护理文书书写规范PPT课件
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2024版年度护理文书书写规范新课件
26
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
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持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
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数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
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审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
最新版护理文书书写规范PPT
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
2021/10/23
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划 线的错字上方修改，并注明时间，签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹（注：上级护理人员有审查、修 改下级护理人员书写的记录的责任，修改 时用红色水笔修改并签名及时间）。
2021/10/23
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
2021/10/23
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
最新版护理文书书写规范
2021/10/23
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2021/10/23
护理文书包括
2021/10/23
体温单 医嘱单
一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以 2021/10/23 下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在脉搏、呼吸。并画在体
温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2021/10/23
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏 内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使 用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼 吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
2021/10/23
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划 线的错字上方修改，并注明时间，签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹（注：上级护理人员有审查、修 改下级护理人员书写的记录的责任，修改 时用红色水笔修改并签名及时间）。
2021/10/23
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
2021/10/23
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
最新版护理文书书写规范
2021/10/23
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2021/10/23
护理文书包括
2021/10/23
体温单 医嘱单
一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以 2021/10/23 下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在脉搏、呼吸。并画在体
温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2021/10/23
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏 内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使 用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼 吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
最新护理文书书写规范ppt课件
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文件书写标准PPT课件
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四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
最新护理文书书写规范ppt课件
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妇
幼
保
健
院
体
温
单
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（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之 间用红斜线填满。
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④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小 时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温 度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线 （上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降 温前温度外画红“○”表示。
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⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
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8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护理文书。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理文件书写规范ppt课件
记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1 次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－ 22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
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护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
27
科室 床号 姓名
洛阳市中心医院
护理记录单
性别 男 女 年龄 岁 住院号 入院日期 诊断
13、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书 写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请 假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉 搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼书写要求
14、如若灌肠的大便次数记录成3/E， 表示灌肠后大便3次，3 2/E表示大便3
次灌肠后两次后；大便失禁者写“※”
14
体温单书写要求
10、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机 时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。体温 不升时，用篮钢笔将“不升”一字一格写在 35℃线以下（不空格）。
11、体温底单干净整齐，保留一个月，与原始 记录相符。
15
体温单书写要求
12、点叉大小均匀（≥1mm,≤2mm）。连线粗细一致、 线直，符合规范。时间、数值准确。
2、日期：第一页第一日应填写年月日，其余六 天只写日。病期（住院天数）：自第一日起 连续填写至出院日。
10
体温单书写要求
3、手术日期：该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分 娩后日期。手术、分娩次日为第1日……14日。
4、40～42℃之间：用红钢笔填写入院时间、转入时间、 出院时间、死亡时间、手术、分娩、外出时间。
人工肛门写“☆”。
17
体温单书写要求
15、≤5岁以下小儿只测体温、体重、身高。 16、5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体
重、身高。
18
19
医嘱单
20
医嘱单书写要求
