职业病防治表格汇总
用人单位职业病防治情况记录表原件
鄂尔多斯市东方热电有限责任公司职业病防治情况记录表（资料审查）
单位名称
鄂尔多斯市东方热电有限责任公司
编号
企业基础资料
职业病危害项目申报表（系统打印，加盖企业公章）
是
否□
接害人数(110)、危害因素数(4)、工作场所数(3)
职业病危害作业情况一览表，需要包劳动者括姓名、所在车间、工作岗位、接触危害因素
3.安全监管部门备案、审查或验收的文件编号：
委托职业卫生服务机构等开展的职业病危害预评价、职业病防护设施设计专篇、控制效果评价等相关材料
有
无□
所委托的机构具备国家认可的职业病危害因素评价、设计资质
是
否□
安全监管部门备案、审查或验收的文件
有□
无
（五）从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率
近3年职业健康检查报告的汇总报告
有
无□
1.《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》中危害因素种类数（4）个，实施检查的危害因素种类数（4）个，占（100%）
2.所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素：
3.其他：
职业病危害作业人员职业健康检查表原件或复印件
有
无□
所委托检查机构具备国家认可的职业健康检查资质
是
否□
《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查应覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上
是
否□
所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期应满足《职业健康监护技术规范》的要求
是
否□
（六）工作场所职业病危害因素检测率
职业危害防治定期检查办法及记录表
职业病危害定期检查办法一、从事职业危害作业职工应按照职业病防治法规定定期进行身体健康检查,公司将检查结果告之本人,并将体检报告存入档案二、公司施工部除进行经常检查外,每年还定期组织其它部门进行联合检查,这种检查包括普遍检查、专业检查和季节性检查,这几种检查可以结合进行.三、按国家有关规定定期对作业場所空气中粉尘浓度和防尘工程技术及效果进行检测,检测结果按规定向主管部门和劳动、卫生和工会组织报告,并向职工公布四、对从事粉尘作业职工进行就业前体检和就业后定期健康检查,并建立健康档案.从事电焊作业、工程施工接尘职工每两年体检一次,已经确诊为尘肺病或者经体检发現为可疑尘肺病接尘职工,每年负责一次.职业危害防治检查记录表时间3月10日检查人员工程名称工程检查情况在春季施工阶段,工地风大,容易产生部分灰尘,应做好防扬尘工作,希望项目部从关心职工健康和群众切身利益出发,做好扬尘防治工作.职业危害防治检查记录表时间5月16日检查人员工程名称工程检查情况进入高温施工阶段,做好防暑工作,保证绿豆水供应,中午前后高温天气严禁施工,切实保障施工人员人身健康.-----------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文---------------------------------------------------------------------以下无正文----------------------------------------------------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职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品表1-1附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等3、职业病防护设施表1-2附：产品合格证明等4、建设项目职业病危害管理资料包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人签名：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人签名：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度表2-1 周继5、职业安全卫生操作规程表2-2 安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人签名：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程;负责人签名：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华附：职业病危害控制实施表,表3-12、职业病防治经费表3-2 全公司王学智+工伤保险附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票3、职业病危害防护设施维护和检修记录表3-3 王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录表3-4 王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录表3-5 安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料表3-6 政府未检查、未处罚包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人签名：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人签名：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明负责人签名：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡附：毒物信息卡MSDS2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训表4-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4、职业病危害告知包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人签名：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料用人单位自身监测3、职业病危害检测与评价报告书包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档4、职业病危害因素检测与评价结果的报告注：于每年9月30日前报告职业病危害因素检测与评价结果的报告卫生局、卫生监督所：我厂委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称,于年月日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,现将结果上报见检测评价报告书;对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我们已采取相应的治理措施应详细列举具体措施,治理后的效果我厂将委托机构重新检测评价后上报;附：检测评价报告书厂盖章年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、接触职业病危害作业工人健康检查结果表6-1附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表2、职业病病例诊疗、康复和定期检查表6-2、表6-3附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等3、职业病和疑似职业病人的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告4、职业病危害事故处理和报告记录表6-4表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前、岗中、离岗、应急负责人签名：日期：年月日表6-2 