中国缺血性脑卒中
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
定期体检：及时发 现并控制高血压、 糖尿病等慢性病， 降低脑卒中的风险
药物预防
1
抗血小板药物：如 阿司匹林、氯吡格 雷等，可降低血栓
形成风险
2
降压药物：如利尿 剂、钙通道阻滞剂 等，可降低血压，
减少脑卒中风险
3
降脂药物：如他汀 类药物，可降低胆 固醇水平，减少动
脉粥样硬化风险
4
抗凝血药物：如华 法林、肝素等，可 预防血栓形成，降
低脑卒中风险
定期检查
定期进行血压、 血糖、血脂等
指标的检测
定期进行心电 图、脑部CT
等检查
定期进行身体 检查，及时发
现疾病隐患
定期进行健康 教育，提高预
防意识
急性缺血性脑卒中的康复
康复目标
提高生活质量： 如社交、娱乐、 5
家庭关系等 减轻心理压力： 如焦虑、抑郁、 4
恐惧等
恢复日常生活 1 能力：如穿衣、
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
演讲人
目录
01 急性缺血性脑卒中的概述 02 急性缺血性脑卒中的治疗 03 急性缺血性脑卒中的预防 04 急性缺血性脑卒中的康复
急性缺血性脑卒中的概述
发病原因
动脉粥样流动力学异常：血压
波动、血流速度异常等 03
05
意识障碍、昏迷、死亡
诊断方法
0 1 临床表现：头痛、呕吐、肢体无力、言语不清等
02
影像学检查：CT、MRI等
03
实验室检查：血液检查、尿液检查等
04
神经功能评估：NIHSS评分、mRS评分等
05
病因诊断：动脉粥样硬化、心源性栓塞等
06
治疗方案：溶栓、抗凝、降压等
急性缺血性脑卒中的治疗
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
四、其他 1.颅内高压治疗：对于颅内压过高的患者，应进行颅内压监测和相应的治疗 2.营对于心理和情绪问题的患者，应进行相应的精神支持和治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南是由中国神经科学学会和中国卒中学组织专家组共同制定的指南。以下是一些主要内容：
一、诊断标准 1.临床表现符合急性脑卒中标准，且无出血性病变 2.脑CT或MRI符合急性缺血性脑卒中影像学标准 3.症状持续时间超过24小时或出现持续性神经功能缺损
二、早期治疗 1.快速评估：进行生命体征监测、神经功能评估、颅内出血排除和脑血管影像学评估 2.溶栓治疗：在确认急性缺血性脑卒中的基础上，对适当患者进行静脉溶栓或机械取栓 3.抗血小板治疗：对于不适合溶栓治疗的患者，应及早开始抗血小板治疗 4.抗凝治疗：对于房颤、动脉瘤等高危因素的患者，应及早开始抗凝治疗
以上是中国急性缺血性脑卒中诊治指南的一些主要内容。这份指南旨在为临床医生提供规范化的诊疗流程和治疗方案，以提高急性缺血性脑卒中的诊治水平和患者的康复率。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。
为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。
1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。
2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。
3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。
早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。
4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。
指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。
5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。
指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。
6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。
指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。
7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。
指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。
8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。
指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南一、本文概述《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》是一份全面且权威的医学指南，旨在为临床医生提供关于急性缺血性脑卒中的诊断、治疗和管理的专业建议。
急性缺血性脑卒中，又称为急性脑梗死，是一种由于脑部血管突然阻塞导致脑部血液供应不足，进而引发脑组织缺血坏死的严重神经系统疾病。
该疾病发病急、进展快，需要及时、准确的诊断和治疗，以最大限度地减少脑组织损伤，提高患者的生存率和生活质量。
本指南的制定基于国内外最新的医学研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、操作性强的诊治规范。
本指南涵盖了急性缺血性脑卒中的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略以及康复管理等多个方面，旨在帮助医生全面了解并掌握该疾病的诊治要点，提高诊疗水平，为患者提供更为精准、高效的治疗方案。
本指南也强调了多学科协作在急性缺血性脑卒中诊治中的重要性，提倡建立跨学科的医疗团队，共同为患者提供全面、系统的医疗服务。
希望通过本指南的推广和应用，能够推动我国急性缺血性脑卒中诊治水平的整体提升，为更多患者带来福音。
二、流行病学与病因学急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，S）是危害人类健康的主要疾病之一，具有高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率等特点。
近年来，随着我国人口老龄化和生活方式的改变，S的发病率和死亡率呈上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。
流行病学研究显示，我国AIS的发病率和死亡率均存在明显的地域和人群差异。
北方地区的发病率和死亡率相对较高，而南方地区相对较低。
同时，城乡之间的差异也较为显著，农村地区的发病率和死亡率均高于城市地区。
AIS的发病率和死亡率还与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等多种因素有关。
病因学方面，S的主要病因是动脉粥样硬化和血栓形成。
动脉粥样硬化是引起血管狭窄和闭塞的主要原因，导致脑部供血不足，最终引发S。
血栓形成则是指血液中的凝血因子在血管内部形成血栓，阻塞血管，导致脑部缺血。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读最新研究和治疗方案
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读最新研究和治疗方案急性缺血性脑卒中（cerebral infarction）是一种常见的脑血管疾病，其发病率和病死率在中国和世界范围内都居高不下。
为了提高针对急性缺血性脑卒中的临床诊断和治疗水平，中国医学界制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2019年版）》。
本文将对该指南进行解读，并介绍最新的研究和治疗方案。
首先，我们需要了解什么是急性缺血性脑卒中。
缺血性脑卒中分为大脑动脉血栓形成和大脑供血动脉栓塞两种类型。
其中，血栓形成是指动脉病变、血栓形成导致血流减少或堵塞，造成脑组织缺血缺氧；栓塞是指由外源性栓子（如心脏瓣膜病、动脉粥样硬化等）引起的供血动脉内栓塞，导致脑血供不足。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2019年版）》的指导，急性缺血性脑卒中的诊断过程主要包括以下几个方面：病史采集、体格检查、神经影像学检查和实验室检查。
