基层医院院感标准
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医院院感四个优先指标诊断标准
医院院感四个优先指标诊断标准1.目的明确医院感染诊断标准，及时确诊医院感染病例。
2.标准2.1 医院感染诊断原则。
2.1.1 下列情况属于医院感染：2.1.1.1 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为院内感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期的感染为医院感染。
2.1.1.2 本次感染直接与上次感染有关。
2.1.1.3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染或原来的混合感染）的感染。
2.1.1.4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
2.1.1.5 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如庖疹病毒、结核杆菌的感染。
2.1.1.6 医务人员在医院工作期间获得感染。
2.1.2 下列情况不属于医院感染：2.1.2.1 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.1.2.2 由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。
2.1.2.3 新生儿经胎盘获得（出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形体病、水病等。
2.1.2.4 就诊者原有的慢性感染在医院内急性发作。
2.2 诊断标准。
2.2.1 呼吸道相关性感染（包括气管、支气管炎、肺脓肿）是指开始机械通气48小时后出现的肺部感染（含气管插管、气管切开、呼吸机引起的感染）。
2.2.1.1 临床诊断;使用呼吸治疗装置（含气管插管、气管切开、呼吸机等）后出现，符合下述两条之一即可诊断。
2.2.1.1.1 患者出现咳嗽、咳痰，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。
（2）白细胞总数和/或中性细胞比例增高。
（3）胸部X线显示肺部有炎症浸润性病变（原胸片肺部正常）。
2.2.1.1.2 慢性气道疾病就诊者定期（慢性支气管炎症伴有或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病灶）。
2.2.1.2 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断。
病区的院感标准
病区的院感标准病区的院感标准是指为了保障患者和医护人员的安全和健康，在医院病区内制定的一系列规范和准则。
院感，即院内感染，是指患者在医院内接受医疗过程中感染了原本不存在的病原体。
为了防止院感的发生和传播，病区的院感标准起到了至关重要的作用。
1. 病区环境卫生标准：- 病区内的地面、墙壁、天花板等表面应保持清洁，定期进行消毒。
- 病区内应保持适宜的温度和湿度，以提供舒适的环境。
- 病区内应保持良好的通风，确保空气流通，减少病原体的传播。
- 病区内的床铺、床单、被褥等物品应定期更换和清洗，以保持卫生。
2. 患者管理标准：- 病区内的患者应按照科室分区，避免不同科室患者混在一起。
- 患者应按照疾病类型和传染性进行分类，以便采取相应的防控措施。
- 患者应定期进行手卫生，遵守咳嗽和打喷嚏的礼仪，以减少病原体的传播。
- 患者应定期进行体温测量，以及其他相关生命体征的监测。
3. 医护人员管理标准：- 医护人员应接受院感防控的培训和教育，了解院感防控的重要性和方法。
- 医护人员应按照规定的程序和要求进行手卫生，佩戴个人防护装备。
- 医护人员应定期接受健康检查，确保身体健康，减少院感的风险。
- 医护人员应注意个人卫生，保持整洁，避免将病原体带入病区。
4. 感染控制标准：- 病区应建立感染控制委员会，负责制定和执行感染控制策略。
- 病区应建立感染监测系统，及时发现和报告院内感染的情况。
- 病区应制定感染控制的流程和操作规范，确保防控工作的顺利进行。
- 病区应定期进行感染控制的培训和演练，提高医护人员的防控意识和能力。
5. 访客管理标准：- 病区应制定访客管理的规定和流程，限制访客的数量和时间。
- 访客应接受手卫生的教育和培训，佩戴个人防护装备。
- 访客应遵守病区的规定和要求，保持安静和整洁。
- 访客应避免与其他患者接触，以减少院感的传播风险。
以上是病区的院感标准的一些主要内容。
通过制定和执行这些标准，可以有效地预防和控制院感的发生和传播，保障患者和医护人员的安全和健康。
基层医院院感质控标准
基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求：1、有感染管理专（兼）职人员；2、制定医院感染管理各项制度；3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次；4、开展医院感染病例监测。
二、消毒灭菌效果检测1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂---每季一次，灭菌剂---每月一次；2、紫外线灯管检测---按规定进行；3、器械灭菌合格率100%。
三、病房院感质控标准1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用；2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用；3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次；4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌；5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。
