脑血管病量表

辅助检查: 急诊头部CT（-）。
NIHSS 评分=12分
治疗计划： 1. 完善血管评估 2. 抗血小板聚集：单抗阿司匹林/氯吡格雷 3. 降脂：阿托伐他汀 4. 控制血压血糖 5. 护脑、改善循环
共15项，总分 0-42分，分数越高，神经损伤越重 1. 意识水平 （0-3） 2. 定向（0-2） 3. 反应 （0-2） 4. 凝视 （0-2） 5. 视野 （0-3） 6. 面瘫 （0-3） 7. （左）上肢运动；8.（右）上肢运动 （0-4）*2 9. （左）下肢运动；10.（右）下肢运动 （0-4）*2 11. 共济失调 （0-2） 12. 感觉 （0-2） 13. 语言 （0-3） 14. 构音障碍 （0-2） 15. 忽视 （0-2） 0-1：正常或近乎正常 1-4：轻度卒中/小卒中 5-15：中度卒中 15-20：中-重度卒中 21-40：重度卒中 基线评分>16分患者很有可能死亡，而<6分很有可能恢复良 好，每增加1分，预后良好可能性下降17%
积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之 后定期复查；应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物（阿 司匹林，NSAIDs等），饮酒等。需要指出的是：使用抗血小板药物治疗（阿司匹林/氯吡格雷联合应用及尤其 是老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。
非房颤患者的卒中风险评估的ESRS评分
该患者年龄65岁 （1分） 有高血压、 （1分） 糖尿病、 （1分） 冠心病 、（1分） 吸烟史、 （1分） 既往卒中史 （1分） ESRS评分：6分 （高危） 下一步： 抗血小板聚集 完善血管评估 心电图、心脏彩超、TCD发泡
1. NIHSS卒中量表共有12个评估项目，总分30Hale Waihona Puke Baidu。
神经科临床常用量表
- 脑血管病篇
Morning plan
• Quiz • 病例A • 病例B • 病例C • 病例D • 病例E • 病例F • Quiz answers
1. NIHSS卒中量表共有12个评估项目，总分30分。
（YES/NO）
2. GCS昏迷评分分值范围为3-15分。
（YES/NO）
诊疗计划： 1.抗血小板聚集：单抗 2.强化降脂 3.护脑、改善循环 4.控制血压、血糖
观察TIA发作后7天内发生脑梗塞风险
ABCD2分值
高危：6~7分 中危：4~5分 低危：1~3分
发病后第2天
8.1% 4.1% 1.0%
项目 Age Blood pressure Clinical presentation ≥60 SBP>140 or DBP>90 Unilateral weakness Speech disturbance w/o weakness Duration Diabetes Double TIA within 7d >60min 10-59min Present Present
• • • •
表达方法 还可为GCS=2-2-2 眼睑水肿无法睁眼： EC (C=Congestion) 言语障碍者： VD （ D=Dysphasia）或 Va (a=aphasia) 器官切开或气管插管： VT (T=Tracheotomy/ Tracheal intubation)
脑外伤分级的GCS分级
病例D
请继续看病例C
该患者溶栓后出现出血，抗凝治疗的出血风险呢？
注:高血压指收缩压>160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常 值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾 移植或血清肌酐≥200umol/L；出血指既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳 定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜 酒等。
检查：
- LDL：4.52
- 心电图（-），心脏彩超（-）
- 颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚毛糙；左侧颈内动脉斑块形成。
-TCD+发泡：未见异常。
- 头颅MRI平扫+DWI：双侧额顶叶、左侧基底节区、左颞叶多发腔隙灶及缺血灶；
DWI未见异常信号。
- 头颅+颈部CTA：轻度脑动脉硬化改变。
ABCD2评分=5分 （中危）
