工伤认定简易程序申请表.doc

工伤认定简易程序申请表

工伤认定简易程序申请表宁劳社工认字〔〕号用人单位用人单位代码事故发生时间年月日时分事故发生地点工种受伤者姓名性别身份证号码劳动保障卡号定点医疗机构诊断结论发生事故的详细经过及原因用人单位盖章年月日审批意见依据工伤保险条例（国务院第375号令）第条第项规定，认定同志于年月日发生（诊断）的伤为工伤。

备注□交通事故、□超过三十日申报经办人姓名职务联系电话注简易表格一式三份，由用人单位填写（要求手写不得打印、复印、复写）。

填表说明用人单位发生轻微受伤事故（医疗费用低于500元以下，不含骨折诊断），经办人员应及时领取简易程序申请表（一式三份），按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料的原件和复印件进行核对（复印件统一用A4纸规格），具体要求如下

一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由（一）由用人单位调查后（依据“实事求是”原则、如实反映事故状况）填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可的协议书及名单，双方单位需加盖公章；（二）写明事故发生的详细经过，

包括事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害和程度；（三）调查经办人员签名。

二、工伤保险定点医疗机构的就诊病历材料，医疗机构的医务部门加盖“医疗诊断专用章” （一）疾病诊断证明书；（二）事故当天就诊病历或急诊病历；（三）影像报告单（如X光片报告单、CT报告单、核磁报告单）等；（四）事故当天就诊取药、治疗发票。

三、附受伤职工居民身份证复印件。

四、每周

一、四全天为工伤认定申请受理时间。