安全事故报表
安全生产伤亡事故月报表(空白)
综合单位（签章） 总计 总起数（起） 本 月 数 工矿商贸企 业总计 金属与非金 属矿事故 建筑事故 其中：房屋 建筑及市政 工程事故 危险化学品 事故 烟花爆竹事 故 工商贸其他 企业 填报科（处）室： 负责人： 统计员： 联系电话： 去年 去年 本年 同期 同期 累计 累计 本 月 数 死亡（人） 去年 去年 本年 同期 同期 累计 累计 本 月 数 年 月 至 年 月 一次死亡10人以上 死亡（人） 本 月 数 去年 去年 本年 同期 同期 累计 累计 本 月 数 总起数（起） 去年 去年 本年 同期 同期 累计 累计 本 月 数 本年累 计经济 损失 去年 去年 本年 同期 (万元) 同期 累计 累计 死亡（人） 一次死亡3-9人 总起数（起） 去年 去年 本年 同期 同期 累计 累计
注：1、各设区市安监局请按本表填写月报。 2、一次死亡3人及3人以上事故应提供事故明细表，包括发生单位、时间、地点、经济类型、事故类型、死亡人数、重伤人数、轻伤人数等。 3、请各设区市安监局在每月3日前报送省安监局信装处徐宝英 联系电话：0791-6273367（传真）局办公室传真：0791-6272667（
工程安全事故统计报表制度
工程安全事故统计报表制度
一、总则
为了加强工程安全管理，提高事故预防和应急处置能力，确保工程施工期间人身安全和工程设施正常运行，制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于工程项目部门及下属各项目组织、工程监理单位等相关单位。
三、统计内容
1. 事故发生的具体时间、地点和原因；
2. 事故涉及的人员及受伤情况；
3. 事故损失情况及处理结果。
四、统计程序
1. 事故发生后，相关责任人员应立即将事故情况报告给上级主管部门；
2. 由主管部门指定专人负责事故统计工作，对事故进行详细调查和核实；
3. 统计人员应在事故发生后24小时内完成事故报告，上报给主管部门；
4. 主管部门应定期对事故统计报表进行审核并向上级主管部门报送。
五、报表填写要求
1. 报表应填写准确、完整，内容清晰明了；
2. 报表中的数据应真实有效，不得作假；
3. 报表填写人员必须具有相关工程安全管理知识和职业道德。
六、责任追究
1. 对违反本制度，造成重大事故或伤亡事件的单位和个人，将追究其相关责任；
2. 对故意隐瞒、篡改统计报表情况的单位和个人，将按相关规定进行处理。
七、制度改进
1. 根据实际情况，定期对工程安全事故统计报表制度进行评估和改进；
2. 及时总结经验教训，改善工程安全管理工作。
八、附则
本制度自发布之日起正式实施，上级主管部门有权对本制度进行修改和解释。
以上为工程安全事故统计报表制度内容，希望各相关单位严格按照本制度执行，保障工程施工安全和人员健康。
公司员工安全事故报告表
公司员工安全事故报告表公司名称，__________。
日期，__________。
员工姓名，__________。
员工职位，__________。
事故发生地点，__________。
事故发生时间，__________。
事故经过描述：
1. 事故发生前员工在做什么？
2. 事故发生时员工遵守安全规定吗？
3. 事故发生时员工是否使用个人防护设备？
4. 事故发生原因分析：
人为因素：
设备故障：
其他：
5. 事故造成的损失：
人身伤害：
财产损失：
生产停工时间：
6. 事故处理措施：
紧急处理：
事故报告：
安全改进措施：
7. 事故责任认定：
责任人员：
相关部门负责人：
审批人：
报告人，__________ 日期，__________。
审核人，__________ 日期，__________。
备注，_____________________________________________________。
请在事故发生后24小时内填写完毕，并报告人力资源部。
安全事故月报表