6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜；7、有紫外线消毒的日常监测登记；8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂；9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。
四、口腔科质控标准：1、有器械清洗、消毒室；2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌；3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌；4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记；5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）；6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。
五、内窥镜室质控标准1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。
2、各种内镜应分槽清洗。
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。
5、内镜清洗、消毒和灭菌按照卫生部规范进行。
6、使用中消毒剂浓度必须每天监测、有记录。
7、有工作人员防护设施。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制工作的重要指标，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从院感考核标准的定义、内容、实施方法、意义和发展趋势等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的定义1.1 确定性：院感考核标准应具有明确的指标和要求，能够客观评估医疗机构的院感管理水平。
1.2 综合性：考核标准应涵盖院内感染控制的各个方面，包括环境卫生、医疗器械消毒、手卫生等。
1.3 可操作性：考核标准应具有可操作性，能够指导医疗机构开展院感管理工作。
二、院感考核标准的内容2.1 环境卫生：包括医疗机构的清洁消毒制度、医疗废物处理、空气净化等。
2.2 医疗器械消毒：要求医疗机构建立规范的医疗器械消毒管理制度，确保医疗器械的消毒灭菌合格。
2.3 手卫生：要求医护人员按照规范的手卫生操作程序进行操作，减少院内感染的传播。
三、院感考核标准的实施方法3.1 制定考核细则：医疗机构应根据院感考核标准制定详细的考核细则，明确考核内容和要求。
3.2 开展考核培训：医疗机构应组织相关人员进行院感考核培训，提高员工对院感管理的认识和重视程度。
3.3 定期考核评估：医疗机构应定期组织院感考核评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
四、院感考核标准的意义4.1 提高医疗质量：院感考核标准能够规范医疗机构的院感管理工作，提高医疗质量。
4.2 保障患者安全：通过院感考核标准的实施，能够有效预防和控制院内感染，保障患者的安全。
4.3 提升医疗机构声誉：严格执行院感考核标准，能够提升医疗机构的声誉和竞争力。
五、院感考核标准的发展趋势5.1 数据化管理：未来的院感考核标准将更加注重数据化管理，通过数据分析来评估医疗机构的院感管理水平。
5.2 国际标准化：院感考核标准将趋向国际化，与国际标准接轨，提高医疗机构的国际竞争力。
5.3 多元化评价：未来的院感考核标准将更加多元化，不仅仅注重结果评价，还将注重过程评价和改进机制。
基层医疗机构医院感染检查标准
2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
3.各种用于注射、穿剌、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使 用的医疗器械、器具不得重复使用。
查看文件及资质 证。一项无扣L 5分
（二）医 院感染管 理规章制 度（2分）
制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手 卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使 用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
现场查看与抽 考。缺一项制度扣0.5分
现场查看。一项 不符合要求扣1分。
（二）环境 与物体表 面（3分）
一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清 洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。
现场查看。无标 志扣0. 5分，程序错 误扣0. 5分。
（Z）医 疗器械、器 具、物品的 消毒灭菌
（15分）
4.腔镜的清洗处理符合《内镜的清洗消毒技术操作规范》
现场查看。有缺 陷扣0.5分/次/项； 物品处理一项不符合 规定扣0.5分/次/项。
（三）产 房、人流室
（10分）
1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室） 使用面积不少于20m2O
2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格 执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织 物均应"一人一换"。
基层医疗机构医院感染管理基本要求(标准版)
问题整改与持续改进措施
问题整改
对于检查和评估中发现的问题，医院感染管理部门应向相关科室发出书面整改通 知，要求限期整改，并对整改情况进行跟踪督查。
持续改进措施
根据质量评估结果和问题整改情况，制定针对性的持续改进措施，包括完善制度 、优化流程、加强培训等方面，不断提升医院感染管理水平。
07
基层医疗机构医院感染管 理实施建议
08
参考文献
参考文献
参考文献1
卫生部. 医疗机构医院感染预防与控制规范[S]. 北京：卫生 部出版社, 2012.
参考文献2
国家卫生计生委. 关于进一步加强基层医疗机构医院感染 管理工作的通知[Z]. 北京：国家卫生计生委, 2014.
