发热的鉴别诊断(1)

炎或急性前列腺炎误诊为疟疾者。 急性肾盂肾炎通常有膀胱刺激症、腰
痛等症状提示诊断，但尿改变可能先 于膀胱刺激征而出现。
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（十一）、泌尿生殖系统（2）
泌尿系感染、分娩或流产后的盆腔感 染，如注意病史询问。通常不致漏诊。
肾结核常发热不高，如不累及膀胱， 不出现膀胱刺激征，此时提示诊断的 根据是肾外结核史与尿常规发现镜下 血尿。
外界温度，体内血液温度上升直 接作用于体温调节中枢，同时皮肤感 受器反射性作用于体温调节中枢，通 过血管舒张、出汗加速使散热。
外界温度，体表血管收缩，出汗停 止， 产热增加，加强代谢，肌肉收缩， 寒战。
产热、散热为平衡体温恒定
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热度
据发热的高低可分为：
低热
37.2~38.0。C
中等度热 38.1~39。C
白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。 风湿热也常有白细胞增多。 大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也
见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、 结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、
疟疾）。
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（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化
中性粒细胞核左移现象可分为两种 1. 一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减
3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰，形 成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血 症、绿脓杆菌败血症等。
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（一）热型（2）
4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无热期 各持续若干天，周期地互相交替；见于回归热、 鼠咬热等。
5、间歇热 体温突然上升达39。C以上，往往伴有寒战， 数小时下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突 然升高，如此反复发作，是为间歇热。是间日疟和三 日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
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症状与体症
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（一）热型（1）
1、稽留热 （体温持续于39~40。达数天或数周之久， 24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性肺炎、 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。
2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见 于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺 炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。
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（七）、呼吸系统（1）
咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸 道感染的主要病症.
上呼吸道感染虽可能有高热，但常 无呼吸困难，而毛细支气管炎、重 症肺炎或伴有大量胸腔积夜的渗出 性胸膜炎时则常有呼吸困难，甚至
鼻翼煽动。
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（七）、呼吸系统（2）
大叶性肺炎发病时体温突然上升至 39~40。C，伴恶寒、寒战，以后几天内 保持高热状态，昼夜波动很小，最后 往往骤然下降至正常。
发热的鉴别诊断
呼吸消化科 张菊香
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定义
发热是指病理性的体温升高，是人体对于致 病因子的一种全身性反应。
一般说来，正常健康人的体温是比较恒定的， 一般波动于36.2℃-37.2℃，一天内的体温波 动一般1℃-1.2℃以内。
一般如腋温超过370C尤其超过37.20C可初步认 为发热。
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体温ห้องสมุดไป่ตู้定
高热
39.1~41。C
超高热 41。C以上
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临床分类
引起发热的疾病很多，可分为感染 性与非感染性两大类：
感染性发热： 占最大多数，包括 由各种急、慢性传染病和急、慢性 全身与局灶性感染引起的发热。
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非感染性发热 由下述原因引起
1. 血液病： 如白血病、恶性网状细胞病等。 2. 变态反应： 如风湿热、药热、血清病等。 3. 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、癌等。 4. 结缔组织病：如SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎
血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多 等） SLE表现为面部蝶型红斑
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（四） 、皮疹
皮疹可见于发疹性传染病、变态反 应、血夜病、结缔组织病等。不同 的发疹性传染病有不同的发疹特点， 对鉴别诊断很有帮助。
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（四） 、皮疹
出血性皮疹见于某些较严重的急性传 染病、血液病及其他出血素质。
钩端螺旋体病、流行性出血热、败血 症、细菌性心内膜炎、急性白血病、 再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等， 常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是 流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示 早期诊断甚有帮助。
少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左 移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感 等。 2. 另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成 熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移）， 可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺 旋体病、乙型脑炎等。
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（3）嗜酸粒细胞计数
发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急 性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。
等。 5. 物理及化学性损害：如热射病、大手术后、骨
折、大面积烧伤等。 6. 神经源性：如脑出血、植物神经功能紊乱等 7. 其他：如甲亢、严重失水或出血、组织坏死
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发热疾病的检查
发热的原因复杂，常造成诊断上的困 难。因此，遇有发热原因未明的病人， 必须认真仔细地进行全面诊查，并结 合动态观察，以便及时确立诊断。现 将对发热有一定鉴别诊断意义的几方 面情况略述于下。
6、波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下 降至常温或微热状态，不久又再发，呈泼浪状起伏； 可见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤等。
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（一）热型（3）
7、双相热 第一次热程持续数天，然后经以 至数天的解热，又突然发生第二次热程， 持续数天而完全解热。可见于某些病毒感 染如麻疹、病毒性肝炎等。
8、不规则热 发热持续时间不定，变动无规 律，是为不规则热。可见于流感、支气管 肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内 膜炎、恶性疟、风湿热等。
发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩 红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热 等。
在伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的支 持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很 有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减 少。
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（4）单核细胞计数增多
在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并 中性粒细胞增多，提示炎症尚在活动；如合 并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。
2. 病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织 病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。