既往史：“高血压病”2年，血压最高150/90mmHg，长期服用“氨氯地平 5mg/d”治疗。 查体：神智清楚，颅神经（-）。四肢肌力、肌张力可，腱反射减弱。双侧病
理征（-）。脑膜刺激征：颈强直，双侧Kernig征（+）。
辅助检查：急诊头部CT：蛛网膜下腔出血。
诊疗经过：告病危，心电监护。予以氨基己酸静滴，尼莫地平口服60mg/d，
双抗指证
1. 发病24小时内， 具有脑卒中高复发风险的（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或 轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分） 给予双抗3周（21d）后单抗长期二级预防
2. 发病30天内，
伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，及早给予双抗3
月（90d）后单抗长期二级预防
诊疗经过：
立即给予rt-PA（阿替普酶）0.9mg/KG，10%剂量在前1min静推，余90%在
1h持续静滴。溶栓8h后患者右侧肢体肌力改善，NIHSS评分8分。
下一步：患者有房颤，是否需抗凝？
2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》提出评估房颤患者卒中风险评 分系统CHADS2系统
（YES/NO）
2. GCS昏迷评分分值范围为3-15分。
（YES/NO）
3. ABCD2≥3分建议阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗。 （YES/NO）
4.CHA2DS2-VASc评分项目中包含性别危险因素。 （YES/NO）
5.开始双抗治疗前HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险。 （YES/NO） 6.ESSEN评分适用于既往发生卒中或本次卒中患者。 （YES/NO） 7.动脉瘤破裂导致SAH患者脑膜刺激征阳性，Hunt-Hess分级至少为3级。 （YES/NO）
病例A
68岁男性，因“反复发作性言语含糊、右侧肢体无力2天”入院。每次发作持续30min，共发作 4次。
既往史：糖尿病8年，高血压病5年，不规律服药，血压、血糖控制不佳；抽烟30余年，每天1包。
查体：T 36.6°C，P 78次/分，R 19次/分，Bp（左侧125/80mmHg，右侧130/84mmHg）， 双侧眼动脉、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉听诊区未闻及异常血管杂音。专科体查：神清，颅神 经（-），四肢肌力、肌张力、腱反射正常，浅、深感觉正常。双侧病理征（-）。脑膜刺激征 （-）。
查体：Bp 185/100mmHg。神智嗜睡，言语含糊，时间、空间定向障碍。双眼瞳孔等大
等圆直径3mm，直接间接对光反射可，双眼无凝视、眼震。左侧鼻唇沟浅，口角右歪， 伸舌偏左，左侧软腭上抬无力、左侧咽反射消失。左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左 侧肢体肌张力下降，腱反射亢进。右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。浅、深感觉粗测 无异常。病理征：左侧巴氏征（+）。共济运动无法查。
ABCD分值 1 1 2 1
ABCD2分值 1 1 2 1
ABCD3分值 1 1 2 1
ABCD3-I分值 1 1 2 1
2 1 -
2 1 1 -
2 1 1 2
2 1 1 2
Imaging
Ipsilateral carotid A stenosis≥50%
High signal on DWI
-
-
-
2
非瓣膜型房颤患者卒中风险评估 CHA2DS2-VASc
1. 主要危险因素包括：既往有中风史或者短暂性
脑缺血发作、血栓栓塞、年龄≥75岁； 2. 临床相关的非主要危险因素包括： • 心力衰竭（尤其是中重度的收缩期左心室功能 不全，即左心室射血分数≤40%）、 • 高血压或者糖尿病、 • 女性、 • 65-74岁、 • 血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓
新发房颤患者
CHA2DS2-VASc评 估 CHA2DS2VASc=0 CHA2DS2VASc=1 出血风险评估 HAS-BLED 根据患者意愿决 定治疗 口服抗凝药 不进行抗凝治疗 抗血小板治疗 华法林 CHA2DS2VASc≥2
