儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗(最全版)

儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗（最全版）随着对儿童脑功能监护重视的加强，重症神经系统受累患者的住院时间缩短、病死率和后遗症发生率减低，其中非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是重要的监测内容之一[1,2,3]。

由于目前没有统一的定义和治疗方法，现讨论近年来儿童非惊厥持续状态诊断和治疗方面的新进展，期望能促进其诊疗水平提高并进行相关研究。

1 NCSE的定义及分类美国神经重症监护学会[1]定义癫痫持续状态为临床和/或脑电发作活动，持续超过5 min，或反复发作未恢复到基线状态。

非惊厥发作也称为临床下发作、电惊厥发作(electrographic seizure)。

另有定义NCSE为持续发作超过30 min，或反复发作在1 h期间累计超过30 min[2,3,4]。

非惊厥发作发生率为10%～40%，其中1/3为NCSE。

NCSE常见临床分型包括失神发作持续状态(absence status epilepticus，ASE)、简单部分发作持续状态(simple partial status epilepticus，SPSE)、复杂部分发作持续状态(complex partial status epilepticus，CPSE)与昏迷中的癫痫持续状态(status epilepticus in coma)，包括轻微发作的癫痫持续状态(subtle status epilepticus，SSE)。

其中ASE又分为典型、非典型和晚发ASE[2]。

NCSE分为伴昏迷/木僵的NCSE及不伴昏迷/木僵的NCSE 2大类。

后者又分为全面性起源、局灶性起源、未知发作起源3类。

病因分类：隐源性、症状性。

症状性又分为急性、远期性、进展性和年龄相关癫痫综合征[3]。

诊断NCSE需要脑电监测，精神状态改变的患者还需要持续脑电监测(CEEG)，特别是视频脑电监测：监测非惊厥发作，50%在1 h监测期间被发现，90%的非惊厥发作在24～48 h被检出。

发作开始时间界定：多数研究从监测开始计算，而不是从脑损伤开始计时[3]。

很多病例在入院1～3 d监测，但很多发作可能在监测停止后才出现。

因此以上统计学数据不一定能反映全貌。

美国神经重症监护学会推荐：急性脑损伤后昏迷儿童应监测48 h；美国临床神经电生理学会建议对儿童和成人，有非惊厥发作危险者，尽快监测，至少24 h[5]。

前瞻性观察性研究认为非惊厥发作强度与不良预后相关，这是1－3通道脑电图监护的结果[6]。

前瞻性研究提示每小时最高发作频率每提高1%，遗留神经功能减低的比值比增高1.3倍[7]。

随访非惊厥发作持续状态后2.7年，与NCSE相关的预后包括不良Glasgow结局类型(unfavorable Glasgow Outcome Scale，Extended Pediatric Version)，较低儿童生活质量和随后发生癫痫的风险增加，而非惊厥发作则没有这种关系[8]。

2 CEEG2.1 CEEG监测指征明确病因是否为非惊厥发作，如惊厥后意识状态改变，已知急性脑损伤伴意识状态改变，未知病因的意识状态改变[9,10,11]。

美国神经重症监护学会认为非惊厥发作应该快速、有序处理，直到非惊厥发作停止[1,3]。

CEEG识别非惊厥发作，有危险因素者包括超过10 min的意识改变(惊厥后，持续状态后，心跳骤停后脑病，创伤性脑损伤后，颅内出血，无法解释的脑病)，昏迷者CEEG监测至少48 h。

美国临床神经电生理学会重症监护脑电图工作组[3]认为非惊厥发作和NCSE的CEEG监测指征：(1)惊厥后或惊厥持续状态后出现持续异常精神状态(mental status)。

(2)幕上脑损伤，有精神状态改变伴非惊厥发作：脑实质出血，动脉缺血性梗死，中－重度脑外伤，中枢神经系统感染，缺氧缺血性脑损伤，脓毒性脑病，体外肺膜氧合治疗后，近期神经外科手术，脑肿瘤，癫痫患者。

(3)精神状态改变并有波动，不能解释。

(4)急诊或常规脑电图发现广泛性周期性放电、一侧性周期性放电或双侧独立的周期性放电，一侧性节律性δ活动。

(5)药物治疗性瘫痪和惊厥高风险病例，如肌肉松弛药、低温治疗、体外肺膜治疗等，惊厥发作可能被肌肉松弛药掩盖，需要监测高风险病例的发作。

(6)临床阵发性事件，需要鉴别是癫痫发作性或非癫痫性。

包括运动性症状；阵发性自主神经性症状，如不明原因的呼吸暂停、心率增加、皮肤发红、血压变化等；不能解释的阵发性颅内压增高、乳酸或乳酸/丙酮酸比例增高等。

值得注意的是，头皮脑电图监测局灶性发作，有时脑电图改变不明显，但可能有血压、心率等全身性指标变化。

2.2 癫痫发作和持续状态疗效评估惊厥发作和持续状态之后会有非惊厥发作和持续状态、持续用麻醉药期间或减停药后脑电监护至少持续24 h(作用时间长的静脉用药物停药后脑电监护应长于24 h)。

