脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
脓毒症中西医结合治疗指南
中医认为，ARDS的病机关键为“肺肠同病”，根据“肺与 大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不 良反应，减少呼吸机应用的时间
推荐宣白承气汤、凉膈散 解毒活血法推荐 血必净
凝血功能障碍：是脓毒症的重要病理机制之一，凝血 系统的激活和炎症反应的相互促进、相互影响，全身 炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状 态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发 生，引起两个系统的交叉反应。
低分子肝素 血必净 芪参活血颗粒（气虚血瘀证） 血府逐瘀汤（瘀毒互结证） 犀角地黄汤（热毒瘀结 证）
4、保护和维持重要脏器功能，注意避免出现
对重要脏器的医源性损害
5、营养代谢支持：肠内及肠外营养
6、免疫调节 脓毒症时特异性免疫处于受抑制状态， 主要是淋巴细胞及树突状细胞凋亡加速的结果。 中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气， 伤阴，损阳”导致虚实互存的一种病理状态。解 毒活血法（血必净）、扶正祛邪法（生脉、参麦、 参附注射液）、胸腺肽等
• 本次大连会议形成了共识：在华盛顿脓毒
症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国 现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准， 以及治疗方案，对脓毒症进行更规范化的 中西医结合诊断和治疗。
“三证三法”：毒热证和清热解毒法 瘀血证和活血化瘀法 急性虚证和扶正固本法
（一）脓毒性休克的“序贯”与“集束化” 治疗
序贯治疗： 液体复苏 提高RBC比容（HCT）≥30% 应用多巴胺或多巴酚丁胺
• 集束化治疗：
将重要措施组合在一起。早期集束化治疗更
强调时间的紧迫性，包括:尽可能在1-2h内 放置中心静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱 和度（ScvO2）监测；早期血清乳酸水平测 定；抗生素使用前留取病原学标本；在1h内 开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳 酸>4mmol/L，即予液体复苏，6h内达到下 述目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg③尿量≥ 0.5ml/kg/h④中心静脉（上腔静脉）或混合 静脉氧饱和度（ScvO2） ≥ 70%。若无效或 者效果不佳立即进入下一阶段“序贯治疗”
脓毒血症诊断标准与流程
脓毒⾎症诊断标准与流程脓毒症（sepsis）：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁⽣命的器官功能障碍。
sepsis 3.0=感染 + SOFA ≥ 2。
）：脓毒症发⽣了严重的循环、细胞和代谢异常，并⾜以使病死率显著增加。
脓毒性休克（septic shock）：不再沿⽤全⾝炎症反应综合征（SIRS），⽽纳⼊了脓毒症相关序新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿⽤全⾝炎症反应综合征（贯器官衰竭评分 (SOFA) 系统系统。
相对于治疗感染，治疗具有器官功能障碍等死亡风险的感染患者才是更为重要的因素⽆论感染与器官功能孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 Sepsis表 1. SOFA 评分标准致命性的器官功能障碍，⼯作组在⽐较了 SIRS、序贯器官衰竭评分（SOFA，评分条⽬参见表 1）和脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍Logistic 器官功能障碍评分系统（LODS）后，推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线 SOFA 评分设定为 0，将感染后 SOFA 评分快速增加 ≥ 2 作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。
对于普通院内疑似感染⼈群⽽⾔，SOFA ≥ 2 患者的整体病死率约 10%，显著⾼于 S-T 段抬⾼⼼肌梗死 8.1% 的整体病死率。
同样，SOFA ≥ 2 患者要⽐ SOFA⼯作组推荐的感染性休克的临床诊断标准为，脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低⾎压，需缩⾎管药物维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 且⾎清乳酸⽔平 > 2 mmol/L，根据这⼀组合标准，感染性休克的住院病死率超过 40%。
在新的定义中，⼯作组推荐快速 SOFA 评分 (qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查⼯具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。
符合下图 2 项或以上，即 qSOFA 评分 ≥ 2 则为疑似脓毒症。
qSOFA 阳性将有助于促进临床提⾼对脓毒症的警惕性有助于快速利⽤医疗资源，从⽽降低潜在的病死率。
脓毒症治疗指南
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织 灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血 压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同 时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推 荐级别:E级)
去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压 的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。
控制感染源
若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速 补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高 和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决 定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign,SSC）
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和 感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见
