和手续办事，做到既在政治上、思想上、制度上从严，又在生活上、工作上帮助解决一些许可范围内的实际问题，把严格要求与关心帮助结合起来；四、对监管和帮教工作中出现的新情况新问题及时向社区矫正机构和上级有关机关汇报。

社区矫正机构（公章）：登记日期：社区矫正监护责任书为了督促社区矫正对象遵守法律、法规及社区矫正相关规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会生活，早日成为守法公民。

平远县社区矫正对象个人档案空白表(最新2013)

平远县东石镇社区服刑人员矫正档案姓名罪名矫正类别矫正期自年月日至年月日平远县东石镇社区矫正工作领导小组办公室平远县社区矫正工作领导小组办公室制社区服刑人员个人档案目录二社区服刑人员登记表矫正单位：编号：入矫日期：四说明：此表由社区矫正服刑人员到司法所登记时本人填写。

填写内容必须准确、客观，与有关法律文书相符。

六注：粘贴社区服刑人员《居民身份证》、《户口簿》复印件（法院或监狱、看守所送达的法律文书）八注：此页不装入社区服刑人员个人档案将法院或监狱、看守所送达的法律文书编写好页码后，作为“社矫对象档案资料四”装入其个人档案（使用A4纸复印）社区矫正宣告书（试行）根据梅州市社区矫正工作有关规定，在期间由社区矫正机构实施社区矫正。

矫正期限自年月日至年月日。

社区矫正机构（公章）：十宣告日期：社区服刑人员（签名）：接收社区服刑人员谈话笔录时间：年月日时地点：询问人：社区服刑人员：问：依照法律规定，我们负责对你在社区服刑期间进行监管，你要如实回答问题，否则将承担相应法律责任，明白否？答：问：对镇矫正办矫正官员，你是否需要申请回避？如有，请说明理由。

答：问：按照《社区服刑人员行为规范》规定，现将社区服刑人十二员的权利、义务、基本要求及社区矫正执行中的奖惩办法、日常管理、公益劳动、教育学习等规定告知你，希望你能认真改造，上述要求听清楚否？答：问：回到社区服刑，你有什么想法或打算？答：问：以上所讲是否属实?答：记录人（签名）：社区服刑人员（签名）：社区服刑人员接受社区矫正保证书东石镇社区矫正工作领导小组办公室：我因被判处管制/宣告缓刑/暂予监外执行/裁定假释/剥夺政治权利，于年月日开始接受社区矫正,矫正期十四至年月日止。

在社区矫正期间，我保证自觉遵守国家法律、行政法规和社区矫正有关规定，依法接受社区矫正机关的监管和教育，遵守《社区服刑人员行为规范》，按规定于每月28日前到东石司法所报到一次，汇报思想、请示、参加社区公益劳动等。

社区矫正人员工作档案(完全直接打印)

16
社区服刑人员阶段矫正效果评估表
17
社区服刑人员总体矫正质量评估表
18
社区矫正期满鉴定表
19
解除社区矫正宣告书
20
其它应当归档的相关材料
社区矫正人员基本信息表
姓名
曾用名
身份证号码
一寸免冠照片
性别
民族
出生
年月
文化
程度
健康
状况
原政治面貌
婚姻
状况
居住地
户籍地
所在工作单位
（学校）
联系电话
个人联系电话
填表人：
年月
日
社区矫正人员报告活动情况登记表
矫正单位：社区矫正人员姓名：刑罚执行类别：管理等级：
报告日期
报告地点
报告内容
签名
司法所定期走访、检查核查记录
矫正单位：社区矫正人员姓名：刑罚执行类别：管理等级：

社区矫正人员参加教育学习情况登记表
矫正单位：社区矫正人员姓名：刑罚执行类别：管理等级：
普管类
10
严管类
5
矫正
期间表现（28分）
遵守法律法规情况
严格遵守，无违法行为
4
偶尔违反，经教育能改正
2
对社区矫正的认识和
接受程度
认识正确，积极接受
2
认识模糊，有一定抵触
1
缺乏认识，拒绝接受
0
遵守报告情况
严格遵守
4
消极应付，经教育能改正
2
偶尔违反，经教育不改正
0
接受教育情况
积极接受，态度认真
4
态度一般，经教育能该正
无
1
有（2次）