参考文献3
王卫红, 蒋玲. 基层医疗机构医院感染管理现状及改进措施 [J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(3):237-240.
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职责分工与工作流程
明确各部门职责
医院感染管理委员会、医院感 染管理部门以及相关职能部门 应明确各自的职责和工作范围
，确保工作的有效开展。
制定工作流程
医院感染管理部门应制定详细的工 作流程，包括监测、预防、控制、 报告等环节，确保工作的规范化和 标准化。
建立沟通机制
医院感染管理部门应与相关职能部 门保持密切沟通，共同解决医院感 染管理方面的问题。
制定依据
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条 例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本标准。
制定目的
为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，保 障医疗安全，根据有关法律法规和规定，制定本标准。
适用范围与对象
适用范围
医院基本院感要求
玻璃安瓿
28
废弃的人体组织器官 实验动物组织、尸体 废弃的人体组织、病理蜡片
29
废弃的一般性药物 废弃的细胞毒性和遗传毒性药物 废弃的疫苗、血液制品
30
影像室、实验室废弃的化学制剂 废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂 废弃的汞血压计、汞温度计
31
下列物品不属于医疗废物
可回收物品
废弃的各种玻璃输液瓶 废弃小药瓶
基层医疗机构 医院感染管理基本 要求
一、近年来卫生部通报重大院感事件
• 频频曝光的血透导致丙肝感染事件； • 2013年连续发生丙肝事件 。。。。。。
基层医院院感存在问题
• （一）医院感染管理组织和制度建设不完善。 • （二）医院建筑布局和分区不合理。 • （三）医院感染预防与控制意识与措施不到位。
• 3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证 “一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取 药液。
（一）安全注射
• 4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时 间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时 间不得超过24小时，提倡使用小包装。
• 医用防护口罩用于空气隔离的防护，一般要求肺结核门诊和收治 病区的医务人员佩戴医用防护口罩。
口罩的应用指征
• 应根据不同的操作要求选用不同的口罩，一般原则为： • 1. 一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩。 • 2. 在手术室工作或护理免疫功能低下的病人时、在进行体腔穿刺
时应戴医用外科口罩。 • 3. 在感染性疾病科以及发热门诊，应佩戴医用外科口罩。 • 4. 肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩戴医用防护口罩。
病区的院感标准
病区的院感标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动相关的感染。
病区作为医疗机构的核心区域，院感标准的制定和执行对于预防和控制院感具有重要意义。
本文将详细介绍病区的院感标准，包括环境清洁、手卫生、设备消毒、感染控制等方面的要求。
二、环境清洁1. 病区内的地面、墙壁、天花板等表面应定期进行清洁和消毒，以确保无尘、无菌、无异味。
2. 病区内的空气质量应符合相关标准，定期检测空气细菌总数和真菌孢子数，并采取相应的措施进行调整。
3. 病区内的床铺、床单、枕套等物品应定期更换和清洗，以防止交叉感染的发生。
4. 病区内的垃圾桶和污物桶应定期清空，并采取正确的处理方式，避免垃圾和污物对环境造成污染。
三、手卫生1. 医护人员应按照规定的步骤和时间进行手卫生，包括洗手、消毒和戴手套等。
2. 病区内应设置足够数量的洗手设施和消毒液，以方便医护人员进行手卫生。
3. 医护人员应定期接受手卫生培训和考核，提高他们的手卫生意识和技能。
四、设备消毒1. 病区内的医疗设备应按照规定的程序进行消毒和清洁，以确保设备的安全和卫生。
2. 每个病区应设立专门的消毒区域，用于处理和存放需要消毒的设备和物品。
3. 消毒区域应符合相关的卫生要求，包括通风良好、设备齐全、操作规范等。
五、感染控制1. 病区内的医护人员应按照感染控制的相关规定进行操作，包括戴口罩、穿隔离衣、佩戴手套等。
2. 病区内的患者应按照医嘱进行隔离，以防止感染的传播。
3. 感染监测和报告应及时进行，以便采取相应的控制措施。
六、总结病区的院感标准是保障医疗机构安全和卫生的重要措施。
通过环境清洁、手卫生、设备消毒和感染控制等方面的要求，可以有效预防和控制院感的发生。
医护人员应严格遵守相关标准和规定，确保病区的安全和卫生，提高患者的治疗效果和满意度。
同时，医疗机构应加强对病区的监督和管理，确保院感标准的有效执行。
基层医院院感管理要求
设立医院感染管理科
负责日常院感管理工作，包括监测、控制、预防和应对院感事件。
建立临床科室院感管理小组
由科室主任、护士长和院感兼职人员组成，负责本科室的院感管理 工作。
制定完善的管理制度
制定医院感染监测制度
对医院感染病例进行监测，及时发现并控制 院感暴发事件。
将改进措施落实到位，并建立监督机制， 对实施情况进行跟踪和评估，确保改进效 果。
问题识别
通过调查与分析，发现该医院在院感管理 中存在的主要问题包括手卫生执行不力、 消毒灭菌不规范、患者探视管理混乱等。
对策制定
针对识别出的问题，制定相应的改进措施 ，包括加强手卫生宣传教育、规范消毒灭 菌操作流程、严格患者探视管理等。
多部门协作与持续改进
定期监测与评估
