03以电子病历为核心的医院信息化建设(沈崇德)

分步实施，适时调整，不断完善！
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关于合作
强调选择审慎（公司的基础、架构、成长性、进取心、 完善的实施路线、严格的管理体系、严谨的工作作风）
强调产品适宜（适宜的产品包括先进性、稳定性、前瞻 性、安全性、开放性、灵活性、可用性以及合适的性价 比；选择信息产品并非越便宜越好，而是要符合未来发 展方向 ）
• 新一代医疗质量监控体系；
• 急危值提醒与医疗安全警示系统；
• 消息系统与医疗协同工作平台；
• 无线移动技术的系列应用；
• 全数字智能语音客户服务系统；
• “医患通”数字化客户关系管理平台；
• 数字病房视频互动客户服务平台；
• 医院知识管理体系；
• 成本核算与绩效管理；
• 楼宇智能控制；
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信息化建设的几个基本观点
• 中医临床知识库
第一节 中医处方库
第二节 中医疾病分类与代码库
第三节 辩证知识库
第四节 中医术语库
第五节 传承科研库
第六节 中医特色服务知识库
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四、关于电子病历试点
试点工作指导思想（卫生部）
• 通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病 历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效 衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构 信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医 疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、 方便、价廉的医疗服务，促于电子病历发展
• 电子病历首先是从局部信息采集、处理和共享开 始，逐步发展到建立跨越机构边界、地域边界、 时间和年代的数据共享中心。
• 从单一的数据采集存储到多源的智能决策支持。 • 各国电子病历发展概况
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3、关于电子病历发展
• 人们在回顾和总结前几年电子病历应用发展的经验后， 开始意识到实现电子病历理想目标的艰巨性和复杂性。 开始看清楚：理想目标与现实能力的巨大差距，电子病 历信息共享与现实医疗制度和利益关系的不一致性，电 子病历信息利用与传统文化习惯与业务模式之间的障碍 和鸿沟。人们开始认识到，电子病历应用发展必然要经 历从局部走向全局，从简单走向复杂的发展过程。
强调合作共赢。（谋求合作共赢，共同发展，就是保护 医院的投资的重要策略之一）
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关于安全
保证数据安全和网络安全是信息管理人员的首要职责。 主要策略:
双机热备、异地灾备、设备冗余（存储、交换机等）、 双光纤双路由、网络监控软件、防火墙防入侵体系、防 病毒软件、防雷、不间断电源、严格的权限管理、各类 应急机制等等。
几个基本原则： 实用性原则 全局性原则 一体化原则 先进性原则 前瞻性原则 谨慎性原则 创新性原则 经济性原则
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关于评价
信息化建设的基本出发点和落脚点：
是否有利于提高临床医务人员的工作效率，降低劳动强 度,优化工作环境；
是否有利于一定程度上解决“看病难、看病贵”问题；
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三、关于中医电子病历相关规范
已出台的中医电子病历相关规范
• 中医电子病历基本规范(试行) • 电子病历基本架构与数据标准（试行） • 电子病历系统功能规范（试行）（转发） • ……
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需要探讨的中医电子病历相关规范
• 中医电子病历系统基本架构 • 中医电子病历功能规范 • 中医电子病历系统技术规范 • 综合性医院中医科室电子病历功能规范 • 中医电子病历实施管理规范 • 中医电子病历系统评价标准 • ……
• 建立健全基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模 式；
• 探索医院现有医疗信息系统的集成方法； 30
• 提高医疗机构信息化管理水平。
遵循的主要规范
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
《电子病历基本规范（试行）》
电子病历基本要求；
实施电子病历的基本条件
电子病历的管理。
是否有利于优化服务流程，提高服务水平；
是否有利于提高医疗质量，降低医疗风险；
是否有利于控制运行成本，提高资源配置和决策管理、 运行管理水平。
——五个有利于
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关于规划
全面调研基础上形成的切实可行的总体规划是医院数 字化的重要保证。
总体规划应符合医院实际，紧跟IT发展主流，满足已 有的国际国内标准，制定总体规划应充分调研和论证。
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4、电子病历面临诸多困难和挑战
• 电子病历应用的利益相关者众多。 • 电子病历信息资源时空跨度大。 • 电子病历信息内容的复杂性。 • ……
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5、电子病历发展路线与策略
• 电子病历应用是现代医疗服务必不可少的支撑手 段，但是没有也不可能开发出一个包罗万象的软 件系统。过去由于对电子病历系统建设的艰巨性 缺乏认识，思考问题过于理想化，一些医院和一 些地区，期望能在短期内得到一个统一的软件系 统或平台。随着在这种“理想泡沫”地消失，各 国电子病历应用开始更注重实际……
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电子病历发展阶段
按功能程度分五个阶段： AMR: Automated Medical Record(电脑代替手写) CMR（CPR）: Computerized Medical Records或Computer-