安全事故月报表填报单位：山西和祥建通虎头山风电项目监理部报告日期：年月日负责人：填报人：填报时间: 联系电话：填表说明：1、事故类别分别为：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等；2、事故原因分别为：技术和设计缺陷、设备设施工具附件有缺陷、安全设施缺少或有缺陷、生产场所环境不良、个人防护用品缺少或有缺陷、没有安全操作规程或不健全、违反操作规程或劳动纪律、劳动组织不合理、教育培训不够缺乏安全操作知识、对现场工作缺乏检查或指挥错误及其它原因等；3、按照企业职工伤亡事故分类标准计算实际发生的工伤事故的损失工作日；4、本表为月度报表，由所属单位、控股公司在月后十日前上报集团安全生产部；5、本表仅报送电子件。
安全事故月报表填报单位：山西和祥建通虎头山风电项目监理部报告日期：年月日负责人：填报人：填报时间: 联系电话：填表说明：2、事故类别分别为：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等；2、事故原因分别为：技术和设计缺陷、设备设施工具附件有缺陷、安全设施缺少或有缺陷、生产场所环境不良、个人防护用品缺少或有缺陷、没有安全操作规程或不健全、违反操作规程或劳动纪律、劳动组织不合理、教育培训不够缺乏安全操作知识、对现场工作缺乏检查或指挥错误及其它原因等；3、按照企业职工伤亡事故分类标准计算实际发生的工伤事故的损失工作日；4、本表为月度报表，由所属单位、控股公司在月后十日前上报集团安全生产部；5、本表仅报送电子件。
生产安全情况月报表
生产安全情况月报表生产安全情况月报表（样本）尊敬的领导：根据公司要求，我们对本月的生产安全情况进行了统计和分析，特向您汇报如下：一、事故情况：本月共发生生产安全事故2起，其中一起属于轻伤事故，一起为物料堆放引发的火灾事故。
经调查，事故原因主要是人员操作失误以及违规操作。
二、安全生产检查情况：本月进行了4次安全生产检查，主要针对生产车间以及设备设施，检查结果如下：1. 发现并整改突破安全设施、防护网受损等情况2起；2. 检查时发现1处高温设备存在漏气现象，及时通知有关部门进行维修，并做出相应的安全警示。
三、安全培训情况：本月开展了3次安全培训，主要内容包括操作规程、应急救援措施等方面。
通过培训，提高了员工的安全意识和应急处理能力，有力预防了事故的发生。
四、安全设备维护情况：本月按照计划对生产车间的安全设备进行了维护和检修，主要包括灭火器的更换，防护网的修复等。
同时，加强了对设备设施的日常维护保养工作，确保设备的安全可靠运行。
五、安全隐患整改情况：本月对上月发现的安全隐患进行了整改，主要包括工区安全标识的完善、设备设施的检修以及员工的操作规程宣传等。
整改后，安全隐患得到有效控制，提升了生产现场的安全水平。
六、奖惩情况：本月根据安全生产管理制度，对生产车间的安全行为进行了考核和奖惩。
共对10名员工进行了表扬，主要是因为他们在工作中重视安全，积极参与安全培训，落实安全措施等方面做出了突出贡献。
七、下月工作计划：针对本月存在的问题和不足，下月我们将进一步加强安全培训工作，并组织相关专家进行安全评估，提出相应的改进方案。
同时，继续加强设备设施的维护和检修工作，确保生产安全稳定运行。
以上是本月的生产安全情况月报表，请您批示。
感谢领导对生产安全工作的关心和支持！生产安全部。
加油站安全生产事故调查报告表
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期
职位
联系方式
事故发生时间
事故发生地点
见证人
是否接受防雷安全教育
□是□否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接间接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
总结事故教训
事故防范和整改措施
询问人签字
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
Hale Waihona Puke 组员组员组员组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名）年月日
安全负责人
（签名）年月日
董事长
