外科学第9版第60章手外伤及断指再植

• 正确的术后处理：一般为功能位石膏固 定。神经，肌腱，血管修复后应以修复 的组织无张力为原则行石膏固定。 • 包扎时用纱布将手指分开，指尖外露， • 固定时间：血管----2周，肌腱----3--4周， 神经----4--6周，骨折----4--6周，脱位----3 周。抬高患肢，防止肿胀。
第六十章 手外伤及断肢（指）再植
手外伤
• 应用解剖： • 休息位：手处于自然静止状态的姿势， 腕关节背伸10--15度，轻度尺偏，掌指关 节及指间关节半屈曲 。 • 功能位：手可以发挥最大功能的位置。 腕关节背伸20--25度，轻度尺偏，拇指对 掌，掌指关节和指间关节微屈。
中指屈肌腱断裂
休息位
损伤原因
• 闭合伤口：伤口应完全闭合 Z成形术 如有缺损需植皮
• 包扎：指间分开，指尖外露 手，腕功能位石膏固定
术后处理
• 一般护理：室温20----25℃，60W照灯，距离 30----40cm,抬高患肢， • 密切观察全身反应：有无中毒反应（体温，血 压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及 病人生命时----截肢
• 多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢 体，多手指离断时，应先再植拇指，并 按其重要性依次再植
再植禁忌证
• 患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或 有出血倾向者 • 软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高 位撕脱者 • 断肢被消毒液长时间浸泡者 • 高温季节，离断时间长，断指（肢）未 经冷藏者 • 精神病患者，不要求再植者
• 刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤 深，易造成深部感染。 • 切割伤：刀，玻璃等。常造成神经，血 管，肌腱的损伤。 • 钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮 肤，血管，神经等组织严重损伤。
• 挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血 肿，骨折，皮肤撕脱伤等。 • 火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软 组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重， 易感染。
手术原则
• 彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时 进行。寻找和修复血管，神经，肌腱， 肢体血循环建立后，需再次对无血供的 组织进行彻底清创 • 修复重建骨支架：应缩短骨骼，使血管， 神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。 可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等
• 缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管，不必 将所有离断的肌腱均缝合，前臂远端可 缝合拇长屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇 长伸肌，拇长展肌，指总伸肌，伸腕肌。 断指时----指深屈肌，伸指肌腱 • 重建血循环：无张力下缝合 动，静脉比例1：2 先吻合静脉再吻合动脉 缝合神经：争取无张力下一期缝合 有缺损应行神经移植
• 目的：止血，减少伤口污染，防止加重 组织损伤。 • 伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包 扎伤口，以减少污染。 • 止血：一般局部加压包扎即可。如效果 不好，可采用止血带止血。
• 局部制动：采用木版，纸板等固定。以 减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。 • 转运：如损伤较重，尽量使病人平卧， 且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。
断肢再植适应征
• 全身情况良好 • 肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血 管，神经，肌腱挫伤较轻 • 再植时限：与断肢平面有关，越早越好。 一般断肢为6----8小时，断指12----24小时 • 离断平面：高位效果相对较差，越远端 的断指效果越好
• 年龄：青年人要求较高，应尽量设法再 植。老年人多合并有其他器质性疾病， 是否再植应慎重
• 肌注TAT,
• 合理使用抗菌素。
• 术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。 • 拆除固定后进行功能锻炼。
• 需二期修复的深部组织，1----3个月进行。
骨折与脱位
早期复位固定
（克氏针，螺丝钉 ， 钢板------）
肌腱损伤
• 修复时机： • 一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。
• 二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，
• 咬伤：动物或人，污染重，易感染。
检查与诊断
• 皮肤损伤的检查： • 创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺 损情况。 • 神经，肌腱，骨和关节损伤情况。 • 皮肤活力的判断：颜色，温度，毛细血 管回流试验、皮缘渗血情况。
• 肌腱损伤的检查：休息位发生变化，可 出现畸形
• 手伸肌腱断裂：相应手指不能伸
Froment 征（+）
• 血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相 互沟通，故尺，桡动脉单独损伤不会引
起血运障碍。Allen试验可检查尺，桡动
脉通畅情况。
• 骨关节损伤的检查：局部肿痛，功能障 碍----可疑骨折。伤指短缩，旋转，成角， 侧偏及异常活动----骨折。 • X—线可确诊。
现场急救
治疗原则
• 早期彻底清创：清除异物，污染和失去 活力的 组织。时间越早越好，应在6--8 小时内从浅到深按顺序进行。 • 组织修复：争取一期修复。骨折要立即 复位固定。影响血运的血管要立即修复。 肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二 期修复。咬伤宜二期修复，敞开创口。
• 早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越 关节，平行指蹼，与皮纹垂直者---- “Z”成形术。 • 皮肤缺损但无重要组织裸露----游离植皮。 • 皮肤缺损有重要组织裸露----带蒂皮瓣。 • 时间长，感染可能性大的伤口----3—5天后延期 缝合或植皮。
• 修复方法：
• 神经外膜缝合。
•
神经束膜缝合。
神经外膜缝合法
神经束膜缝合法
断肢（指）再植
• 完全断肢----没有任何组织相连或有残存 组织相连，但在清创时需切除 • 不完全断肢----肢体主要血管断裂合并骨 折脱位，软组织相连少于1/4，皮肤相连 少于1/8。不修复血管肢体将发生坏死.
断肢的急救
• 定时观察肢体血运：术后48 小时易出现血管危 象，应1----2 小时观察1次 （内容：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹 张力，指端侧方切开出血情况）
血管危象一旦出现 应打开敷料，解除压迫 麻醉，扩张血管，防止痉挛 应用解痉药物（罂粟碱，654-2等） 高压氧治疗 如未见好转----手术探查，去除血栓
• 防止血管痉挛，预防血栓形成：保温， 止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝， 低右，654-2等）
• 抗生素预防感染：广谱，或根据培养结 果选择
• 功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行 可配合理疗
• • • • • 包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送 完全断肢近端处理同手外伤， 不完全断肢应将肢体固定（夹板、支具） 离断的肢体包扎后同患者一同送往医院 需长时间才能到达医院时----断肢需采用 干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置 入加盖容器中，外周加冰块）
离断肢体处理
• 到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌 盘上，置入4°冰内 • 多指离断时应做标记 • 不能将断肢放入冰箱冷冻室内
可二期缝合。
• 缝合方法： • Kessler缝合法。（目前常用方法） • Bunnell缝合法。（影响血运，不常用）
• 双“十”字缝合法，
• 固定：固定于肌腱无张力位3--4周， • 近年来认为早期有控制地活动可防止肌 腱粘连，但应在医生的指导下进行，以
防止缝合处断裂。
神经损伤
• 修复时机： • 切割伤一般伤口较干净，断端较齐应早 期修复。 • 火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行 二期手术。
• 手屈肌腱断裂：相应手指不能屈
食指及中指深浅屈肌腱断裂
检查指深屈肌
检查指浅屈肌
检查拇长屈肌
食指伸肌腱断裂
• 神经损伤的检查： • 正中神经----拇指对掌功能障碍 感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧 • 尺神经----爪形手，掌短肌反射消失， Froment征（+），骨间肌萎缩。尺侧一 个半手指感觉障碍。 • 桡神经----腕部以下无运动支，故仅有感 觉障碍，虎口区感觉障碍。 • 三条神经的感觉障碍平面，（见图）