意识状态的评估技术规范

意识状态的评估技术规范

一、操作目的

1．评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力。

2．及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。

二、评估要点

1．评估患者的意识障碍或昏迷程度。

2．评估患者的意识状态。

三、物品准备

1)手电筒；2）测量尺；3）GCS (Glasgow coma scale)计分表。

四、操作要点

1．核对床号、姓名。

2．使用GCS记分标准评估患者的意识障碍或昏迷程度：1）评估患者的睁眼反应，可压造眶,上切迹（眉弓处）或捏挤上臂或大腿内恻，观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情，如失语、气管切开、语言不通等患者，观察其身体语言。2）评估患者的语言反应，可呼唤患者姓名或摇动患者，观察有无睁眼甚至言语，询问其近期生活事件，判断患者是否能正确回答问题。3）评估患者的运动反应，可指令患者动作，观察患者能否按吩咐进行动作。3．评估患者的意识状态，观察患者是否意识清醒，有无嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，有无意识混浊、谵妄等。发现患者意识改变，同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等中枢神经功能情况。

6．记录，评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。

五、指导要点

1．向患者或家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者家属的配合。

2．向患者或家属解释所用的刺激方法，每次刺激的强度和部位固定。

六、注意事项

1．一般患者入院时评估，对颅脑损伤、颅内压增高、脑血管疾病、心肺复苏后、中毒、术后病情变化以及使用麻醉镇静类等特殊药物者，应随时评估。

2．每次刺激应选择在健康肢体，避免在偏瘫肢体进行，上肢的反应比下肢反应可靠。