定期对院感管理效果进行监测 和评估，发现问题及时整改， 不断优化管理措施。
患者参与
鼓励患者参与院感管理，提高 患者自我防护意识，共同维护 医院环境卫生。
案例三
总结词
问题导向的管理改进
反馈与调整
根据实施效果和反馈意见，及时调整改进 措施，不断完善院感管理体系。
实施与监督
制定手卫生管理制度
加强手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生 依从性。
制定消毒灭菌管理制度
对医疗用品、环境等进行严格的消毒灭菌， 防止交叉感染。
制定隔离防护制度
对感染病人进行隔离，对医务人员进行必要 的防护措施。
强化人员培训与考核
01
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对新员工进行院感知识岗前培 训：提高新员工对院感的认知
和意识。
对策：加强院感监测体系建设，提高监测的敏感性和准确性，建立评估 机制，对院感管理工作进行科学评价，为改进提供依据。
院感检查标准
院感检查标准院感检查标准是指针对医疗机构内部环境、设施设备、医疗废物处理、手卫生、消毒灭菌、感染监测等方面进行检查评估的一套规范和标准。
院感检查标准的目的是为了确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗服务，预防和控制医院感染的发生和传播。
一、医疗机构内部环境检查标准：1. 环境清洁：医疗机构应保持室内环境清洁整洁，地面、墙壁、天花板等表面应无明显污染和尘埃。
清洁工作应定期进行，并有相应的清洁记录。
2. 通风换气：医疗机构应保持室内空气流通，确保室内空气质量符合相关标准。
通风设备应定期维护和清洁，确保其正常运行。
3. 噪音控制：医疗机构应采取措施控制噪音污染，如使用隔音材料、合理设置医疗设备等。
噪音水平应符合相关标准。
二、设施设备检查标准：1. 设备维护：医疗机构应建立设备维护管理制度，定期检查、维护和保养医疗设备，确保其正常运行和安全使用。
2. 设备标识：医疗机构应对设备进行标识，包括设备名称、规格、型号、使用方法等信息，以便操作人员正确使用设备。
3. 设备清洁：医疗机构应定期对设备进行清洁和消毒，确保设备表面无明显污染和细菌滋生。
三、医疗废物处理检查标准：1. 分类采集：医疗机构应根据不同类型的医疗废物进行分类采集，确保废物分类准确。
2. 安全存放：医疗机构应建立医疗废物存放区域，确保废物安全存放，防止交叉感染和污染环境。
3. 废物处理：医疗机构应将医疗废物交由合格的废物处理单位进行处理，确保废物的安全无害处理。
四、手卫生检查标准：1. 洗手设施：医疗机构应配备足够数量的洗手设施，并保持设施的正常运行。
洗手设施应有洗手液、洗手剂、纸巾等，以供医护人员和患者使用。
2. 洗手操作：医护人员应按照正确的洗手操作流程进行洗手，包括湿润双手、取适量洗手液、揉搓双手、清洗手指等步骤。
3. 手消毒：医护人员应在适当的情况下进行手消毒，使用合适的消毒剂，并按照正确的手消毒操作流程进行。
五、消毒灭菌检查标准：1. 消毒剂选择：医疗机构应选择适合的消毒剂进行消毒，根据不同物体和场所选择不同的消毒方法。
医院感染管理质量控制标准
医院感染管理质量控制标准
根据《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》的要求，特特定我院医院感染管理质量控制标准：
一、医院感染管理感染控制标准
1、医院感染率≤8%
2、医院感染漏报率≤20%
3、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
4、无菌手术切口感染率≤0.5%
5、肌肉注射化脓率=0
6、常规器械消毒灭菌合格率为100%
7、一人一针一管一用一灭菌执行率为100%
8、一次性注射器、输液（血）器用后消毒毁形率为100%
9、年褥疮发生次数为0（特殊情况除外）
10、法定报告传染病漏报率=0
11、压力灭菌合格率为100%
二、医院消毒卫生质量标准
1、普通手术室、产房、供应室无菌区的空气细菌检测≤200cfu/m3;物体表面（除地面外）和医务人员的手的细菌检测≤5cfu/cm2。
2、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间空气细菌检测≤500cfu/m3；物体表面和医务人员的细菌检测≤10cfu/cm2。
3、传染科及病房的物体表面和医务人员的手的细菌检测≤15 cfu/cm2。
4、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。
5、接触皮肤、粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
6、使用中的消毒剂，细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。
7、新购进的紫外线照射强度不得低于100uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2。
8、消毒供应室质量控制标准按卫生部《医院消毒供应室验收标准》执行。
基层医院院感标准
3
7.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌技术操作原则。
2
8.诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。
2.从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无
菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。
2
3.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可
证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质
1
查阅资料，不符合要求一项扣0.2分。
4.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。
1