（签名）年月日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，原件由安全员保管。
项目部生产安全事故统计报表C12-1
C12-1 填报人单位：（盖章） 工程名称： 天伦开元城三期 伤亡事故件数 伤亡类别 职工 合计 事故类别 合计 物体打击 车辆伤害 机具伤害 起重伤害 触 电 高处坠落 坍 塌 中毒和窒息 火灾和爆炸 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 其他 合计 死亡 重伤 轻伤 死亡 重伤 轻伤 非职工 填报人： 施工单位： 单位负责人： 郑州市第一建筑工程集团有限公司 伤亡人数 年 月 日
其他伤害 注：1、此表统计上月25日至本月25日或全年的事故情况；2、月报于每月月底之前或年报于次年元月10日前将次表上报公司（分公司）
年
月
日非职工 轻伤来自
实验室安全事故报告表
实验室安全事故报告表报告日期： [报告日期] [报告日期] [报告日期]报告人： [报告人姓名] [报告人姓名] [报告人姓名]实验室名称： [实验室名称] [实验室名称] [实验室名称]实验室负责人： [实验室负责人姓名] [实验室负责人姓名] [实验室负责人姓名]---事故概述[在这里提供实验室安全事故的概述。
包括事故的日期、时间、发生地点以及事故的描述。
]---事故原因分析[在这里分析导致实验室安全事故发生的原因。
可能的原因包括但不限于实验操作不当、设备故障、安全措施不到位等等。
提供详细的分析，以帮助预防类似的事故再次发生。
]---事故影响与损失[在这里描述实验室安全事故对实验室和相关人员造成的影响与损失。
包括损坏的设备、受伤的人员、停工时间等等。
]---事故应急处置[在这里描述事故发生后，实验室采取的应急处置措施。
包括立即采取的措施、通知相关人员、隔离危险区域、提供医疗救护等等。
]---事故教训与改进措施[在这里总结实验室安全事故的教训，并提出改进措施。
包括加强培训、更新安全操作规程、购置更安全的设备等等。
]---相关文件与附件[在这里列出与实验室安全事故相关的文件和附件。
包括实验记录、事故照片、医疗记录等等。
]---签署：报告人：___________________ 日期：___________________实验室负责人：_______________ 日期：___________________---以上为实验室安全事故报告表的内容。
请根据实际情况填写相应的信息。
事故报告表格模板(可修改)
事故所在单位：（盖章） 事故发生时间 事故发生地点
财产损失（元） 事故经过详述
事故报告表
事故编号
文件编号:19--2
报告日期： 年 月 日
人员伤亡
事故实际发生状况
当事人签名： 目击人签名： 报告人签名：
年月日 年月日 年月日
事故情况及主要原因
预ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ措施及处理情况
领导审批意见：
年月日
注：在填写事故报告表时，请务必保持客观、真实、准确的态度，不要隐瞒或歪曲事实。同时，也要注意保护个人隐私和商 业秘密。完成填写后，请认真检查各项内容是否完整、准确，确保报告的质量。
安全生产情况月报表
安全生产情况月报表
尊敬的领导：
根据要求，我们整理了本月安全生产情况的报告，具体内容如下：
1. 事故情况统计
本月共发生X起安全事故，其中包括X起轻微事故和X起较为严重的事故。
与上月相比，事故数量增加/减少了X起。
2. 事故原因分析
经过调查与分析，本月事故主要原因是人为疏忽/机器故障/设备老化等问题导致。
根据分析结果，我们已经采取了相应的措施，包括加强教育培训、维护设备等，以预防类似事故的再次发生。
3. 安全生产措施
本月，我们加强了安全生产的各项措施，其中包括：
- 加强现场巡查，确保设备正常运行，并及时发现并解决潜在的安全隐患；
- 强化员工的安全意识，举办了安全培训和消防演练等活动，提高员工的安全意识和紧急应变能力；
- 配备了必要的安全设备，如防护服、安全帽、眼镜等，并对其进行了检查和维护；
- 建立了安全事故报告机制，确保任何事故都能及时上报，并进行紧急处置。
