肝性脑病的诊断与治疗

我国肝功能衰竭病因学特点
❖ 乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染 （HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）
❖ 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨 关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）
❖ 感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症 ❖ 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活 ❖ 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高 ❖ 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病 ❖ 各种手术后并发症
氨基酸
胞液
O
NH2-C-NH2
尿素
鸟
鸟氨酸
氨
H2O
酸
精氨酸
循
延胡索酸
环
精氨琥珀酸
谷氨酸
谷氨酸
2ATP+CO2+NH3+H2O
鸟氨酸
2ADP+Pi
氨甲酰磷酸 线
粒 体
瓜氨酸
AMP+PPi ATP
瓜氨酸
基质
天冬氨酸
-酮戊二酸
草酰乙酸
谷氨酸
氨基酸
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
血氨在HE的发病机制中仍占主要的地位，大多数HE 的病理生理可用氨代谢异常解释。 氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化 道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸 分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症） 被尿素酶降解； 氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿 素而清除，也能与α酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨 酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。
四、肝性脑病的病因及诱因
氨的产生、吸收增加
蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘
低血容量
利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐
门体分流
手术分流（TIPS）
血管阻塞
门静脉或肝静脉血栓
药物
苯二氮类
发病机制
1. 氨中毒学说 2. 假神经递质学说（1971年，parkes, fischer） 3. 氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno） 4. -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说（1982年，
二、肝性脑病的命名和分类
肝性脑病（HE）临床分类
类型
定义
A型
急性肝衰竭相关HE
B型
门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病
C型Hale Waihona Puke Baidu
与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE
亚型
显性HE
发作性HE
诱因型HE 自发型（无明显诱因） 复发型
持续性HE
轻型 重型 治疗依赖型
轻微HE
HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）
孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。
四、肝性脑病的病因及诱因
各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。 急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病
因为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变 性，如妊娠脂肪肝、Reye综合征等。 慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。 肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。
谷氨酸的重新生成
L-谷氨酸脱氢酶
-酮戊二 酸+ NH3
谷氨酸+ H2O
NAD（P）H
NAD（P）+
在大脑中发生上述反应，大量消耗了-酮戊二 酸和NADPH，引 起中毒症状。
在肌肉中，可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用，生成丙 氨酸，将氨转运到肝脏中去。
谷氨酸+丙酮酸
转氨酶
-酮戊二 酸+ 丙氨酸
肝性脑病的诊断与治疗
2013-07-18
一、肝性脑病的定义
肝性脑病（Hepatic encephalophy，HE）是在各种急 慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征 的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、 认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。
HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分 流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状 和体征。
五、肝性脑病的发病机制--门-体分流
Sherlock等1954年创立“门-体分流性脑病”的概念， 迄今对理解HE的发生及治疗仍具有重要参考价值。
HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产 物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少， 因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧枝循 环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循环， 透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。
苹果酸
乙酰辅酶A 草酰乙酸
延胡索酸 琥珀酸
三羧酸循环过程
2CO
2
柠檬酸
异柠檬酸
琥珀酰 辅酶A
a-酮戊二酸
三羧酸循环的生物学意义
❖为机体提供大量的能量。 ❖ TCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。
TCA循 环
中间产物
C2O+H2O+能量
脂肪酸、氨基酸 合成代谢 分解代谢产物
TCA循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步 骤， 为其他生物合成提供原料。
对星形胶质细胞的影响： 对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性
或通过直接作用抑制神经传导 对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓
神经的抑制性神经传导。NH3抑制Cl－从突触后神经元泵出，使神经 元突触后膜抑制性突触后电位丧失。
氨的代谢
➢氨是机体正常代谢产物，具有毒性。 ➢肠道氨来源于： Gln在肠上皮细胞内代谢产 生及肠道细菌分解含氮物质产生。 ➢体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。
三、肝性脑病的分期（级）
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力
和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。
锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，，各种反射消失，肌张力降低，瞳
schafer, jones） 5. 胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 6. 星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（90年代以后）
肝性脑病发病机制
肠道和体内的一些有害代谢物
进入体循环
透过血脑屏障
导致大脑功能紊乱
五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常
对脑能量代谢的影响：能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统功 能障碍 昏迷
氨在血液中的转运形式
① 谷氨酰胺形式
NH3 + Glu
谷氨酰胺合成酶
Gln
ATP
ADP+Pi
➢组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输 到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。
➢生理意义：
谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输 形式。
氨在血液中的转运形式
② 丙 氨 酸 形 式
生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。