升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动 脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加 压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等 一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推 荐级别:E级)。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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定义
脓毒症: 是指明确或可疑感染引发全身炎症反 应综合征。
严重脓毒症: 是指脓毒症伴由其造成器官功效 障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克: 是指脓毒症伴其所致低血压。虽 经液体治疗扔无法逆转。
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脓毒症诊疗标准
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初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分: (1)中心静脉压8～ 12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
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指南主要特点
液体复苏仍是脓毒症治疗关键 抗感染治疗重点在于临床可操作性 强调器官功效支持 中医药
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液体复苏仍是脓毒症治疗关键
1.指南教授组充分遵照证据, 将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压 ≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔静脉血 氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 作为初始复苏最初6 h内规范化治疗一部分, 同 时确定乳酸及乳酸去除率可做为判断液体复苏 预后指标。
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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2.炎症反应指标 （1）白细胞增多（WBC>1/ul）； （2）白细胞降低（WBC<4000/ul）； （3）WBC正常但幼稚白细胞总数超出10% （4）血浆C反应蛋白>正常2个标准差； （5）血浆降钙素原>正常2个标准差
脓毒症(败血症,sepsis)
概念
• 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ systemic inflammatory
response syndrome, SIRS）是1991年美国胸科 医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥 联合召开的研讨会上提出的新概念。SIRS是指机体 在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤 等感染与非感染等因素刺激下产生的一种失控的全 身炎症反应的统称。由感染因素导致的SIRS称脓毒 症（sepsis），而由细菌引起的脓毒症称细菌性脓 毒症（过去叫败血症），可发展为多器官功能障碍 综 合 征 （ Multiple Organ Dysfunction Syndrome ， MODS ） 或 多 系 统 器 官 功 能 衰 竭 （MSOF），病死率很高。
SIRS各期的临床处理
• 3、清除炎症介质和细胞因子
• （1）连续肾替代疗法：可除去部分炎症介
质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续 静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血透析 （CVVHDF）。二者均要求运转24-48h以 上。
• （2）血浆置换：用新鲜血浆可补充凝血因
子和一部分抗体。用量为10-50ml/kg.d分 2次；第2天可置换半量。置换出的全血可用 等量红细胞及其他成分血补充。
• 2、临床表现 在原发病症状基础上，可
概括为：二个加快，二个异常，二高一 低一过度。
• （1）二个加快和二个异常：即呼吸频
率与心率加快，体温与外周血白细胞总 数或分数异常（见诊断标准）
• （2）二高：①机体呈高代谢状态：高
耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质 分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环 状态：高心输出量和低外周阻力。
脓毒症的诊断与治疗进展
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全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件： 1）T >38ºC or <36 ºC
2） HR >90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg
4） WBC>12000/ L or <4000/ L , or >10% immature forms
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SIRS临床发病过程
局部 促炎介质
局 部 原始病因
感染因子
非感染因子 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细胞调亡
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SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
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脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
脓毒症的诊断与治疗
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1
研究背景
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手 术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器 官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原 因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险 恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学 面临的突出难题。
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准在医学领域中，脓毒症（sepsis）是一种常见而危险的感染性疾病，严重程度可能导致多器官功能衰竭甚至逝去。
2016年，国际上就脓毒症的诊断和处理达成了一致的标准指南，对脓毒症的认识和治疗有了更为全面和深入的规范。