3. 血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检 查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不 能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性 急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。
4. 血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好 指标。
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（十三）、神经系统
发热伴有意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢 神经系统损害，可由于中枢神经系统疾病、 某些全身性疾病或中毒所致。
概括其原因可分为感染性与非感染性两大类。
1. 感染性发热性中枢神经系统病变，以脑脊液 中细胞数增多、球蛋白增多、病原体与有关 化验检查结果的发现，以及某些生化改变为 特征。
轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结 核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟 疾等。
在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细 胞增多，且出现大量形态不正常的、幼稚的 和原始的单核细胞
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病史（1）
详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断 提供重要线索，如发病地区及季节，对传染 病与寄生虫病特别重要。
1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病 等有严格的地区性。
2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬 春季节；
3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后
肝脾都是胚胎时期的造血器官，故造血器官病 变时，两者往往同时发生病变而肿大。
肝脾均有网状内皮系统成分，是机体的免疫机 构，许多急慢性传染病、结缔组织病等，也往 往受累而肿大。
肝脾又是红细胞破坏及其分解产物处理的场所， 故急性溶血过程中也常出现肝脾肿大
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（十一）、泌尿生殖系统（1）
对原因未名的发热需做尿常规检查。 曾有忽略尿常规检查，将急性肾盂肾
常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性 甚少。
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病史（2）
5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不 洁食物史。
6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。
7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。 药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但 最易于忽略。
8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素 的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或 热退后又再发热也较常见。
肾周围炎或肾周围脓肿常伴有高热、 肾区疼痛及肾区叩击痛。向尿路穿破 的肾脓肿除有发热、尿路刺激征外， 还具有明显脓尿。
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（十二）、肌肉与关节 （1）
发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病， 一般无特征性诊断意义。
如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走， 常提示钩端螺旋体病。
如急性发热病人兼有肌痛与皮疹，面部浮 肿、表情僵硬，则应考虑急性皮肌炎的可 能
寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜 炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。
寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与 病毒感染，一般不见于风湿热。
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（三）、 面容
伤寒病人常表情淡漠； 斑疹伤寒、流行性出血热常呈醉酒样
面容。 猩红热病人口唇周围明显苍白； 麻疹病人则呈现特殊的面容（结膜充
支气管肺炎、肺炎支原体肺炎、结核 性肺炎及渗出性胸膜炎，体温上升较 为缓慢，维持于不太高的水平，昼夜 波动很大，往往于热退时大汗淋漓。
活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗 汗消瘦等为主要症状
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（八）、循环系统
心血管疾病的主要症状是心悸、心 前区疼痛、呼吸困难、发绀与水肿。
伴有发热的心血管疾病可见于心内 膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管 梗塞（肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞 等）、血栓性静脉炎等疾病。
发热、肌肉痛伴血中嗜酸粒细胞增多，可 见于人旋毛虫病、结节性多动脉炎。
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（十二）、肌肉与关节（2）
局部疼痛兼发热与白细胞增多，须检 查有无深部脓肿，尤其是药物肌内注 射引起的臀肌无菌性脓肿
多关节肿痛或疼痛是关节炎的病征， 病因可为化脓性、感染中毒性与变态 反应性等。淋病性与结核性关节炎、 或痛风的早期，常侵犯单个关节。多 关节疼痛也可为某些急性传染病、败 血症、血清病的伴随症状
如伴有不规则发热应注意传单、结核病、 急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。 19
（六）、 眼、耳、鼻、口咽部
• 巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 • 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可
漏诊耳原性脑脓肿。 • 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上
感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰 质炎、急性病毒性肝炎等。 • 口、咽部视诊对发热病人是不可忽 略的常规检查。
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（五） 、淋巴结
局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变， 例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部 感染。
如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴 结肿痛，强烈提示风疹的诊断。
淋巴瘤常累及1~2组淋巴结，有明显的硬度， 而淋巴结转移癌则显的更硬实。
全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型 何杰金氏病的临床特点；
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发热是疾病过程中人体的一种反应。 发热的高低和久暂以及体温曲线的形 式，很大程度上取决于人体的反应性， 且受治疗的影响。因此仅在未经治疗 的典型病例，方可能有典型的热型。
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（二）、 寒战
寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某 些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤 血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。
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（九）、消化系统
发热病人常有不同程度的消化系统 症状，如恶心、呕吐、食欲不振、 便秘或腹泻，但这些症状无特异性， 对发热疾病较少鉴别诊断意义。
发热伴有明显腹痛要考虑胆囊炎、 阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急 性腹膜炎等疾病。
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（十）、肝、脾肿大
肝脾两脏器关系密切，发热伴有肝、脾肿大， 应考虑造血系统疾病、急慢性传染病、结缔组 织病、急性溶血等情况。
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血象
血象能反映人体对致病因素，特别是 感染的反应状态（主要是造血器官的 反应状态），不同的疾病可引起不同 的反应，因而对每例诊断未明的发热 病人，均须做血象检查，以便从中获 得有助于诊断与鉴别诊断的依据
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（1）白细胞总数
白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。 极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，
2. 引起发热的非感染性中枢神经系统病变，如 脑出血、脑肿瘤、热射病等。
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实验室检查
实验室检查可补充病史与体检 的不足，尤其对一些仅以发热 为主要症状而缺乏明确反映脏 器损害的症状和体征的病人， 往往有重要的诊断与鉴别诊断 意义。
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血沉（血红细胞沉降率）
1. 血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白 增多以及白蛋白减少。