电子病历书写管理暂行规定

1 目的

为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。

2 具体要求

2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、

审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，

对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。

2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山

东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格

式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病

历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医

院病案质量管理委员会批准。

2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右

各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋

体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格

式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。

2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质

病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页

打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。

2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合

率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关

内容不得完全雷同。

2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对

全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将

纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历

按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死

亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。

2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患

方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电

子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。

2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版

本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，

其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病

历资料，不得泄露患者的隐私。

3 住院电子病历运转流程

3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基

本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后

需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病

房主管医师、值班护士同意签名后，到住院处申请办理。

3.2 患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，质控合格电子版

首页提交病案科，疾病分类编码员负责审核并完成诊断、手术操作编码。全部完

成后打印出纸质病案首页。医师及护士姓名为打印字体，需本人手写签名确认。

3.3 患者凭预交押金单到病房，护士接受患者基本信息，分配床位，建立纸质病历本，

通知医师。

3.4 医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。

3.5 需转科的患者由转出科室网上提交电子病历(上锁)至转入科室后，医护人员携带纸

质病历护送患者至转入科室，双方人员签署《转科病历交接单》，转入科室对转出

科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。

3.6 患者出院后72小时内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版由病

案科按时回收，同时电子版本网上提交，由病案科签收（自动签收）。

4 其它

4.1 若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，需经病案科同意，病案科对电子

病历解锁及纸张病历进行修改。

4.2 出院病历借阅，按照《病案借阅规定》执行。

获经批准

院长日期