职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我厂于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查体检机构具有相应资质,体检结果发现：疑似职业病人人;经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人诊断机构有相应资质,现上报见名单;对发现的疑似职业病人和职业病人,我厂已按照处理意见妥善处理;附：1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况厂盖章年月日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表。
2-4年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
编制：审核（签字）：
编制日期：年月日
2020年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
2020.9.4
职业病危害告知
（1）在与职工订立劳动合同时，与劳动者签订《职业健康监护岗位从业人员告知书》，明确告知可能接触的职业病危害、体检安排情况、所采取的各种防护措施以及岗前、岗中培训内容，工作岗位或工作内容发生变更时，将进行补充告知。
对员工进行上岗前的职业病危害因素相关知识、设备及岗位卫生操作规程、事故应急处理、个体防护用品的使用等职业卫生方面的知识培训，有书面培训记录。职业卫生管理人员已参加卫健主管部门组织的职业卫生管理知识培训，取得培训合格证书。
3
2020.9.4
从事接触职业病危害作业劳动者进行职业健康体检。
已组织对接触职业病危害因素的作业人员到四川大学华西第四医院（具有职业健康体检资质）进行了职业健康检查，体检因素与该企业作业人员接触的主要职业病危害因素相符。
4
2020.9.4
职业健康监护资料档案收集整理
已建立职业健康监护资料档案
5
2020.9.4
年度职业危害监测评价
8月份完成了年度职业危害监测评价
6
2020.9.4
各生产作业场所延伸及变化情况及时增订职业危害警示标识
在各生产工段增设了职业卫生公告栏，部分区域加装了职业危害告知牌，使得现场职业危害标示更加醒目
8
2020.9.4
组织对检测数据不合格的作业场所进行整改，并形成整改报告
职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
1月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.制定2020年度职业病防治计划和实施方案。
2
2月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3
3月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
4
4月
1.按时发放劳保用品。
4.为员工发放高温物资。
5.组织员工开展职业健康体检。
6.职业卫生培训
8
8月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
4.为员工发放高温物资。
5.组织员工开展职业卫生体检。
9
9月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职Байду номын сангаас卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
4.为员工发放高温物资。
2.开展职业卫生检查。
3.配合公司安监部开展职业病防治法现场周活动。
5
5月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
6
6月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.开展安全生产宣传月活动。
4.公司为员工发放高温费。
5.为员工发放高温物资。
7
7月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
5.组织各工段完善员工职业健康。
10
10月
1.按时发放劳保用品。
2.开展职业卫生检查。
3.公司为员工发放高温费。
职业卫生全套表格
附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位名称：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2 档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
职业病防治工作情况检查表
附件：职业病防治工作情况检查表填报单位：市卫生局（盖章）一、基本情况1、职业病危害基本情况备注：1、请填写2008年最新数据（下同）。
2、建立职业卫生管理制度的用人单位：是指按照《职业病防治法》要求，设立职业卫生管理机构、配备职业卫生专兼职管理人员、制定职业病防治计划和实施方案、建立职业卫生档案和劳动者健康监护档案、建立职业病危害因素监测与评价制度、建立职业病危害事故应急救援预案的用人单位。
二、组织领导1、本地《职业病防治法》及相关文件贯彻落实情况和本部门对现有职责的执行情况。
2、你市及所辖县（市）是否制定了本地区的职业病防治规划？请列出规划的名称、发布时间并附文件。
3、你市及所辖县（市）是否与有关部门建立了职业病防治工作沟通协调机制？请分别说明沟通与协调工作的情况，并说明落实职业病防治责任制的情况。
4、职业卫生服务机构建设情况按照《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2010年）》等要求，各地必须设置一定数量和特定服务内容的职业卫生服务机构，请对照设置标准，检查本地区职业卫生服务机构设置情况，填写表2。
备注：1、职业病诊断机构、职业健康检查机构、职业卫生技术服务机构必须具备《江苏省职业卫生服务机构设置规划（2008-2010年）》规定的应开展职业卫生服务项目。
2、现场处置机构是指发生职业中毒后能开展现场检测和处置的卫生机构。
3、医疗救治机构是指发生职业中毒后能处理和收治中毒人员的医疗卫生机构。
5、职业卫生监督机构建设情况6、你市及所辖县（市）对所属卫生监督机构的职业卫生监督工作和职业卫生技术服务机构的职业卫生服务工作是否进行考核？是否对辖区内职业病防治工作进行考核？请列出考核的时间、内容和结果？三、职业病危害前期预防1、你市及所辖县（市）是否建立了建设项目职业病危害卫生审查制度？请列出名称并附文件。
2、职业病危害卫生审查情况检查2008年你市及所辖县（市）新建、扩建和改建项目以及技术改造、技术引进项目的职业卫生审查情况，请填写表4。
职业危害表格
表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。
