呼吸内科护理病例讨论

**市人民医院
护理特殊、疑难、危重病例讨论
科室：呼吸内科
病人姓名：***
床号：11
住院号：179892
讨论时间：2014年2月24日
地点：呼吸内科医生办公室
主持人：护士长
参加人员：呼吸内科全体护士
记录人：李娟
入院诊断：慢性阻塞性肺气肿
确定（出院、死亡）诊断：
属性：பைடு நூலகம்重病历
内容：
一、主持人发言：
介绍病例讨论的目的：这次护理病例讨论，选择了呼吸内科典型病例--慢阻肺，通过对疾病的分析讨论，使护理人员掌握护理要点，提高护理业务水平，保证护理安全，提高护理质量，更好地服务于病人。
还有经济因素。因COPD患者需反复住院治疗，特别是经济困难患者，不愿给家人造成经济负担，所以不愿使用呼吸机。
问题二
护师：
1、根据以上影响因素我认为首先应该加强知识宣教。在患者第一次使用呼吸机前，应认真详细讲解此机器的作用及安全性，反复示范正确的配合方法，如：怎么正确佩戴面罩，开机后不要张口呼吸，参数会慢慢增加，不要紧张，讲解此仪器不但会提高氧分压，更重要的是能促进二氧化碳的排出，是一种非常重要的治疗手段，并介绍通病凡成功使用呼吸及改善病情的患者，增加其信心。
2、给予心理支持。以诚恳的态度和恰当的语言与患者及家属沟通，了解其产生恐惧悲观情绪的原因，进行心理疏导。
3、加强医护人员技能培训，提高操作熟练程度，掌握参数调节及故障的排除，有步骤有条理，消除患者疑惑心理，增加患者的信任度。
4、提高患者的舒适度。（1）正确佩戴和选择鼻面罩，面罩的固定带压力要合适，嘱患者用鼻呼吸，在易摩擦部位用减压贴保护皮肤，病情允许时可间歇使用，保护受压部皮肤，防止压伤。（2）湿化排痰：对患者出现的口干、咽痛不适，可间歇断开呼吸机，让患者饮水，使用呼吸机超声雾化吸入，鼓励患者主动咳嗽排痰，并给予叩背，促进痰液排出。（3）选择舒适体位，如侧卧，半卧，坐位，必要时可协助活动肢体，按摩受压皮肤，促进血液循环。（4）争取家属支持，去除经济顾虑，向患者及家属讲明，初始阶段是使用呼吸机的最好时机，积极治疗可缩短疗程，促进早日康复，可以节省费用，反之，病情会进一步发展，只能加重经济负担，相比之下，治疗效果也不如上机治疗效果好，从而使患者配合积极治疗。
四、讨论记录：
问题一
1、护师：
首先是知识缺乏。患者对使用呼吸机的目的，使用呼吸机会对身体造成什么不良影响存在顾虑，且不能和医护人员及家属说话沟通。此情况在护士未给患者做详细解释示范就给患者上机时表现尤为突出。
其次是心理因素。由于患者对呼吸机性能、作用等缺乏了解，上机时表现出异常紧张及恐惧心理，加之对自己病情缺乏足够的认识，会潜意识认为病情很严重，因而产生心理压力和悲观情绪，不积极接受治疗。
2、降低患者的不依从性是治疗护理的关键，从护理层面上来讲，我们该如何给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性？
3、我们知道，COPD合并呼衰这类患者呈现出低效性呼吸型态，这与肺扩张能力下降，痰液不易排出及缺氧有关。我们该如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼呢？
4、冬春季是呼吸道疾病高发季节，我们如何对此类患者进行出院指导呢？
还有一个原因是对医护人员不信任。此情况出现在对呼吸机操作欠熟练的年轻医务人员上，加之佩戴面罩后，会有不适应，患者就会认为调节的参数不合适自己而拒绝进一步使用。
另外舒适度的改变也是个重要因素（1）患者开始上机时，特别是初次使用的患者，由于紧张不适应等情况，影响患者与呼吸机的不配合，不能达到较好的人机同步，从而产生压迫感和憋闷感觉，患者拒绝使用。（2）持续使用面罩和较高通气，患者张口呼吸或说话会引起不同程度的胃胀气。（3）固定鼻面罩的头带过紧，没有定时放松，长时间影响皮肤血液循环，以至出现不同程度的面部压迫不适和压伤（4）长时间使用无创呼吸机会有口鼻干燥、咽部疼痛不适，结膜炎等
问题三
护师：
咳嗽锻炼指导：方法：（1）身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。方法（2）做两次深呼吸后屏住气，用力自肺的深部发出，做两次短而有力的咳嗽。
徐英护士：
呼吸肌锻炼指导：呼吸机锻炼是此类患者稳定期康复的一个重要内容。通过有效的呼吸肌锻炼可明显提高呼吸肌的肌力和耐力，指导呼吸肌锻炼时，应根据病情循序渐进，非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、慢跑等实现，特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸肌负荷的办法达到，最简单的有缩唇呼吸、吹气球、吹蜡烛及全身性呼吸体操锻炼，起到进一步改善肺功能的作用。缩唇呼气：呼气时缩唇，作吹口哨样缓慢呼气，使肺内气体尽量排出，以防气道过早闭合，可改善通气。
二、责任护士汇报病史：以幻灯片形式进行
三、主持人提出讨论问题：
1、责任护士对患者的病情及护理诊断和措施已经介绍的较全面了。我们知道，无创呼吸机以使用方便，无需气管插管或切开、并发症少、可间歇使用等特点广泛应用于临床，成为治疗慢性呼衰（COPD引起者）的重要手段，采用无创通气代替有创通气可降低院内感染，减少抗生素使用，缩短住院时间，提高患者生存质量降低病死率。可这位患者，一开始是不愿意使用呼吸机的，那么大家讨论一下使患者产生不依从性的因素有哪些？
张静护士：
还包括饮食指导：给予营养丰富易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜水果蔬菜多饮水，增加纤维素，防止便秘引起呼吸困难。
预防感染。对于老年COPD患者，应当积极预防感染。增强机体免疫力，提高抗病能力。积极预防上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素。主要包括保证患者充足的睡眠，加强锻炼，远离危险因素，尽量避免去交通拥挤及多雾的地区，减少有害气体的吸入，还应改善家里的环境，保持温湿度适宜，避免过冷或干燥空气，防止呼吸道痉挛。
问题四
护士：
1、戒烟。吸烟是诱发COPD的重要诱因，加重患者的咳嗽咳痰，因此患者出院后，应做到戒烟，使患者逐渐减少吸烟次数和吸烟量，最终达到戒烟目的。
2社会心理支持。给予积极的心理支持，满足患者的合理需要，鼓励患者参加肺康复训练，恢复自信心，提高生活质量。
3药物治疗及长期家庭氧疗。COPD患者出院后指导遵医嘱继续服药，对使用气雾剂的患者，指导正确使用气雾剂的方法和喷雾量。对于可实行家庭氧疗或呼吸机辅助呼吸的患者，护士要讲解目的、作用、注意事项，并教会如何使用仪器。