内科学-病例分析

病例2
❖ 女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。 ❖ 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，
随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。
❖ 查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮 鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。
❖ 辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异 常；血常规WBC5.6x109，N75%。
❖ 诊断：支气管哮喘
诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。
❖ 鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。
❖ 进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。
❖ 治疗原则：
1、脱离变应原
2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药 （2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控 制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。
病例3
❖ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者 五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高 达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色 粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节 痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍 高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差， 睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，个人史、家族史无特殊。
突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经 急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往 无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药 物过敏史，无烟酒嗜好。
❖ 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分， BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，
睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细 湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不 齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，
❖
❖ 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分， BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状
胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。
内科病例分析
病例分析目的
❖ 诊断和诊断依据 ❖ 鉴别诊断 ❖ 进一步检查 ❖ 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。
❖ 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
病例1
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平 喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活 动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现 少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来 食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减 轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结 核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
❖ 三、进一步检查 ❖ 1、胸片 ❖ 2、血气分析 ❖ 3、电解质、肝肾功能 ❖ 4、痰培养＋药敏 ❖ 5、心电图 ❖ 6、超声心动图
❖ 四、治疗原则
❖ 1、持续低流量吸氧 ❖ 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱
抗生素）
❖ 3、化痰、平喘（支气管舒张剂） ❖ 4、控制右心衰（间断利尿） ❖ 5、支持对症治疗
❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ ①、活动后气促10年 ❖ ②、体检肺气肿体征
❖ 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ❖ ①、右心扩大体征
❖ ②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉 怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下 肢水肿）
❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1、支气管哮喘 ❖ 2、冠心病 ❖ 3、心肌病 ❖ 4、心包积液
❖ 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ 3、慢性肺原性心脏病 ❖ 4、心功能失代偿期
❖ ㈡、诊断依据 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰
加重，伴发热 ❖ ②、长期大量吸烟史 ❖ ③、双肺干湿性罗音 ❖ ④、中性粒细胞比例增高
未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下 肢不肿。
❖ 辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背 向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK 及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正 常值<0.005ng/ml)。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需 要作的进一步检查和治疗原则。
❖ 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 冠心病 ❖ 急性广泛前壁心肌梗死 ❖ 心脏不大 ❖ 室性早搏 ❖ 心功能（Killip）2级 ❖ 心脏骤停心肺复苏术后
❖ 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性 肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺 炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌
❖ 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验
❖ 四、治疗原则 1.抗感染：Fra Baidu bibliotek生素 2.对症治疗
病例4
❖ 男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛， 伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予 硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解， 遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人
❖ 化验：WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸 1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-)
❖ (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性 大)
❖ (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、 咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强， 可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高， 伴中性粒细胞比例增高