5.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
1
项 目
基本要求
主 要 内 容
分值
评价方法及扣分标准
5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。
1
做不到一项扣0.3分。
6.基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及
《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验
院感检查标准
院感检查标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
为了保障患者和医务人员的安全，减少院感的发生，提高医疗质量，制定院感检查标准是必不可少的。
本文将详细介绍院感检查标准的内容和要求。
二、检查范围1. 医疗机构内的各科室，包括病房、手术室、急诊科等。
2. 医务人员的工作区域，包括办公室、护士站等。
3. 医疗设备和器械，包括手术刀、注射器等。
4. 患者接触的物品，包括床单、衣物等。
三、检查内容1. 医疗机构的环境卫生- 检查医疗机构的清洁程度，包括地面、墙壁、天花板等。
- 检查医疗机构的通风情况，是否存在异味或者空气污浊。
- 检查医疗机构的垃圾处理情况，包括垃圾箱的清洁和垃圾分类。
2. 医务人员的个人卫生- 检查医务人员的穿戴情况，包括是否佩戴洁净的工作服、帽子、口罩和手套。
- 检查医务人员的手卫生情况，包括是否按规定洗手、戴手套等。
- 检查医务人员的发热情况，是否存在可能传染病的症状。
3. 医疗设备和器械的消毒情况- 检查医疗设备和器械的清洁程度，是否按规定进行消毒和灭菌。
- 检查医疗设备和器械的存放情况，是否符合规定的要求。
4. 患者接触物品的清洁情况- 检查患者接触物品的清洁程度，包括床单、衣物、餐具等。
- 检查患者接触物品的更换情况，是否按规定定期更换。
四、检查要求1. 检查人员应具备相关的医疗知识和技能，能够准确判断是否存在院感风险。
2. 检查应在医疗机构正常运转时进行，以真实反映医疗机构的实际情况。
3. 检查结果应及时记录并上报，对存在的问题应制定整改措施，并跟踪整改情况。
五、总结院感检查标准是医疗机构保障患者和医务人员安全的重要手段。
通过对医疗机构的环境卫生、医务人员的个人卫生、医疗设备和器械的消毒情况以及患者接触物品的清洁情况进行检查，可以及时发现问题并采取相应的措施进行整改，从而减少院感的发生，提高医疗质量。
医疗机构应严格按照院感检查标准进行自查，并定期接受监督检查，以确保医疗安全。
医院感染质控标准
医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100％（四）医院感染漏报率应＜20％（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50％以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70％。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。
（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
基层院感检查标准
南昌市基层医疗机构一级医院感染质量控制综合评价标准(试行)100分单位：年月日一、组织建设10分扣分原因医院感染管理部门1.有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。
2.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度5查文件、档案及经费来源。
一项不合要求扣1分。
其它部门2．医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。
相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。
2每部门抽查1名工作人员回答不全扣1分。
3.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。
3查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件一项不合要求扣1分。
二、制度建设10分建立健全各项制度医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。
制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。
10查制度的时效性及落实情况。
缺一项扣1分；一项不合要求扣1分。
三、培训5分人员培训1一级医院.专职人员必须经过南昌市医院感染管理培训，持证上岗。
（新上岗人员2年内取得）1 查培训证书不合要求每人扣1分，扣完为止2一级医院负责医院感染管理工作人员每两年必须接受一次省或市级的医院感染控制知识培训。
1 查学分证书。
不达标扣1分。
3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。
1 查资料不合要求扣1分。
4.工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。
2 抽查2名工勤人员。
一人回答不全扣1分。
四、手卫生管理10分1.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。
2 现场查看。
一处不合要求扣1分。
2.每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。
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做不到一项扣０、5分。
２。严格按照抗菌药物合理使用得规定,正确、合理使用抗菌药物。
1