based Patient Record（病历资料实现存储） EMR：Electronic Medical Records（集成的电子病历） EPR：Electronic Patient Record（共享的电子病历） EHR ：Electronic Health Record（广泛性的健康资料，居民
电子健康档案）
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电子病历发展阶段
按功能程度分五个阶段： 信息收集者 文档管理者 工作助手 合作伙伴 指导老师
2 0 05 年， 美国著名的咨询公司Ga r t n e r 提出了电子 病历能力发展阶段模型（Ga r t n e rGenerations Mode l），该模型总结和预测了1990至2020年电子病历五个发 展阶段的功能特征 。
HIS、PACS、LIS、EMR、OA、心电信息系统、 手术麻醉系统、远程医疗、知识库管理平台、体 检信息系统、各类无线移动技术等全面涵盖了医 疗、护理、医技、药剂、设备、科研教学、行政 后勤管理等各个方面,临床作业的无纸化、无胶片 化、无线化已具备条件。
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我院信息化的主要亮点
• 电子病历预结构化与后结构化技术；
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试点工作目标
• 探索建立适合我国国情的电子病历系统； • 建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制
以及质量评估和持续改进体系； • 探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子
病历数据中心； • 逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远
程医疗系统； • 对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先
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电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构 信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗 记录,是病历的一种记录形式。（电子病历基本规范的定 义）
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电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采 集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保 障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服 务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房 的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、 超声等医技科室的信息系统。（电子病历系统功能规范 的定义）
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2、电子病历发展阶段
按结构方式分三个阶段： 文本结构的电子病历
以“军字一号”工程为代表，采用了在医生工作站中直接调 用自由文本编辑器的方式工作。 半结构化的电子病历 采用基于XML的半结构化病历编辑器 全结构化（高度预结构化）电子病历 基于XML,结构化程度 更高 后结构化（语义）电子病历
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中医电子病历系统基本架构
• 中医电子病历基本内容架构总图 • 中医电子病历功能模块架构 第一节 中医四诊 第二节 体质辩证 第三节 中医辩证 第四节 中医疾病和证候诊断 第五节 发病节气 第六节 中医伤科针灸 第七节 中药煎药中心
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中医电子病历系统基本架构
• 中医电子病历临床文档基础模板 第一节 中医门(急)诊病历基础模版 第二节 中医门(急)诊处方基础模版 第三节 中医护理—护理评估与计划基础模版 第四节 中医治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 第五节 中医住院病案首页基础模版 第六节 中医伤科针灸模板
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提升三个方面的价值链：
围绕临床医务人员的信息服务价值链 ——面向员工
围绕患者和其他服务人群的信息服务价值链 ——面向社会
围绕管理者的信息服务价值链 ——面向管理者
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电子病历使用历程
• 第二，区域电子病历应用试点。政府部门与信息技术服 务厂商合作，在不同试点地区使用不同业务模式和系统 架构，选用不同的技术手段和解决方案，探索式发展。
• 第三，支持非政府部门的信息标准开发工作。美国政府 把HL7的一部分信息标准成果作为国家标准推广，统一采 购SNOMED使用版权，免费为各个医疗机构使用。
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电子病历发展策略之美国策略
• 第一，加强组织协调和管理。美国政府在卫生部设置了 卫生信息化协调办公室，加强协调能力。随后又成立了 美国卫生信息技术标准组（HITSP）、美国卫生信息协会 （AHIC）、卫生信息技术社区认证委员会（CCHIT）等 信息标准组织。利用国家支撑项目制定患者信息隐私保 护和安全制度，开发研究电子病历业务互动用例，组织 开展业务协调和标准认证工作。
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关于基础设施建设
综合化布线系统 楼宇自控系统(BAS) 中央集成管理系统(IBMS) 计算机网络及安全系统 小型机及存储系统 通信系统 无线移动信息平台 有线电视系统
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二、关于电子病历