儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗(最全版)

儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗（最全版）

随着对儿童脑功能监护重视的加强，重症神经系统受累患者的住院时间缩短、病死率和后遗症发生率减低，其中非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是重要的监测内容之一[1,2,3]。由于目前没有统一的定义和治疗方法，现讨论近年来儿童非惊厥持续状态诊断和治疗方面的新进展，期望能促进其诊疗水平提高并进行相关研究。

1 NCSE的定义及分类

美国神经重症监护学会[1]定义癫痫持续状态为临床和/或脑电发作活动，持续超过5 min，或反复发作未恢复到基线状态。非惊厥发作也称为临床下发作、电惊厥发作(electrographic seizure)。另有定义NCSE为持续发作超过30 min，或反复发作在1 h期间累计超过30 min[2,3,4]。非惊厥发作发生率为10%～40%，其中1/3为NCSE。NCSE常见临床分型包括失神发作持续状态(absence status epilepticus，ASE)、简单部分发作持续状态(simple partial status epilepticus，SPSE)、复杂部分发作持续状态(complex partial status epilepticus，CPSE)与昏迷中的癫痫持续状态(status epilepticus in coma)，包括轻微发作的癫痫持续状态(subtle status epilepticus，SSE)。其中ASE又分为典型、非典型和晚发ASE[2]。

NCSE分为伴昏迷/木僵的NCSE及不伴昏迷/木僵的NCSE 2大类。后者又分为全面性起源、局灶性起源、未知发作起源3类。病因分类：隐源性、症状性。症状性又分为急性、远期性、进展性和年龄相关癫痫综合征[3]。

诊断NCSE需要脑电监测，精神状态改变的患者还需要持续脑电监测(CEEG)，特别是视频脑电监测：监测非惊厥发作，50%在1 h监测期间被发现，90%的非惊厥发作在24～48 h被检出。发作开始时间界定：多数研究从监测开始计算，而不是从脑损伤开始计时[3]。很多病例在入院1～3 d监测，但很多发作可能在监测停止后才出现。因此以上统计学数据不一定能反映全貌。美国神经重症监护学会推荐：急性脑损伤后昏迷儿童应监测48 h；美国临床神经电生理学会建议对儿童和成人，有非惊厥发作危险者，尽快监测，至少24 h[5]。

前瞻性观察性研究认为非惊厥发作强度与不良预后相关，这是1－3通道脑电图监护的结果[6]。前瞻性研究提示每小时最高发作频率每提高1%，遗留神经功能减低的比值比增高1.3倍[7]。随访非惊厥发作持续状态后2.7年，与NCSE相关的预后包括不良Glasgow结局类型(unfavorable Glasgow Outcome Scale，Extended Pediatric Version)，较低儿童生活质量和随后发生癫痫的风险增加，而非惊厥发作则没有这种关系[8]。

2 CEEG

2.1 CEEG监测指征

明确病因是否为非惊厥发作，如惊厥后意识状态改变，已知急性脑损伤伴意识状态改变，未知病因的意识状态改变[9,10,11]。

美国神经重症监护学会认为非惊厥发作应该快速、有序处理，直到非惊厥发作停止[1,3]。CEEG识别非惊厥发作，有危险因素者包括超过10 min的意识改变(惊厥后，持续状态后，心跳骤停后脑病，创伤性脑损伤后，颅内出血，无法解释的脑病)，昏迷者CEEG监测至少48 h。

美国临床神经电生理学会重症监护脑电图工作组[3]认为非惊厥发作和NCSE的CEEG监测指征：(1)惊厥后或惊厥持续状态后出现持续异常精神状态(mental status)。(2)幕上脑损伤，有精神状态改变伴非惊厥发作：脑实质出血，动脉缺血性梗死，中－重度脑外伤，中枢神经系统感染，缺氧缺血性脑损伤，脓毒性脑病，体外肺膜氧合治疗后，近期神经外科手术，脑肿瘤，癫痫患者。(3)精神状态改变并有波动，不能解释。(4)急诊或常规脑电图发现广泛性周期性放电、一侧性周期性放电或双侧独立的周期性放电，一侧性节律性δ活动。(5)药物治疗性瘫痪和惊厥高风险病例，如肌肉松弛药、低温治疗、体外肺膜治疗等，惊厥发作可能被肌肉松弛药掩盖，需要监测高风险病例的发作。(6)临床阵发性事件，需要鉴别是癫痫发作性或非癫痫性。包括运动性症状；阵发性自主神经性症状，如不明原因的呼吸暂停、心率增加、皮肤发红、血压变化等；不能解释的阵发性颅内压增高、乳酸或乳酸/丙酮酸比例增高等。值得注意的是，头皮脑电图监测局灶性发作，有时脑电图改变不明显，但可能有血压、心率等全身性指标变化。

2.2 癫痫发作和持续状态疗效评估

惊厥发作和持续状态之后会有非惊厥发作和持续状态、持续用麻醉药期间或减停药后脑电监护至少持续24 h(作用时间长的静脉用药物停药后脑电监护应长于24 h)。

2.3 大脑缺血的识别

动态观察基本节律变慢或消失，出现非惊厥发作和NCSE。评阅持续监护脑电图的频次：理想的方案是实时评阅，现实工作中应尽力配置相关的技术力量。每日至少2次(相隔约12 h)评阅脑电图。发现非惊厥发作和

非惊厥发作持续状态时，评阅更频繁，给予相应处理，直到发作得到控制。如果监测到临床事件，则应尽快评阅，鉴别是癫痫性或非癫痫性事件。

3 NCSE的流行病学和临床表现

流行病学资料显示NCSE的发病率为2/10万～20/10万[2]。ASE占癫痫持续状态(SE)的1%～6%，SPSE占SE的9%～23%，CPSE占16%～43%。

ASE主要表现为意识状态的改变，也可见轻微的运动症状[12,13,14]。患者可以完成摄食、饮水等动作，能躲避疼痛、四处走动及对简单指令作出反应等。典型ASE的持续时间从数分钟到数天、数周不等。典型ASE 常有癫痫病史，特别是失神发作或青少年肌阵挛癫痫。不恰当的抗癫痫药物(AEDs)治疗(如卡马西平)、发热、过度换气、兴奋、疲劳、月经期或睡眠－觉醒周期均可诱发。非典型ASE临床症状与典型ASE有时较难鉴别，但非典型ASE的意识改变程度较典型ASE患者更严重，如出现眼睑肌阵挛样抽动或口周自动症。典型ASE脑电图表现为3 Hz的全面性棘慢波发放。在发作后期，脑电图表现可变得不规律，频率变慢[15]。与典型ASE 相比，其发作期的脑电图不规律，为2.5～4.0 Hz的棘慢波发放。

SPSE的症状主要为患者的主观感觉，如听觉异常、失语、感觉异常、味觉或嗅觉改变、精神症状、自主神经症状及行为改变等，意识正常[16]。脑电图可表现为不同频率的局灶性棘波或棘慢复合波。CPSE可出现意识改变，通常表现为与环境接触能力的改变。患者出现意识模糊及行为异常，如口部或手部自动症等。与SPSE相比，CPSE的癫痫样放电可更加广泛，通常为双侧性，这也能解释CPSE临床症状的多样性。