３.对于需要引流得手术切口,应当首选密闭负压引流,尽量选择远离手术切口、位置合适得部位进行置管引流,确保引流充分、术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管。
２
9。使用后得锐器应当立即弃置于符合规定得利器盒内。严禁用手直接接触使用后得针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤得各项措施。
2
2、重点部门管理
( ３５分)
(一)手术室管理符合要求 ( １0分)
1。独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生、连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时进行清洁消毒处理;术者应重新更换手术衣及刷手。
1、气管插管:如无禁忌,患者应采用床头抬高３0－４5度体位,且尽可能采用无创通气; 吸痰时严格无菌操作;重复使用得呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换;湿化器添加水应使用无菌水每天更换、对危重病人须注意口腔卫生,实施正确得口腔护理。每日评估,及时撤管。
２
做不到一项扣0。5分。
２。从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳(镊)、从无菌容器(包装)中取出得无
菌物品,虽未使用也不可放入无菌容器(包装)内,应重新灭菌处理后方可使用、
２
3、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购,购入时索要《医疗器械生产企业许可
证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件,并进行质
２、导尿管:采用连续密封得尿液引流系统;悬垂集尿袋并低于膀胱水平,不接触地面。采用连续密闭得尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。 每日评估,及时撤管、
2
3.血管内置管:开展血管内置管得使用、维护及相关感染得预防与控制培训;保持插管部位清洁,有污染时及时更换敷贴;血管导管得三通锁闭阀要保持清洁,发现污垢或残留血迹时及时更换、每日评估,及时撤管。
２
3、进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位得皮肤消毒;相关器具与物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。
2
４.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,一次性针灸针具用后按损伤性医疗废物处理进行清洗与灭菌、
1
项 目
基本要求
主 要 内 容
分值
评价方法及扣分标准
（3）手术操作感染预防措施落实到位 (5分)
1。择期手术病人术前清洁手术部位皮肤,备皮应当在手术当日进行,手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求、手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》(ＷS/T 313－２009)得要求做好洗手与外科手消毒(节选见附件3)。
2
3、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁与消毒,有血液、体液污染应立即清洁消毒、
1
(四)中医临床科室管理符合要求
(8分)
1、保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换。配有洗手设施与干手用品。
２
做不到一项扣0。５分。
2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位得皮肤消毒;针灸针具(毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等)做到“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”。
2
5、盛放用于皮肤消毒得非一次性使用得碘酒、酒精得容器等应密闭保存,每周更换2次,同时更换灭菌容器。一次性小包装得瓶装碘酒、酒精,启封后使用时间不超过７天。
2
６。药品保存应遵循厂家得建议,不得保存在与患者密切接触得区域,疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。
1
（2）各种插管后得感染预防措施落实到位
(５分)
1
查阅资料,实地查瞧,不符合要求一项扣0、5分。
２、相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织得医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。
1
查阅证书,不符合要求不得分。
３。 制定符合本单位实际得医院感染管理规章制度,内容包括:清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等、
量验收,建立出入库登记账册。用前应检查小包装得密封性、灭菌日期及失效日期,进口产
品应有相应得中文标识等,发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反
应、感染或其她异常情况时,应当立即停止使用,并及时上报医疗机构主管部门。使用后得
一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置、
2
４、应根据消毒对象选择消毒剂得种类,所用得消毒剂必须由医疗机构统一采购,购入时索要
１
项 目
基本要求
主 要 内 容
分值
评价方法及扣分标准
５、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因得传染病病原体污染得诊疗器械、器具与物品,应按照《医疗机构消毒技术规范》(WＳ/T3６７—2012)有关规定执行、
1
做不到一项扣0。3分。