2.3 大脑缺血的识别动态观察基本节律变慢或消失，出现非惊厥发作和NCSE。

评阅持续监护脑电图的频次：理想的方案是实时评阅，现实工作中应尽力配置相关的技术力量。

每日至少2次(相隔约12 h)评阅脑电图。

发现非惊厥发作和非惊厥发作持续状态时，评阅更频繁，给予相应处理，直到发作得到控制。

如果监测到临床事件，则应尽快评阅，鉴别是癫痫性或非癫痫性事件。

3 NCSE的流行病学和临床表现流行病学资料显示NCSE的发病率为2/10万～20/10万[2]。

ASE占癫痫持续状态(SE)的1%～6%，SPSE占SE的9%～23%，CPSE占16%～43%。

ASE主要表现为意识状态的改变，也可见轻微的运动症状[12,13,14]。

患者可以完成摄食、饮水等动作，能躲避疼痛、四处走动及对简单指令作出反应等。

典型ASE的持续时间从数分钟到数天、数周不等。

典型ASE 常有癫痫病史，特别是失神发作或青少年肌阵挛癫痫。

不恰当的抗癫痫药物(AEDs)治疗(如卡马西平)、发热、过度换气、兴奋、疲劳、月经期或睡眠－觉醒周期均可诱发。

非典型ASE临床症状与典型ASE有时较难鉴别，但非典型ASE的意识改变程度较典型ASE患者更严重，如出现眼睑肌阵挛样抽动或口周自动症。

典型ASE脑电图表现为3 Hz的全面性棘慢波发放。

在发作后期，脑电图表现可变得不规律，频率变慢[15]。

与典型ASE 相比，其发作期的脑电图不规律，为2.5～4.0 Hz的棘慢波发放。

SPSE的症状主要为患者的主观感觉，如听觉异常、失语、感觉异常、味觉或嗅觉改变、精神症状、自主神经症状及行为改变等，意识正常[16]。

脑电图可表现为不同频率的局灶性棘波或棘慢复合波。

CPSE可出现意识改变，通常表现为与环境接触能力的改变。

患者出现意识模糊及行为异常，如口部或手部自动症等。

与SPSE相比，CPSE的癫痫样放电可更加广泛，通常为双侧性，这也能解释CPSE临床症状的多样性。

SSE以脑电图明显痫样放电与临床无明显运动性发作的不一致为其特征，常由全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起。

表现为脑电图上的痫样放电，但临床上无运动性发作或仅有间断的运动性发作。

4 非惊厥发作和NCSE的最新共识性标准根据2012年版美国临床神经电生理学会标准化重症监护脑电图术语修订[17]名词对比见表1。

表1重症脑病患者NCSE新、旧脑电图波形术语Table 1Old and new terms of EEG patterns in the patients with critical illness昏迷患者的NCSE脑电图诊断标准在以往的研究中有多个，导致昏迷患者NCSE患病率差异较大(8%～32%)[3]，但其真正的发病率尚未可知。

在以往诊断标准基础上，一组专家在奥地利Salzburg的第4届伦敦/Innsbruck急性癫痫发作专题座谈会上，提出了新的工作标准(SalzburgConsensus Criteria for NCSE，SCNC)。

为了研究其有效性，做出了以下修订，为的是与美国临床神经电生理学会的标准化重症监护术语一致[17]。

根据SCNC，支持"NCSE"诊断的多种脑电图波形被发现。

频率2.5 Hz 以上的癫痫样放电占8.2%，脑电图和临床对AEDs有反应占2.0%，轻微临床发作现象伴癫痫样放电占12.2%，癫痫样放电的时空衍变(STE)占18.4%，节律性δ活动的时空衍变见于另外14.3%。

至于诊断"可能为NCSE"：癫痫样放电无衍变的浪变(fluctuation)见于46.9%，节律性δ活动见于10.2%，而对AEDs治疗无临床效果见于14.2%[19]。

基于这些证据和其他研究，提出了修订的SCNC(mSCNC)，见表2，回顾性用于3个中心109例临床怀疑NCSE的患者，3个中心分别为奥地利的Salzburg，丹麦的Aarhus和Dianalund，由2名研究者在不知道诊断的情况下分别独立评判奥地利和丹麦的脑电图资料。

总之，在这些先期的研究中，SCNC 的敏感性为97.2%，特异性为95.9%，准确性为96.3%[3]。

表2修订的Salzburg共识性NCSE诊断标准(mSCNC)Table 2The modified Salzburg consensus criteria for NCSE (mSCNC)癫痫发作和SE是临床上确定的事件。

昏迷也是临床上确定的综合征，多种原因可以导致，很多还是NCSE的病因。

很多病例中是癫痫性事件导致了昏迷，如持久发作后昏迷，但在这种情况下，昏迷是暂时的，预期可以恢复。

NCSE除了可以是昏迷的原因外，还能加重脑功能障碍，而昏迷的病因可以是结构性、代谢性、中毒性或这些病因的混合。

治疗昏迷中的NCSE 对预后的改善程度是不清楚的，但是回顾性研究确证，不管何种原因，非惊厥癫痫发作和NCSE是更差结局的强力预测因素[3]。

非衍变的广泛性周期性放电和暴发抑制波形代表NCSE的边缘地带，而昏迷中的其他脑电图波形很明显不能反映发作期脑电活动，如低电压脑电图，α或θ昏迷。

修订的Salzburg共识性NCSE诊断标准(mSCNC)，用于不同程度意识障碍并怀疑有NCSE的所有病例。

诊断NCSE依靠脑电图和临床资料结合。

临床症状/体征怀疑NCSE的，至少持续10 min[20,21,22]。

mSCNC有关定义：(1)典型发作期空间时间衍变：以递增开始(波幅增加和频率变化)，或波形衍变(频率改变超过1 Hz和位置改变)，或以递减终止(波幅和频率)，和ACNS的"衍变(evolving)"标准，"至少2个确定的，在频率、形态或位置方面的相继改变，具体定义如下。

频率衍变定义为至少2个在同一方向的相继变化，幅度至少0.5 Hz，如从2.0到2.5 Hz，再到3.0 Hz;形态衍变定义为至少2个相继变化成新的形态；位置衍变定义为相继传播到或相继传播出至少2个不同的10－20电极位置。