新型口服 抗凝药
病例E
58岁女性，因“突发剧烈头痛、呕吐6h”来急诊。
音，心率82次/分，心率绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音。专科情况：神 清，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双眼向左侧凝视。右侧
鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射减弱。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，右侧肌张力下
降，腱反射++。浅深感觉粗测正常。右侧巴氏征（+）。共济检查欠合作。 NIHSS评分15分。
病例C
71岁老年男性，以“突发右侧肢体无力、不能言语3.5h”入院。
既往史：“冠心病、心房颤动”病史十余年，未予抗凝治疗；“高血压病”3年，血压最 高达156/110mmHg，控制情况欠详。否认“糖尿病”病史。
体查：T 36.7°C, R 20次/分, P 80次/分, Bp 175/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及湿罗
粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）。
采用CHADS2评分，60-70%的房颤患者需要抗凝。 采用CHA2DS2-VASc评分，90-95%的房颤患者需要抗凝。 采用新系统使抗凝适应症较前扩大。
治疗经过：
该患者溶栓后第2天复查头部CT，示“左侧额颞叶梗死后出血”。 溶栓后第15天复查头部CT示出血基本吸收，加用华法林抗凝。 住院期间，查心脏彩超、TCD+发泡实验大致正常。 经治疗后患者症状逐渐好转，出院时患者可听懂他人交流，能复述单词，四 肢肌力恢复正常。在向患者及家属详细交代出院后服用华法林注意事项后予 以办理出院。
3. ABCD2≥3分建议阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗。 （YES/NO）
4.CHA2DS2-VASc评分项目中包含性别危险因素。 （YES/NO）
5.开始双抗治疗前HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险。 （YES/NO） 6.ESSEN评分适用于既往发生卒中或本次卒中患者。 （YES/NO） 7.动脉瘤破裂导致SAH患者脑膜刺激征阳性，Hunt-Hess分级至少为3级。 （YES/NO）
2
ABCD评分系统危险分级
ABCD评分系统 ABCD ABCD2 ABCD3 ABCD3-I 低危 0-2 0-3 0-3 0-3 中危 3-4 4-5 4-5 4-7 高危 5-6 6-7 6-9 8-13
病例B
78岁老年女性，因“突起言语不清、左侧肢体无力5小时”来急诊。
既往史：“高血压病”10年、“2型糖尿病”15年，45岁时曾行“子宫全切术”。
甘露醇、甘油果糖降颅压。
入院后第2天完善DSA检查示：前交通动脉瘤，直径5mm。
下一步？是否急诊手术或介入？手术或介入风险？
动脉瘤性SAH临床分级
当Hunt-Hess分级≤3级时，主张早期（发病前3天内）行开颅夹闭或介入栓塞治疗动脉瘤，以降 低动脉瘤性SAH再出血风险。
若病情很严重，Hunt-Hess分级≥4级，中-重度瘫痪，昏迷或去大脑强直，或发病数天后才来医 院，不易做急诊手术。
轻度颅脑损伤 13-15分
中度颅脑损伤 8-12分 重度颅脑损伤 3-7分
病例F
65岁老年男性，因“头晕1月”入院。
既往史：2年前有“脑梗死”病史，表现为左侧肢体无力，治疗后恢复基本正常。有“高
血压病”、“糖尿病”、“冠心病”5年；吸烟史30年，未戒烟。
体查：神清语利，颅神经（-）。四肢肌力肌张力可，腱反射未引出。双侧病理征（-）。 共济运动：双侧指鼻实验可，Romberg征睁眼阴性，闭眼阳性。脑膜刺激征（-）。 辅助检查：头部MRI：右侧基底节区软化灶。多发腔隙性脑梗死。重度脑白质疏松。脑萎 缩。
（Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke2） （ 心力衰竭、 高血压病、 年龄、糖尿病、脑卒中史2） CHADS2评分0分，选用阿司匹林 CHADS2评分1分，选用阿司匹林或华法林 CHADS2评分≥2分，选用华法林
2010年更新并提出CHA2DS2-VASc评分系统 年龄变成2分，增加3个危险因素VASc= Vascular, Age, Sex