表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。
表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。
表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。
职业病危害防治管理检查表
5
职业 病危 害检 测评 价
煤矿应委托具有资质的职业卫生技术服务机构每年进行一次职业病危害因素 检测，每三年进行一次职业病危害现状评价；检测、评价结果存入本单位职 业卫生档案、定期向所在地安全生产监督管理部门和驻地煤矿安全监察机构 报告，并向劳动者公布。
抽查监测报告，查看 《职业病防治法》第二十六条，《
建立职业病危害防治责任制度，职业病危害警示与告知制度，职业病危害项
目申报制度，职业病防治宣传、教育和培训制度，职业病防护设施管理制 抽查职业病危害防治 《煤矿作业场所职业病危害防治规
度，职业病个体防护用品管理制度，职业病危害日常监测及检测、评价管理 年度计划、实施方案 定》(国家安全监管总局令第73号)
次，粉尘分散度每6个月监测1次，游离SiO２含量每6个月测定1次（变更工作 面时测1次）。 对作业场所噪声每6个月监测1次；对NO（换算成NO2）、CO、SO2每3个月至少 监测1次，对H2S每月至少监测1次（有自燃倾向的应根据需要随时监测）。
抽查职业病危害因素 监测记录、台账。
煤矿作业场所职业病危害防治规定 》(国家安全监管总局令第73号)第 十条、第三十六条、第五十三条、 第六十二条。
二十七条。
职业
6
健康 检查
按检查周期组织职业健康检查：煤尘在岗人员2年1次，煤尘观察对象和Ⅰ期 煤工尘肺患者每年1次；岩尘在岗人员及观察对象和Ⅰ期矽肺患者每年1次；
高温在岗人员每年1次；噪声在岗人员每年1次；化学毒物在岗人员根据所接
触的化学毒物确定检查周期。
抽查历年职业健康查 体档案；检查接触职 业病危害的人员数量 。
职业病危害防治管理检查表
序 号
项目
检查内容
检查方法
检查依据
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度（表2-1）周继5、职业安全卫生操作规程（表2-2）安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人（签名）：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
职业病防治规划检查记录表企业
部分完成口
15
职业病疑似或职业病人是否享
受法定待遇
抽查职工，检查
资料记录
享受法定相关待
遇
是口/否口
部分完成口
16
有毒有害作业岗位津贴落实情
况
企业提供有毒 有害作业岗位 职工名单和证 明津贴发放的 财务记录
按照《有毒有害 作业岗位津贴实 施办法》落实岗 位津贴
是口/否口
17
女职工、未成年工特殊保护政
职业病防治规划检查记录表（企业）
检查企业检查人检查项目
检查人检查项目
ห้องสมุดไป่ตู้检查人检查项目
序
号
检查项目
检查方式/内容
检查标准
结果
备注
1
用人单位建立职业病防治责任 制，建立各项主要卫生管理制 度
查文件资料
以文件形式建立 责任体系，明确 职责，建立13项 职业卫生管理制 度并向劳动者公
建立责任制是
□/否口
建立制度是□/
检查企业落实
“工具包”开
展防护的资料
记录
推广应用“工具 包”工作法，指 导职工正确佩带 劳动保护用品
是口/否口
告知危害种类、 后果、防护措施 及待遇，并有劳 动者本人签字
是口/否口
13
用人单位为劳动者办理工伤保
险
检查工伤保险
参保登记资料，
现场抽查5名劳
手续资料齐全，
按规定落实
是口/否口
动者核实参保
情况
14
外包工或劳务派遣工的职业卫
生管理
检查劳务合同、
工作记录、档案
资料、体检报告
劳动合冋应履行 职业病告知义 务；劳动者应接 受职业卫生培 训；劳动防护用 品应按规定配备 和使用；应组织 开展职业健康检 查
《职业卫生全套表格》word版
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
可编辑表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
可编辑表2—2注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
可编辑表3-1 生产工艺流程图Array注：1）本图为生产工艺流程图示例。
用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位；2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
可编辑表3－2填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；可编辑5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
职业健康相关表格
附件1档案编号:建设项目职业卫生“三同时"档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：—1 —目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1－1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料—2 ——3 —表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型:项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素:—4 —审查结论：编制: 审核(签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报.附件2档案编号：职业卫生管理档案(年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：—5 ——6 —目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附:年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附:职业病危害因素申报基本情况表,表2-2）6．职业病防治经费（表2—3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5)9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2—6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表,表2-7;职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录(表2—8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）—7 —表2-1年度职业病防治计划实施检查表编制：审核(签字）：编制日期：年月日—8 —职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度;（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九)劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十)职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；(十二）岗位职业卫生操作规程；(十三)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