6.基层医疗机构设消毒供应室得,应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及
2
做不到一项扣0、5分。
3。进入人体组织、无菌器官得医疗器械、器具与物品必须灭菌;耐热、耐湿得手术器械,应首选压力蒸汽灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌;接触皮肤、粘膜得医疗器械、器具与物品必须消毒;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作得医疗器具必须一用一灭菌。
2
4.医疗机构使用得消毒药械、一次性医疗器械与器具应当符合国家有关规定。一次性使用得医疗器械、器具不得重复使用。
《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件,建立进货验
收与出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中得使用范围、方法、注意事项正确使用。
医务人员应掌握消毒剂得使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,保证消
毒效果得可靠。具体选择原则与适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(２01２年版)》(WS/Ｔ
１、布局合理,诊疗室、器械清洗室及消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目得应设置口腔外科诊室、器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合,使用防虹(回)吸手机。
2
做不到一项扣0。5分。
2。进入患者口腔内得所有诊疗器械,根据诊疗需要与消毒灭菌原则,必须达到一人一用一消毒或灭菌得要求。在进行可能造成粘膜破损得操作时,所用器械必须灭菌。
山西省基层医疗机构医院感染管理评价参考标准(100分)
项 目
基本要求
主 要 内 容
分值
评价方法及扣分标准
1．组织管理及基础措施
(35分)
(一)医院感染管理体系完善
(5分)
1。健全医疗机构医院感染管理体系,实行主要负责人负责制,配备医院感染管理专(兼)职人员,承担医院感染管理与业务技术咨询、指导工作。
３
４.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存。
2
(二)产房、人流室管理符合要求
(4分)
1。区域相对独立、分区明确、标识清楚,邻近母婴室与新生儿室;建议产房(人流室)使用面积不少于2０ｍ2。
1
做不到一项扣0、5分、
2、凡进入产房(人流室)人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋,严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”,产床上得所有织物均应“一人一换”。
1
查阅资料,不符合要求一项扣0、２分。
4、医院感染管理专(兼)职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关得医院感染预防与控制知识。
1
5.医务人员应当参照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发〔２0０1〕2号),掌握医院感染诊断标准、发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
３
做不到一项扣0、５分、
2.凡进入手术室得人员应更换手术室专用得衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术与感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。
2
3.手术器械与物品使用后尽快清洗,器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后得手术器械包应存放在清洁干燥得存放柜内。
2
(五)治疗室、换药室、注射室管理符合要求
(5分)
1。保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池,洗手液、干手设施(用品),速干手消毒剂等;手消毒剂应标启用时间,在有效期内使用。
2
做不到一项扣0。5分。
2.治疗车、换药车上物品应摆放有序,上层为清洁区、下层为污染区;利器盒放置于治疗车得侧面;进入病室得治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
１。床单元应定期清洁,遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤得床上用品一人一换,遇污染及时更换、
2
做不到一项扣0。3分、
2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁与终末消毒。
1
3、重点环节管理
(３0分)
(一)安全注射措施落实到位 (10分)
1。进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作,避免不必要得人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
6.提高医务人员手卫生依从性与正确率,特别就是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生、有关要求参照《医务人员手卫生规范》(ＷＳ／T 3１3-2009)(节选见附件3)。
３
7.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌技术操作原则。
2
８.诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》(ＷＳ/T 311－2009),按照标准预防得原则做好防护工作。
（3）各项无菌操作、消毒隔离措施及手卫生符合要求