儿科学：急性细菌性脑膜炎

二、病原学(Etiology)
社会菌群差异,人 群免疫状态不同
• 我国：2/3化脑患儿是由脑膜炎双球菌、肺炎链
球菌、流感嗜血杆菌引起。
• 欧美：流感杆菌比例高
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
脑膜炎 双球菌
肺炎 双球
菌
草绿 流感杆菌 色链
球菌
金黄色 葡萄菌
大肠 杆菌
不 明
国内 （1093例）
1/3
22%
9.1%
脑膜炎球菌
• 脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生 毒力较强的内毒素.
• 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、 含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 .
• 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检 出病原体.
脑膜炎球菌
脑脊液
肺炎球菌
③致病菌随血循环通过血脑屏 障到达脑膜
败血症 全身各器官
④在蛛网膜和软脑膜处大量繁
殖引起炎症性病变
化脑
内膜炎 肺炎 关节炎
微循环障碍
爆发型
休克型 脑型 混合性
脑膜结构图
脑脊液 循环图
侧脑室
室间孔 第三 中 脑 第四 正中孔 蛛网膜 脑室 导水管 脑室 侧 孔 下 腔
脉络丛
脉络丛
脉络丛
蛛网膜 粒
静脉窦
急性细菌性脑膜炎
purulent meningitis
一、概述（basic facts) 定义
2岁以内发病者约占75%， 是婴幼儿期间常见的中枢神
经系统感染性疾病
由化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分累积脑实质。
临床表现
• 急性发热
• 惊厥
• 意识障碍
• 颅内压增高
• 脑膜刺激征
• 脑脊液脓性改变
疫苗接种/诊治水平提高，本病发病率和病死率明显下降。
取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌
特殊人群中致病菌：
3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感 染；
发病率高的原因：
1、免疫力低下： 以Ig为例
新生儿
≤ 3月
1岁
IgM
0
50%
70%
IgG
60%～70% （母供）
最低
60%
原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。
动脉
动脉
动脉
静脉
病变部位
软脑膜及蛛网膜
蛛网膜下腔增宽，充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变
脑膜为主的炎症病理： ❖ 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； ❖ 弥漫性脑水肿; ❖ 闭塞性小血管炎
并发症及后遗症的病理学：
❖ 硬膜下积液（积脓） ❖ 脑积水：（交通性或非交通性） ❖ 脑室膜炎 ❖ 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）
• 传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直 接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、 接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。
• 人群易感性 任何年龄均可发病，小年龄婴幼儿发 病率最高.
流行特征
• 从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5 月份开始下降。其他季节有少数散发。
• 由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通 常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次 大流行。
20-30%伴有惊厥，常伴有意识障碍（嗜睡、模糊、谵妄、昏迷）
临床表现很大程度上取决患儿的年龄
• 年长儿：表现较典型
• 小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现
幼婴及新生儿
急性感染中毒与脑功 能障碍症状
急性颅压增高表现
急性发热、意识障碍、反 体温正常或降低；不吃、
复惊厥。可能有休克
颅脑外伤） • 异常通道直接入侵:经先天发育畸形的薄弱处
（皮肤窦道、脊膜膨出等）或外科手术、腰穿
发病原理 Pathogenosis
病原菌
呼吸道 皮肤
鼻咽部
脑膜炎产生需要四个环节
消灭/带菌
毒力 免疫力
上感/侵 入血行
①上呼吸道或皮肤等处的化脑 菌感染
②致病菌由局部感染灶进入血 循环产生菌血症或败血症
不哭、不动；
微小惊厥
头痛、呕吐、脑疝
尖叫、皱眉、前囟饱满 紧张、颅缝分离
脑膜刺激征
颈抗、 Kernig’s、 Brudzinski征
不明显
坏死性紫癜:
炎性血管内 血 栓形成
硬膜下积 液、积脓
少量：吸收 大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩
梗阻性 脑积水
稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔 及大脑导水管 梗阻性脑积水
交通性 脑积水
大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩, 影响脑脊液的吸收 交通性脑积水
脑室膜炎
感染累及脑室内膜
颅神经 受损
感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死
？
？
？ 1/3
国外 （401例）
23.2%
21.4%
37.9% ？
5.7%
5.5%
6.3%
__
不同年龄不同病原菌
• 新生儿及出生2-3个月以内的婴幼儿： 大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌最常见
• 3-5岁患儿： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌常见
• 5岁以上： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见
• 1岁以占1/2～2/3；男女发病率大致相等。15岁 以下发病者占总发病率的一半以上。
• 感染类型 带菌者60-70%，败血症型25%，上 呼吸道炎7%，典型流脑1%年龄越小，发病率 越高；
• ≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。
入侵途径
• 血源性（绝大多数） • 邻近感染扩散（副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、
• 肺炎链球菌是引起肺炎等疾病的链球菌属细菌。呈圆形，在 痰和脓液中常形成短链状，无鞭毛，革兰氏染色阳性，在人 和动物体内可产生荚膜。
• 本菌营养要求较高，需在含血液或血清的培养基中生长。在 固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润的菌落。
• 肺炎链球菌可以在5－10%的健康成人及20－40%孩童的鼻 咽内发现。
2、屏障功能差：
如BBB（血脑屏障） 生后3月发育，1岁才接近
成人。
流行病学（ Epidemiology）
由脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎呈流行性。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为 流感杆菌。 不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，也存在明显的地 理差异。
• 传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至 发病10天内具有传染性。
颅N功能 改变
● 硬膜下积液
（硬膜与蛛网膜间隙）；
● 脑积水： （非
交通性，交通性）
●பைடு நூலகம்脑室膜炎
● 各种神经功
能障碍
临床表现(clinical manifestation)
感染 颅压高 脑膜刺激症
高热 头痛 精神萎靡 疲乏无力 出血点、瘀斑
头痛 喷射性呕吐
颈项强直 Kernig征阳性 Brudzinski征阳性