1、护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。 2、时间记录准确无误，无涂改。 3、非抢救医嘱执行及时准确，有时间差，执行后及时
签名，不执行口头医嘱。 4、抢救医嘱执行及时准确，并签名。 5、同一时间内的医嘱签时间、姓名上下封顶。 6、治疗本干净，治疗与医嘱相符。
护理文书的书写规范
1
护理文书
•
体温单
•
•
医嘱单
•
• 护理记录单
•
• 护理计划单
2
书写基本原则
及时 准确 完整 简要 清晰
3
护理文书管理
1、规范放置。 2、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、 拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的 记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随 病历长期保管。
23
医嘱单书写要求
6、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟 内执行。
7、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取 消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用 红笔签署执行并签名与执行栏内。护士已签 署执行时间并签名时，医师在“取消”字样 后用红笔签名。
24
护理记录单
25
护理记录单书写要求
1、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。 2、错字修改方法正确。签名工整、规范。 3、手术后回病房时记录一次。 4、患者病情发生变化时随时记录，记录时间
6
体温单
7
体温单
体温单：记录病人体温、脉博、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、出入量、血压、体重、过敏药物、 外出等。
8
体温单
体温（腋温）：蓝× 脉搏：红● 呼吸：红笔直接写次数
9
体温单书写要求
1、用蓝色钢笔填写以下楣栏项目，如：科别、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日 期、住院天数。
只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用 药仍要记录（以PIO形式）
29
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理 病人
④发热患者的体温及降温后体温显示于体 温单，如在体温单不能显示时才记录于 护理记录单
4
护理文书书写要求
1、使用蓝色钢笔，正楷书写，字迹清楚。 2、不用草体，不规范字或自创字书写，严禁涂
改、伪造。 3、出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双
横线，并在后面继续记录。
5
护理文书书写要求
4、不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
5、护士长或上级护士修改时用红笔，修改的地 方护士长要在护士签名下角签姓名日期。
21
医嘱单书写要求
1、吸氧要注明氧流量3升/分。 2、药物要注明剂量g、mg、ml，不能只写
成片、支、丸等，用法、时间、用药途 径，执行时一定要注意。 （西地兰0.2mg≠0.2）
22
医嘱单书写要求
3、医嘱经医生（本院医生）签字后方有效。 4、医嘱每班查对、每天总查对、每周大查对。有疑
问的医嘱问清后再执行。临时医嘱中，特殊处理 及用药，谁执行谁签字，如皮试、输血、导尿、 灌肠等。 5、在手术室执行的临时医嘱巡回护士要及时签字。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
27
科室 床号 姓名
洛阳市中心医院
护理记录单
性别 男 女 年龄 岁 住院号 入院日期 诊断
13、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书 写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请 假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉 搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼书写要求
14、如若灌肠的大便次数记录成3/E， 表示灌肠后大便3次，3 2/E表示大便3
次灌肠后两次后；大便失禁者写“※”
14
体温单书写要求
10、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机 时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。体温 不升时，用篮钢笔将“不升”一字一格写在 35℃线以下（不空格）。
11、体温底单干净整齐，保留一个月，与原始 记录相符。
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体温单书写要求
12、点叉大小均匀（≥1mm,≤2mm）。连线粗细一致、 线直，符合规范。时间、数值准确。
2、日期：第一页第一日应填写年月日，其余六 天只写日。病期（住院天数）：自第一日起 连续填写至出院日。
10
体温单书写要求
3、手术日期：该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分 娩后日期。手术、分娩次日为第1日……14日。
4、40～42℃之间：用红钢笔填写入院时间、转入时间、 出院时间、死亡时间、手术、分娩、外出时间。
人工肛门写“☆”。
17
体温单书写要求
15、≤5岁以下小儿只测体温、体重、身高。 16、5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体
重、身高。
18
19
医嘱单
20
医嘱单书写要求
1、护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。 2、时间记录准确无误，无涂改。 3、非抢救医嘱执行及时准确，有时间差，执行后及时
签名，不执行口头医嘱。 4、抢救医嘱执行及时准确，并签名。 5、同一时间内的医嘱签时间、姓名上下封顶。 6、治疗本干净，治疗与医嘱相符。
护理文书的书写规范
1
护理文书
•
体温单
•
•
医嘱单
•
• 护理记录单
•
• 护理计划单
2
书写基本原则
及时 准确 完整 简要 清晰
3
护理文书管理
1、规范放置。 2、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、 拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的 记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随 病历长期保管。
23
医嘱单书写要求
6、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟 内执行。
7、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取 消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用 红笔签署执行并签名与执行栏内。护士已签 署执行时间并签名时，医师在“取消”字样 后用红笔签名。
24
护理记录单
25
护理记录单书写要求
1、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。 2、错字修改方法正确。签名工整、规范。 3、手术后回病房时记录一次。 4、患者病情发生变化时随时记录，记录时间
6
体温单
7
体温单
体温单：记录病人体温、脉博、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、出入量、血压、体重、过敏药物、 外出等。
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体温单
体温（腋温）：蓝× 脉搏：红● 呼吸：红笔直接写次数
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体温单书写要求
1、用蓝色钢笔填写以下楣栏项目，如：科别、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日 期、住院天数。
只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用 药仍要记录（以PIO形式）
29
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理 病人
④发热患者的体温及降温后体温显示于体 温单，如在体温单不能显示时才记录于 护理记录单
4
护理文书书写要求
1、使用蓝色钢笔，正楷书写，字迹清楚。 2、不用草体，不规范字或自创字书写，严禁涂
改、伪造。 3、出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双
横线，并在后面继续记录。
5
护理文书书写要求
4、不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
5、护士长或上级护士修改时用红笔，修改的地 方护士长要在护士签名下角签姓名日期。
21
医嘱单书写要求
1、吸氧要注明氧流量3升/分。 2、药物要注明剂量g、mg、ml，不能只写
成片、支、丸等，用法、时间、用药途 径，执行时一定要注意。 （西地兰0.2mg≠0.2）
22
医嘱单书写要求
3、医嘱经医生（本院医生）签字后方有效。 4、医嘱每班查对、每天总查对、每周大查对。有疑
问的医嘱问清后再执行。临时医嘱中，特殊处理 及用药，谁执行谁签字，如皮试、输血、导尿、 灌肠等。 5、在手术室执行的临时医嘱巡回护士要及时签字。