铜绿假单胞菌感染课件

•
流行状况 1院内感染发病率增高，尤其是 肺部感染的发病率不断增加 （PA杆菌第2，大肠埃希菌第1， 2005年） 障发生破坏，如气管插管、气管切开， 机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管，胃管 • 2免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、放化疗、糖 皮质激素治疗、血液病，AIDS； • 3慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、 COPD； • 4长期住院，尤其是长期住 ICU； • 5曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉 素。 • 6与已感染非发酵菌的病人处于同一病房，工作人 员疏于环境和手部清洁等 • 7菌群失调
临床表现
• 高热、慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，常伴休 克、ARDS或DIC等,慢性、反复感染者可表现为 进行性肺功能减退。
• 内毒素和降钙素原（PCT）,CRP升高
治疗原则
①选择有抗PA活性的抗生素,通常需要联合治 疗. ②根据 PK/PD理论选择正确的给药剂量和用 药方式. ③充分的疗程. ④消除危险因素. ⑤重视抗感染外的综合治疗.
痰培养：患者在出现肺部感染时第一次呼吸道标本 PA培养阳性的临床意义较大。 细菌定量培养结果气管内吸引物（PA≥105cfu/mL）、肺泡灌洗液 （PA≥104cfu/mL）、防污染保护性气管镜毛刷（PA≥103cfu/mL）达到一定阈值 可以考虑为感染
• 7从气管插管后气道内分泌物中能够在很长 时间内持续培养出 PA，但可以没有症状或 者体征。即使是脓痰或者气管内分泌物 PA 培养阳性亦不能诊断 VAP。 • 8有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体 征和影像学上出现新的、或持续的、或加 重的肺部渗出、浸润、实变；高危因素， 先期抗生素治疗、正在接受非抗 PA抗生素 治疗的患者如果一度好转，复又加重，在 时间上与 PA的出现相符合，并排除其他感 染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染则 考虑感染。
诊断
• 感染OR定植？
• 1痰培养阳性，如果患者一般情况良好，又没有危险因素，考虑污染 或定植。 • 2有肺部感染的临床表现，又存在高危因素，应高度警惕感染的可能， 再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果， CRP和 PCT等综合判断 • 3在初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效 又反复培养出 PA，则应考虑为抗生素筛选的结果。 • 4有危险因素，未经治疗患者如果和抗生素敏感菌如大肠埃希菌、肠 杆菌属细菌等同时培养阳性，则 PA为定植菌的可能性大； • 5有危险因素，和耐药菌如 MRSA、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性， 前者又占优势，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果 PA为 低浓度培养阳性则考虑为定植菌的可能性大。 • 6合格痰分离到多量单一 PA，如果与其它细菌同时分离到，又有肺部 感染的临床表现，当针对单一 PA治疗后疗效满意时较易确定是 PA 感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联 合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰， 或在治疗过程中产生急性耐药（以单药治疗最为常见）。
耐药机制
• MDR：是指细菌对于常见抗生素（包括头孢菌素类、碳 青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨 基糖苷类）中三类及三类以上的药物耐药。 • XDR：是指细菌对除指粘菌素和替加环素外的抗生素耐药 • PDR：则是指对目前所有的抗菌药物都耐药的菌株。 • 1产生灭活酶：PA可产生β-内酰胺酶、（主要包括 AmpC 酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）及金属酶（MBL）和 KPC酶。）氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等， 其中β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶具有重要临床价值。 • 2膜通透性下降：主动外排系统过度表达，膜孔蛋白丢失 或表达下降 • 3靶位改变 • 4生物被膜（biofilm）形成
方案
• 1青霉素类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、 阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。其 中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦。常用方法为 （4:1制剂），4.5g，q6~8h。 • 2头孢菌素及其酶抑制剂合剂:头孢他定,头孢哌酮,头孢吡 肟、头孢哌酮/舒巴坦。头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗 剂量为 2g，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1制剂）为 3g， q8h。 • 3碳青霉烯类：美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、比阿培南。 美罗培南的常用剂量为 1g，q6~8h，最好能使用静脉泵给 药，每次持续 3h.亚胺培南的常用剂量为 1g，q6~8h，使 用静脉泵给药，每次持续 2h。比阿培南，常用剂量为 0.3g，q6h，或 0.6g，q12h。
4浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如
左氧氟沙星0.5~0.75g，静滴，qd；欧洲建议 重症感染可以用到0.5g，静滴，q12h。环丙 沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药， 轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症 感染400mg，静滴，q8h。 5单环酰胺类：氨曲南 对青霉素及头孢菌素 过敏者以及产金属酶 G-菌感染者可慎用， 一般应联合其它抗 PA药物 6.喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星都具有 抗假单胞菌活性，但环丙沙星的抗菌活性 更强，其最低抑菌浓度（MIC）为 0.5mg/mL,左氧氟沙星（1.0 mg/mL）
铜绿假单胞菌下呼吸道感染 专家共识2013/2014
主要特征
铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa， PA）是一种需氧或兼性厌氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜 的革兰阴性杆菌。在自然界，水、人体皮肤表面广泛分布 可引起皮肤软组织、中耳、角膜、尿道和呼吸道感染，还 可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医 院获得性感染重要的条件致病菌，和不动杆菌属、黄杆菌 属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非 发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，特别是医院 内感染的主要病原之一. 具有易定植、易变异和多耐药的 特点。毒力:内毒素，外毒素A.下呼吸道是院内感染最常见 的发生部位，好发于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病 （COPD），肺囊性纤维化，AIDS病人.由多重耐药PA引 起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA肺 部感染的诊断和治疗具有重要意义。