4.临床护理服务全过程护理指引

临床护理服务全过程护理指引

1入院患者护理

原文：做好入院患者护理

⏹妥善安排病房与床位单。

⏹帮助其尽快熟悉环境。

⏹及时通知管床医师初步诊治。

1.1入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排。

1.1.1 获取患者信息。患者基本情况：年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需要1.1.2 妥善安排病房和床单位：

1.1.3 病重——监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品。

1.1.4 特殊需要——老年、消瘦、肢体活动障碍——气垫床。

1.1.5 脊柱手术和损伤——硬板床。

1.1.6 特殊病人——传染病隔离病房。

1.1.17 跟据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等。

1.2入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。

1.2.1 核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号。

1.2.2 通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，1.2.3 治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等。

1.3.4 相关资料交接。患者病例资料及贵重物品，送至病床。

1.3入院后及时准确处置

1.3.1 测量生命体征，危重病人优先紧急处理。

1.3.

2. 通知管床医师诊治，准确执行诊疗。

1.3.3 做好病情观察评估与告知。

1.3.3.1 做好首次护理评估。围绕《临床护理基础原则》12项内容。

1.3.3.2 护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒等）

1.3.3.3 完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境。、

1.3.4 根据评估初步制定护理计划及护嘱。

1.3.5 准确记录及交接班。

2协助医生检查

原文：协助医生检查

⏹安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验和影像学检

查，及时报告医生。

⏹熟练掌握危急值报告项目及处理。

⏹观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、

评估和记录。

2.1协助医生落实医学检查

2.1.1检查前：评估病情：做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的及相关宣教。

2.1.2检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防

护。

2.1.3检查后：及时追踪检查结果；发现异常和危急值立即报告；协助处理及记录。

2.2协助医生落实标本采集：

2.2.1 确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集

2.2.1.1 采集前准备：患者----禁食、空腹准备、准备正确合适的标本容器

2.2.1.2 采集时，做好双人核对，核对医嘱、标本容器及标识

2.2.1.3 识别患者身份：核对手腕带信息里的姓名、性别、年龄、住院号等，至少两种以上方式（三甲）

2.2.2安全、及时运送标本（三原则）

2.2.2.1及时送检，采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最好1h内送检，

最长不超过2h

2.2.2.2检查后及时跟进各项检查结果。

2.2.3接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及流程处理，与医生反馈和沟通

.3 严密观察病情动态监护患者

原文：严密观察病情动态监护患者

⏹责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点；

⏹要求：连续、全面、及时、动态实施观察。

⏹主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变。

⏹阅读患者体温单、医师记录、护理记录、及时收集患者检验、影像学等客观资料；

⏹发现病情变化要及时判断好转或加重。

3.1严密观察病情围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解

质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等(顺序)。

3.2时机及方法

3.2.1 时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、

接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等。

3.2.2 病情观察的方法

责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题，包括：

症状和监护设备的观察；、TPRBPsO2等测量、倾听患者的主诉、听诊、体格检查、量表评估、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果、交接班、（医护）查房

3.3对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。

3.3.1 1在短时间内观察出存在的问题，多个病人时判断轻重缓急，优先处理。

3.3.1 2量化，可以用评估量表

3.3.1.3、动态，注重发展趋势

3.4责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。

3.4.1、本组病人有哪些病种：特殊病人：病重、新入院、高龄的病人

3.4. 2、手术病人：高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人

3.4.3、保留特殊管道的病人

3.5跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点

3.5.1医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管

3.5.2查房前评估所管病人，确定重点病人；危重、新收、特殊的病人

3.5.3通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点

最新的诊疗计划，更新、完善护理计划。

异常检查/检验结果病情发展。

与医生沟通护理问题、潜在风险。

适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。

.4 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全

原文：准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全

⏹掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。

⏹向医师反映治疗效果和需要，提出狐狸级别的建议。

⏹做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配置与使用时间。

⏹做好围手术期护理，促进患者术后早起康复。

⏹正确运用支持患者内环境稳定的护理措施。解决患者生理和治疗需要。

4.1 执行药物治疗/特殊治疗技术前

4.1.1 审核医嘱：根据病情和药物的作用

4.1.1.1 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的

4.1.1.2 评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备

4.1.1.3 了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况

4.1.1.4 掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症

4.2 执行药物治疗/特殊治疗技术时

4.2.1正确执行医嘱

4.2.2落实床边双人核对身份

4.2.3执行药物治疗时

4.2.3.1配药前询问过敏史

4.2.3.2正确配药（配药前、中、后“三查九对”—床号、姓名、病案名、药名、时间、剂

量、浓度、用法、药物质量：双人核对药物名称、剂量等）

4.2.3.3落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号;输血治疗时：核对

患者血型、交叉配血结果）

4.2.3.4静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。

4.2.4执行治疗技术时

4.2.4.1评估患者的病情：采取舒适的卧位

4.2.4.2准确实施治疗项目

4.2.4.3落实手卫生

4.3 执行药物治疗/治疗技术后

4.3.1 执行药物治疗后

4.3.1.1观察药物的作用和患者的反应

4.3.1.1.1.观察有无输血反应/过敏反应

4.3.1.1.2治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）

4.3.1.1.3患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报告）

4.3.2 执行特殊治疗技术后

4.3.2.1保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实

4.3.2.2 动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果