社区服刑人员计分考核登记表

3、应当每季度将计分考核情况报县级司法局审核，并记入县级司法局社区矫正人员记分考核台帐。
社区服刑人员计分考核登记表（2016年）
矫正单位：社区服刑人员姓员：矫正类别：矫正期限：起至止
内容
时间
基础得分
本月奖分
本月扣分本月小计累计 Nhomakorabea考核责任人
上年结转
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
备注
说明：1、司法所每月计分考核社区服刑人员用此表，并纳入社区服刑人员工作档案管理；
2、司法所要严格按照《云南省社区矫正对象计分考核规定》对社区服刑人员进行计分考核；

社区矫正档案表格

社区矫正人员管理级别审批表(逐级、跨级)
姓名王小勇性别男出生日期
1975年12月03
日
罪名信用卡诈骗罪刑期有期徒刑二年缓刑二年
矫正类别缓刑矫正期
自2015年06月02日
至2017年06月01日
定级依据
根据《山西省社区矫正人员考核奖惩办法》第三十一条规定，社区矫正人员从到司法所报到接受社区的矫正之日起，3个月内无扣分的，确定为普管级。

司法所
意见
（签章）年月日
县级
司法
行政
机关
意见
（签章）
年月日注：只有跨级管理审批需要县级司法行政机关签章。

社区服刑人员社区服务记录表
姓名张建亭社区服务单位建卡日期
序号日期内容工时考评
等级
联络员
说明：此表由联络员负责记录、考评。

考评为好、中、差
社区服刑人员计分考核台账
姓名刘江性别男矫正类别缓刑
矫正期限三年考核年度2015
月份基础分奖分扣分小计累计备注
社区服刑人员汇报记录表
社区服刑人员姓名：刘江年度：2015
序号签名汇报时间汇报形式汇报内容记录人
社区服刑人员个别教育情况登记表
姓名刘江社区矫正类别缓刑
时间2015.04.02 个别教育形式个别谈话
有关教育记载：
对社区服刑人员刘江进行当面教育，个别谈话，并学习《山西省社区矫正人员考核奖惩办法》的规定。

社区矫正工作者签字：
年月日司法所长签字：
年月日
社区矫正工作者走访登记表
社区服刑人员姓名：贾垣年度：2015
序号走访时间走访地点访问情况记录走访人。

社区服刑人员汇报表

社区服刑人员情况汇报
（ 20xx年 x月）
姓名：性别：年龄：文化程度：
罪名：管理级别：
是否宣告禁止令： / 禁止令内容: /
汇报内容：
1.工作学习情况（工作单位、地点、工作内容、收入、变化
情况）：
2.生活、健康情况（经济及债务债权情况、健康情况、家庭
婚姻关系是否正常、家庭有无重大变故、有无矛盾纠纷）：
3.社会交往情况（包括是否与同案犯交往）：
4.遵守禁止令情况： /
5.遵守电子定位监管情况：
6.主要活动（是否出入网吧、游戏室等娱乐场所，是否入住本地宾馆；参加集中教育、社区服务等具体时间、地点、内容；外出情况；是否主动接受矫正小组的监督和帮教）：
7.其他需要汇报的情况：（是否有涉警、被惩处含治安处罚等情况）：
8.心得体会（下一步打算）: 社区服刑人员（签名捺印）：递交时间：
矫正小组评价：
社区矫正小组签名：
年月日。

表2社区服刑人员每日活动记载表

____年（）月社区服刑人员每日活动记载表
日期
活动方位及有关情况
证明人签名
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月日
月日
月日
月日
月日
月日
日期
活动方位及有关情况
证明人签名
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
以上记载： □属实 □不属实
工作站负责人（村治保主任）签名：
（盖公章）
年月日
注：该表每天由社区服刑人员填写，证明人签字，每月由村（居）委员会或社区矫正工作站签字盖章，交司法所审核盖章后收集存档。