本文将从不同方面对2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准进行全面评估，以便读者能够更好地理解这一重要主题。
一、概述：2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准1. 脓毒症的定义与分类在2016年的国际统一指南中，脓毒症被定义为机体对感染的非正常反应，表现为全身性炎症反应综合征（SIRS）。
根据炎症严重程度和器官功能损伤情况，脓毒症被分为Sepsis、Severe Sepsis和Septic Shock三个阶段。
2. 诊断标准和评估要点脓毒症的诊断标准主要包括体温、心率、呼吸情况和白细胞计数等指标，并结合临床表现和感染病史进行评估。
血清生化指标和影像学检查也有助于诊断脓毒症。
3. 治疗原则和方法在脓毒症治疗中，及早发现和控制感染源、积极纠正休克和器官功能支持是关键。
抗生素的合理使用、液体复苏和血管活性药物的应用都是脓毒症治疗的重要手段。
4. 预后评估和随访对脓毒症患者的预后评估和随访也是指南中的重点内容，包括疾病的恶化风险评估、长期生存率和生活质量的监测等。
二、个人观点与理解在2016年的国际统一的脓毒症指南中，我对其更新和完善表示赞赏。
通过对脓毒症的定义、诊断、治疗和预后进行科学的分类和规范，不仅有助于医务人员的规范操作，也提高了患者的治疗效果和生存率。
在实际临床中，我更加注重对脓毒症患者的综合评估，并且在治疗中更加强调个体化和精准化的治疗方案，以期望能够为每位患者带来更好的治疗效果。
三、总结与回顾2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准对脓毒症的诊断和治疗提出了更为全面和深入的规范。
通过对脓毒症定义、分类、诊断、治疗和预后的详细说明，读者能够全面、深刻和灵活地理解这一主题。
脓毒症的诊断和治疗进展
脓毒症治疗
可以采用增加输液、血管活性药物和输 血等手段,以达目标。一项临床研究共有 263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病 死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分 别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。
脓毒症治疗
(2)严格控制血糖:2001年由法国学者 Berghe报告,强调严格控制危重病人血糖 在生理范围内(D级)。
脓毒症治疗
(4)小潮气量通气:2000年由美国ARDS协 作网报告,推荐对ARDS和ALI病人使用 6ml/Kg的小潮气量进行通气,气道压力控 制在30cmH2O以下, 为避免高碳酸血症,主 张增加呼吸频率,允许达到35次/min(B级)。
脓毒症治疗
有研究证明:使用VC模式、TV6ml/Kg、 平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气 (TV12ml/ Kg;平台压<50 cmH2O)获得更 好的预后。该研究共有10个ICU的861例 患者被纳入,院内病死率为31%与 39.8%(Ｐ=0.007); 28ｄ患者脱机的天数为 12ｄ与10ｄ(Ｐ=0.007); 28ｄ脱机患者的 比例为65.7%与55%(Ｐ=0.001)。
生儿成为易感人群 有创介入治疗增加 抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症来源
胃肠道
口咽部 各种导管 静脉输液管道 受污染的吸入性治疗仪器
脓毒症最常见的感染部位
肺 腹腔 泌尿道 皮肤软组织 中枢神经系统
发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者 经过大手术或介入手术者 免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者 外伤、多处骨折患者
脓毒症治疗
乌司他丁具有拮抗几种毒性介质作用,不 但不会造成特异性免疫功能损害而且还 促进其恢复
脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点
脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点1、范围本文件规定了脓毒症的定义、诊断与治疗的要求。
本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。
2、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
（1）脓毒症（sepsis）：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
（2）脓毒性休克（septic shock）：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65 mmHg，且血乳酸浓度>2 mmol/L。
注：脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
4、缩略语下列缩略语适用于本文件：•AKI：急性肾损伤（acute kindey injury）•ARDS：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome）•ECMO：体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）•G试验：(1, 3)-β-D葡聚糖试验[(1, 3)-β-D-glucan test]•GM试验：曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验（aspergillus galactomannan detection test）•IBW：理想体重（ideal body weight）•mNGS：宏基因组测序技术（metagenomic next-generation sequencing）•qSOFA：快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment）•SOFA：序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment）•PCR：荧光聚合酶链反应（polymerase chain reaction）•RT-PCR：荧光逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction)•VA-ECMO：静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation)•VV-ECMO：静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation)•V TE：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)5、诊断5.1 临床诊断5.1.1 脓毒症诊断标准应同时满足以下2条：a）确诊感染或疑似感染；b）SOFA评分（见附录A）较基线增加>2分。
脓毒症诊断和治疗循证指南ppt课件
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2、给予人重组活化蛋白C（drotrecogin）;
3、 血糖控制在正常值的下限或以上，但 不能超过150mg/dl(8.3mmol/L);
4、机械通气患者，平台压至少维持在 30cmH2O.