4. 安全总结与下月计划
本月的安全生产情况提醒我们，安全工作不能松懈。
下月，我们将继续加强各方面的安全措施，特别是：
- 改进设备维护计划，确保设备的正常运行；
- 继续加强员工的安全培训，提高其安全防范和应急处置能力；- 增加安全巡查频次，及时发现并修复安全隐患。
敬请领导关注本月安全生产情况，并对下月计划提出指导意见。
谢谢！
此致
敬礼
XXX部门。
项目部安全生产(事故)统计报表
3、歇工工日和经济损失，包括轻伤的影响。
4、本表要求在次月、季度、年度的前5天内报送公司工程管理部
7、本季（年）伤亡事故歇工工日（包括以前发生事故在本期继续歇工的工日）。
8、本季（年）伤亡事故直接经济损失（可估计）万元。
填表说明：
1、专业公司报告期内，不论是否发生重伤，死亡事故，均应填报本表。报告期内发生
重伤，死亡事故的还应加报附表。
2、分包单位平均人数是本专业公司与建筑企业建立总分包关系，分包企业参加本企
项目部安全生产（事故）统计报表
填表单位（盖章） 年 季
1、单位名称 统计说明：
2、主管机关 浙江省建设投资集团有限公司 专业公司在册职工：人
3、经济类型 国有独资
4、建筑企业资质等级 公路工程壹级
5、本季（年）全部职工平均人数人，
其中：临时职工人，
其中：分包单位平均人数人。
6、本季（年）发生伤亡事故，死亡人，重伤人，轻伤人。
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4.生产场所环境不良
5.个人防护用品缺少或有缺陷
6.没有安全操作规程或不健全
7.违反操作规程或劳动纪律
8.劳动组织不合理
9.对现场工作缺乏检查或指挥错误
10.教育培训不够、缺乏安全操作知识
11.其它
□□
不安全行为
1.操作错误、忽视安全、忽视警告
2.造成安全装置失效
3.使用不安全设备
对事故责任人员的
处理意见
总经理
（签名）
部门经理
（签名）
调查人员
（签名）
死亡人员
备注
1.电伤2.挫伤、轧伤、压伤 3.倒塌压埋伤4.辐射损伤5.割伤、擦伤、刺伤 6.骨折 7.化学性灼伤 8.撕脱伤9.扭伤10.切断伤11.冻伤12.烧伤13.烫伤14.中暑15.冲击16.生物致伤17.多伤害18.中毒
事
故
经
过
及
原
因
事故主要责任人
其他责任人
直接管理人
部门经理（签名）：
安全员（签名）：
填表人：日期：
安 全 事 故报表（二）
事故名称
事故发生
时间
事故发生
地点
起因物
1.锅炉2.压力容器3.电气设备4.起重机械5.泵、发动机 6.企业车辆7.动力传送机构8.非动力手工具9.电动手工具10.其它机械11.化学品
12.建筑物及构筑物13.石油制品14.水15.可燃性气体16.梯17.工作面（人站立面）18.其它□□
安全事 故 报 表（一）
部门名称
事故发生时间
年月日时分
事故发生地点
事
故
情
况
伤害者姓名
性别
年龄
工种
工龄
受伤害部位
受伤性质
（见备注）
事故等级
有否经过
安全培训
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
1.重伤2.轻伤3.轻微伤□
损失工作日
（见伤亡事故分类标准GB6441-86）
直接经济损失
（万元）
事故类别
1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电6.高处坠落7.中毒和窒息8.灼烫9.火灾10.其他伤害□□
事故程度
1.轻伤事故 2.重伤事故 3.死亡事故 4.重大伤亡事故 5. 特大伤亡事故□
事故性质
责任事故□一
2.设备、设施、工具附件有缺陷
4.手代替工具操作
5.物品存放不当
6.冒险进入危险场所
7.攀、坐不安全位置
8.在起吊物下作业、停留
9.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
10.有分散注意力行为
11.在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用
12对易燃、易爆等危险物品处理错误
13.不安全装束□□
安全整改
及防范措施