司法所年度社区服刑人员日常记录及考察鉴定表

2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
三月
1按规定
2未按规定□
县司法所年社区服刑人员日常记录及考察鉴定表
序号：姓名：住址：电话：类别：罪名：矫正起止时间：
项目
月记
份录
一、报到
二、思想汇
报（次）
三、认罪服法
四、教育学习
五、公益劳动
六、个别教育
七、帮困解难
八、心理咨询
九、请销假及其他
十、违规违纪
十一、
奖惩
十二、月度评定
奖
惩
一月
1按规定
2未按规定□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
二月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
一月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□

赤东社区服刑人员重点人甄别登记表1

风险评估
低度
监管类别
普管
责任人
BBB
帮教措施
备注
2017.11.18
2
AAA
强奸
缓刑
低度
普管
BBB
3
AAA
诈骗罪
缓刑
低度
普管BBB4来自AAA合同诈骗罪
缓刑
低度
普管
BBB
1、纳入电子定位监管，社区矫正工作人员应每日查看重点人员的定位和活动轨迹。 2017.11.18 2、定期对重点人员进行走访。 3、对被列为重点人员的社区服刑人员，日常管理规定如下：（1）每周电话汇报不少于2次、书面汇报1 2017.11.18 次；（2）每月参加社区服务不少于24小时、参加集中教育不少于12小时；（3）社区矫正工作人员每月对其个别谈话不 2017.11.18 少于1次，走访家庭或社区1次。
序姓名号 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
原判罪名
说明：有以下因素可列为重点人：原判刑期长、犯罪性质恶劣、家庭发生变故、生活困难、思想波动、日常表现差、有再犯罪倾向、有精神疾病、有吸毒史、、三无人员、家庭困难、流动性较大等因素；
未成年
社区服刑人员重点人甄别登记表
单位：赤东司法所
5
AAA
诈骗罪
缓刑
低度
严管
BBB
2017.11.18
6 7 8
说明：有以下因素可列为重点人：原判刑期长、犯罪性质恶劣、家庭发生变故、生活困难、思想波动、日常表现差、有再犯罪倾向、有精神疾病、有吸毒史、、三无人员、家庭困难、流动性较大等因素；
未成年
社区服刑人员重点人甄别登记表
单位：赤东司法所

社区矫正对象登记表

社区矫正对象登记表矫正单位：编号：入矫日期：说明：此表由社区矫正对象到司法所登记时本人填写，存入矫正对象个人档案。

填写。

填写内容必须准确、客观，与有关法律文书相符。

接受社区矫正保证书本人保证在收到人民法院生效判决（或者出监所）之日起7日内到执行地司法所报到，办理接受社区矫正登记手续；严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6 月 6 日接受社区矫正保证书本人保证在出所之日起7日内到居住地司法所报到，办理接受社区矫正登记手续；严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6 月 6 日接受社区矫正保证书本人保证在社区矫正期间严格遵守国家法律、法规和社区矫正各项规定，服从管理，自觉接受社区矫正。

保证人：常小二2011年 6月 6 日社区矫正5+1监管表册县（市、区）乡（镇、街道）村（居、社区）的监外执行罪犯，因被判处刑罚，刑期自年月日至年月日，社区矫正自年月日，为落实矫正对象的日常管理和监督，经乡（镇、街道）社区矫正工作领导小组研究，决定由乡（镇、街道）司法协理员、辖区民警、联村干部、社会自愿者、矫正对象监护人等五人组成监管小组，负责对矫正对象进行经常性的监督考察和帮教工作。

具体措施：一、对矫正对象每月帮教不少于1次；二、按监外执行罪犯守则和有关政策法规的要求，进行经常性法制、政策、道德、前途以及遵纪守法教育，敦促其认罪伏法，悔改前非，早日新生，并自觉遵守各项监管规定；三、严格按照各项制度和手续办事，做到既在政治上、思想上、制度上从严，又在生活上、工作上帮助解决一些许可范围内的实际问题，把严格要求与关心帮助结合起来；四、对监管和帮教工作中出现的新情况新问题及时向社区矫正机构和上级有关机关汇报。