脓毒症的诊断为败血症或感
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4
在脓毒症的处理中常见的问题有：未能 尽早发现重症患者、扩容不足、抗生素 的使用太晚或剂量不足、心功能保护不 当、血糖控制不当、急性肺损伤未能使 用低潮气量和低气压通气，在顽固性休 克时未能有效治疗肾功能不全。
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5
为解决这些问题，SSC和IHI修订了原有
的指南并推出复苏捆绑方案和治疗捆绑 方案，指出要达到良好的疗效，须采用 方案中的所有措施，而不能只采用其中 一项。IHI还在其网站上提供了重症脓毒 症患者的筛选和治疗评估的方法。
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13
脓毒症的诊断
在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓 毒症的概念、诊断标准进行了重新定义，同时 制定了PIRO脓毒症分阶段系统：P代表机体易 感性，I代表病原微生物的感染侵袭，R代表机 体反应能力，O代表器官功能障碍。从这四方 面入手，进一步完善脓毒症诊断，并清晰、准 确地判断器官功能损害情况。
目前，临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可 疑感染加上以下全身炎症反应综合征（SIRS） 的指标：
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1、一般指标：①发热（﹥38.3℃）； ②低体温（﹤36℃）；③心率﹥90次/分； ④气促﹥30次/分；⑤意识改变；⑥明显 水肿或液体正平衡﹥20ml/kg超过24小时； ⑦高血糖症（血糖﹥110mg/dl，而无糖 尿病史）。
染，败血症一词由于表达不确切而被摒 弃不用，感染易与“infection”的翻译混 淆，所以几经商榷将sepsis译为脓毒症。
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感染部位尚未明确
尽早确定病原菌
血培养最有价值, 抗生素使用前进 行，一天之内可进行数次，连续做
3天 多次取血培养 体液培养（穿刺获得） 经气管插管，气管切开，气管镜获
得培养
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Sepsis的治疗（2008严重脓毒 症治疗指南）
基础、临床方法、临床验证、 临床指南、病死率、指南修正
成熟(band) （符合以上2项）
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概念
脓毒症：感染引起两项或以上全身
炎性反应综合症表现
严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能
不良、或（和）低灌注、或（和） 低血压的征象，如代谢性酸中毒、 急性精神状态改变、少尿或者急性 呼吸窘迫综合症
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概念
脓毒性休克：脓毒症伴液体复苏无
反应的低血压， plus 上述严重脓毒 症列举的ຫໍສະໝຸດ 官机能不良or 灌注异常28
治疗第一部分
B.诊断
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管 内置管处的血液标本，同时应尽可能在 使用抗生素之前留取其他培养标本,包括 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或 可能为感染源的其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想 的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性 及降低费用(1C)。
30
治疗第一部分
C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症 患者,建议采取联合治疗(2D)
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治 疗(2D)。
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶 者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行 干预(2B)。new
32
治疗第一部分
D 感染源控制 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采
用对生理损伤最小的有效干预措施, 例如对脓肿进行经皮引流而不是外 科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去 除那些可能成为严重脓毒症或脓毒 性休克感染灶的血管内器具(1C)。
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加 而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。
35
治疗第一部分
F.血管加压类药物
1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物 以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应 逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。 另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的 并发症。
诊断不需要阳性的血培养结果
1992年美国胸科医师协会与危重病医学会
9
Sepsis 现状
认识提高，全球发病率、死亡率居 高不下
主要死因 MODS/MOF
10
Sepsis 流行病学
美国每年75万人发病，22万死亡 美国的第十位死亡原因 每年有15万欧洲人死于Sepsis 全球每天有1, 400人死于Sepsis 中国患病300万人／年，死亡大于
皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注
相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈 现出花斑和紫绀
在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过 速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征
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症状和体征
确定危险因素
免疫缺陷状态
AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾 切除术后，化疗，糖皮质激素
高龄患者与虚弱患者 多伴发疾病
若病情改善，大多可逆
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器官系统功能不全
肺脏
常见而早出现，经常致命 共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是
否是Sepsis的病因