职业病防治表格汇总
编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：职业健康检查结果汇总表职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
年度职业病防治经费登记表
用途
工作内容
经费（兀）
备注
职业卫生管理机构
的组织工作经费
开展职业卫生安全管理、召开职业卫生工
作会议
新改扩建设项目卫生评价
防护设施建设与维护
对车间各类防护设备的安装及维护
个人劳动防护用品
发放手套、口罩等劳动防护用品
职业病危害因素检测评价
对各生产岗位进行职业环境检测
职业卫生宣传培训
职业健康监护体检
对各生产岗位操作人员进行健康查体职业病人诊疗警示识工伤保险合计
职业病防护检查表
现场检查。
5.4可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，配置现场急救用品
现场检查。急救箱配置药品应与现场易致中毒物质相匹配，劳动者可及时获取药品。
5.5可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置冲洗设备
在酸、碱作业场所必须配备应急喷淋设备，保证一旦发生事故，劳动者及时获得冲洗。
制度
建立健全职业卫生管理制度
管理制度包括警示与告知制度、申报制度、宣传教育培训制度、防护设施维护检修制度、防护用品管理制度、监测及评价管理制度、职业卫生“三同时”管理制度、职业健康监护及其档案管理制度、职业病危害事故处置与报告制度、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作规程等要求的管理制度。
3
管理
机构
4
前期
预防
4.1不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的可能产生职业病危害的设备和材料
查阅最新国家产业政策文件，并进行核对。
4.2对有危害的技术、工艺、设备和材料隐瞒其危害而采用
现场核实。
4.3在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明
依据《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158）现场查看主要产生粉尘、有毒物质或放射性的设备，有无警示标识、中文警示说明和告知卡（重点检查存在粉尘、焊接烟尘、高毒和放射性物质危害的设备）。
5.6在醒目位置公布有关职业病防治的规章制度和操作规程
现场检查核实。
5.7产生严重职业病危害作业岗位，在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明
现场重点检查存在矽尘、焊接烟尘、高毒和放射性物质的岗位。
5.8在醒目位置公布职业病危害事故应急救援措施
仅针对可能产生急性中毒工作场所进行现场检查。
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年度职业病防治计划实施检查表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
年度职业病防治经费一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
职业病防护设施一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表
年度个人防护用品发放使用记录
编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表
建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称：
项目类型：______
项目投资：
建设工期：年月日至年月日
存在的主要职业病危害因素：
审查结论：
编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
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生产经营单位基本情况
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年度职业卫生宣传培训一览表
职业卫生教育培训签到表
单位：年月日
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；
2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
生产车间职业卫生检查和处理记录表
职业卫生监督意见和落实情况记录表
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职业健康检查结果登记表
制表：王宗江审核：
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职业健康检查结果汇总表
职业健康检查异常结果登记表
车间：体检类别：体检日期：年月日
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
疑似职业病患者一览表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位（盖章）：龙口玉龙纸业有限公司
年月日
职业病危害事故报告与处理记录表
职业健康监护档案汇总表
主要生产工艺流程图表1—3—1
注：[主要生产工艺流程图] 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。
主要生产工艺流程图
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注：[主要生产工艺流程图] 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。
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职业病危害因素检测点平面布置图
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可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后。
接触职业病危害因素汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病危害因素日常监测季报汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病危害因素日常监测季报汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
龙口市安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位：（盖章）龙口玉龙纸业有限公司
年月日
职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间
职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间。