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学生健康信息承诺书

学校: 班级: 学生姓名(以下简称“孩子”):

鉴于目前防控工作的紧迫性和严峻性，为确保自己孩子的安全和学校防控工作措施落实

到位，维护学校正常的教学秩序和社会稳定，本着从大局出发、对自己负责、对孩子负责、

对老师负责、对学校负责、对社会负责的原则。本人郑重作如下承诺：

1.本人和孩子非处于隔离观察期，体温正常。本人确保孩子在身体健康的情况下到校学习，如果发现孩子身体状况、行为、情绪等有异常情况，立即履行向学校、班主任报告的监

护职责，立即采取有效措施，履行教育孩子的责任，确保孩子的人身安全。

2.本人和孩子在过去15天内，未曾出现过任何身体不适,如发烧、咳嗽、乏力、腹泻等症状，也未曾前往或途经疫区或接待过来自疫区人员的探望和拜访。所接触的任何人员未曾

岀现过发烧、咳嗽、乏力、腹泻等疑似症状或被诊断患者。

3.本人严格按照学校的各项安排部署，依法履行监护职责，按照学校对学生进行安全教育、管理的各项要求，扎实做好自己孩子的安全管理和各类传染病的防治工作。

本人特此声明,上述承诺的真实性、完整性及准确性。如因本人隐报、谎报、乱报或虚

假陈述,造成自身和子女出现疑似症状,或被诊断为确诊患者的,本人愿承担一切后果和责任。如给学校及其他人员造成任何传染后果的,所有责任由本人全部承担。

承诺人（家长签字）：

日期：