胸片异常出现后4－24小时发生ARDS
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器官系统功能不全
消化系统
中空脏器：胃肠动力、应激溃疡 实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，
但整体肝功能衰竭罕见
100万（不全统计）
11
Sepsis 流行病学
美国SICU每名MODS患者平均花费 15万美元
死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科危重病人第一位的死因 在所有非心血管疾病ICUs，重症
Sepsis是死亡的首要原因
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Sepsis↑原因分析
侵袭性操作，如血管导管、尿道导 管等的广泛应用
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器官系统功能不全
神经系统
精神状态改变和淡漠、嗜睡 脓毒症性脑病10%-70%
死亡率增高 Glasgow Coma Scale <13 死亡率增高
from 20% to 50%
16
器官系统功能不全
心血管系统
心肌抑制与休克 高动力状态(early in sepsis)
增加的 CO 与降低的SVR
split products
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诊断策略
实验室－生化
Electrolyte abnormalities（电解质异常）
乳酸酸中毒
Arterial blood gas, Paco2<75mmHg Liver function Amylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶） 心肌酶损害
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Organ System Dysfunction
内分泌
肾上腺皮质功能不全 垂体功能下降 下丘脑体温调节机制重设，发生体温
不稳定状态
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症状和体征
脓毒症患者表现出的全身感染的体征：心动过 速，呼吸急促，体温过高或低体温，以及严重 时的低血压
继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的
22
诊断策略
实验室－血液学检查
WBC, 不敏感并缺乏特异性 Neutrophil count<500/mm3 A bandemia(>10% bands) Hemoglobin and hematocrit（血色素和或红细
胞压积） Platelets（血小板） Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin
Severe sepsis 严重脓毒症
Sepsis 脓毒症
Septic shock 脓毒性休克
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
多器官功能障碍
4
概念
5
概念
菌血症
血液中有生存的细菌（或真菌）
全身炎性反应综合症
T>38° C 或<36° C RR>20/min 或PaCO2<32mmHg HR>90/min WBC>12000/dl 或<4000/dl 或>10%不
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥 漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确 定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控 制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染 灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器 具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
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治疗第一部分
E.液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前 没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到
2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克 低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后 应尽快给药)(1C)。
3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作 为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的
抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺 素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上 腺素作为首选药物(2B)。
A.初期复苏
d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2） ≥70%
或混合动静脉血氧饱和度（SvO2） ≥65% e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达
70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液 使Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min） 以达此目标（2C）
脓毒症诊断及治疗指南
内容提要
相关概念 临床表现 诊断 治疗
2
Definitions of Sepsis
脓毒症的基本概念
3
Sepsis Syndrome
Bacteremia (fungemia) 菌血症
Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) 全身炎症反应综合征
治疗第一部分
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出 现后应尽快转入ICU病房接受治疗。
复苏的最初6小时目标： a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h
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治疗第一部分
36
治疗第一部分
F.血管加压类药物
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前 尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的 患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续 的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗 方案