社区矫正机构（公章）：登记日期：社区矫正监护责任书为了督促社区矫正对象遵守法律、法规及社区矫正相关规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会生活，早日成为守法公民。

社区矫正新文书格式

社区矫正新文书格式————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:ﻩ社区服刑人员情况核实确认单监所或法院提供的基本情况姓名出生日期案情刑期刑期起日刑期止日是否重点人户籍地居住地核实情况姓名出生日期户籍地居住地矫正类别本辖区是否具备进行社区矫正的条件亲属是否接纳(理由）该对象面临的困难（具体情况)核实意见司法所核实人意见签名：年月日司法所长意见签名: 年月日派出所社区民警意见签名：年月主管所长意见签名: 年月日日说明:1、此确认单适用于社区服刑人员相关情况的调查核实;２、“监所或法院提供的基本情况”按掌握情况填写，“核实情况”、“核实意见”栏均为必填项目;3、此确认单一式二份,司法所留存一份,派出所留存一份。

区（县）年度社区服刑罪犯材料接转登记表序号姓名性别出生日期罪名法律文书字号裁决机关或原服刑场所户籍地居住地矫正类别矫正期限矫正起止材料接收日期寄发回执日期通知司法所时间司法所领取材料人及时间备注小计本年度共接收社区服刑罪犯材料件，其中转往外区县件，退回件，实收件。

说明：1、“法律文书字号”指判处管制、缓刑、裁定假释、法院决定暂予监外执行的法律文书的字号；监狱、公安机关批准暂予监外执行的通知书字号;剥夺政治权利的罪犯，没有减刑的写最后一次减刑裁定书字号。

2、“裁决机关或原服刑场所”指管制、缓刑、法院决定暂予监外执行的罪犯填裁决法院;假释、剥夺政治权利、监狱公安机关批准暂予监外执行的罪犯填原服刑场所。

3、“备注”中注明的情况为：社区服刑罪犯不属于本区县管辖的于何时将材料转往何地;外区县司法局转递等需要特别注明的各种事项。

街道（乡镇）年度社区服刑罪犯文书材料和人员接收登记表序号姓名性别出生日期罪名矫正类别矫正期限矫正起止法律文书字号裁决或出监所日期裁决机关或原服刑场所户籍地居住地材料来源渠道材料接收日期人员接收日期备注说明：１、“法律文书字号”指判处管制、缓刑、裁定假释、法院决定暂予监外执行的法律文书的字号;监狱、公安机关批准暂予监外执行的通知书字号;剥夺政治权利的罪犯，没有减刑的写最后一次减刑裁定书字号。

社区服刑人员基本信息情况

联系电话
现工作单位
单位
联系电话
户籍性质
○城镇户籍○农村户籍○港澳台籍○外国籍○无国籍○其他
户籍地是否与居住地相同
居住地
省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
详细门牌号：
户籍地址
省市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
详细门牌号：
个人简历
起止日期
所在单位
职务
—
—
—
—
家庭成员及主要社会关系
姓名
关系
工作单位或家庭住址
健康状况
○良好
○一般
○较差
具体
健康状况
是否有
传染病史
○有○无
具体
传染病史
○疥疮（溃烂）○肺结核○肝炎
○艾滋病○性病○其它传染病
是否
心理健康
○有○无
鉴定机构
具体心理
健康状况
政治面貌
○中共党员○中共预备党员○共青团员○民革党员○民盟盟员○民建会员○民进会员○农工党党员○致公党党员○九三学社社员○台盟盟员○群众
社区服刑人员基本信息表（共计8张表）
表1
基本信息情况
是否成年
○是○否
人员编号
（档案编号）
（照片）
姓名
曾用名
出生日期
身份证号
性别
○男○女
民族
有无护照
○有○无
护照号码
有无回乡证
○有○无
回乡证号码
有无港澳
台身份证
○有
○无
□香港身份证
□澳门身份证
□台胞证
港澳台身份证号码
有无港澳
台通行证
○有○无
港澳台通ห้องสมุดไป่ตู้证号码