病史采集主要关注患者的既往病史、主诉、发病时间等信息；体格检查则主要通过测量血压、体温、脉搏等指标来评估患者的病情；神经影像学检查包括脑CT、MRI等，用于明确诊断和评估脑梗死范围；实验室检查主要是通过抽取患者的血液样本进行检验，以了解患者的病情和排除其他可能的疾病。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗和介入治疗的指导。
药物治疗包括溶栓治疗和抗栓治疗。
溶栓治疗是利用药物溶解血栓，恢复脑组织的血液供应。
抗栓治疗则是通过抑制血栓的形成和发展来减少患者的脑梗死风险。
介入治疗是指通过血管内操作的手段，清除导致脑梗死的栓塞物或血栓。
这些治疗方法需要在专业团队的指导下进行，以确保治疗效果和患者的安全。
此外，最新的研究也为急性缺血性脑卒中的诊治提供了新的方向。
近年来，许多研究关注于基因、分子和细胞水平上的治疗方法。
例如，干细胞治疗已被证明在促进脑组织修复和再生方面具有潜力。
此外，免疫治疗、神经保护治疗等也是当前研究的热点。
总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南的发布，为临床医生提供了明确的指导，帮助他们更好地诊断和治疗急性缺血性脑卒中。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读
五 机械取栓已成为大血管闭塞的首选治疗方案，但静脉溶 栓的价值也未被否定
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到 来。前循环大血管闭塞患者通过溶栓桥接进行机械取栓可以极大地提高血 管再通率，改善患者结局。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞 的AIS患者取栓时间窗拓宽到16～24 h。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚 不明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗（＜10.0 mmol/L） 相比，强化降糖治疗（4.4～7.2 mmol/L）不仅未能改善AIS患者的功能结 局，甚至增加了严重低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤 为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不 推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
二 血压及血糖管理应谨慎
OPTIMAL-BP试验和BEST-Ⅱ试验同样显示，血管内治疗后积极降压会 减少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全 再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理 的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
七 抗凝治疗启动时间或可提前
抗凝治疗在缺血性卒中二级预防方面一直发挥独特的作用，尤其是在心 房颤动等疾病导致的栓塞性卒中患者中。然而，在抗凝治疗时，必须仔细 权衡其带来的获益与潜在的出血风险。卒中严重程度越高，梗死体积越大， 抗凝治疗启动时间往往相对延迟。不过，近期的TIMING和ELAN试验表明， 抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动 抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但 仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。《指南2023》建议， 对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全 的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新 型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
[医学]中国缺血性脑卒中
![[医学]中国缺血性脑卒中](https://img.taocdn.com/s3/m/f9239d584a7302768f99392c.png)
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南 撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监 护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写 此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考 国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可 靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证 据或经验达成的共识。专家们整理了2008年10月以前发表 的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群 的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上， 经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增 加最新的研究证据，正式出台了本指南。
由于缺血性脑卒中和TIA患者有着不同的病因、 病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危
险因素，且患者的依从性不同，决定了患者
脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二
级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的 危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒 中危险评分或ABCD2评分法。只有科学地判 断患者的危险程度，才能针对不同的患者需
中国缺血性脑卒中
目前脑血管病已成为我国城市和农
村人口的第一位致残和死亡原因，且发 病有逐年增多的趋势。流行病学研究表 明，中国每年有150万～200万新发脑卒 中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病 率为（116～219）/10万人口，年脑卒 中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中 约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有 多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。 随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生 活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上 升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑 血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病 率正在增长。
中国急性缺血性脑卒中诊治2023版
中国急性缺血性脑卒中诊治2023版缺血性脑卒中在中国人群中十分常见，严重威胁生命和健康。
为了提高对缺血性脑卒中的诊治水平，在2023年版的诊治指南中提出了一系列的更新和改进。
本文将就中国急性缺血性脑卒中的诊治2023版进行探讨。
一、诊断缺血性脑卒中的准确诊断对于及时采取有效的治疗至关重要。
根据2023版指南，中国急性缺血性脑卒中的诊断需要基于以下几个方面进行综合评估：1. 临床表现：重点观察患者是否出现突发性神经系统缺陷症状，如面瘫、肢体无力、语言障碍等。
同时需要了解患者的既往病史、风险因素和家族史。
2. 影像学检查：通过核磁共振成像（MRI）和/或计算机断层扫描（CT）来评估脑卒中的发生和损害程度。
此外，还可以进行血管造影和颅内血流动力学评估等检查。
3. 评分系统：根据国际通用的脑卒中评分标准（如NIHSS），对患者的神经功能进行评估，以判断卒中的程度和预后。
二、治疗2023版指南对中国急性缺血性脑卒中的治疗做出了以下更新：1. 神经保护治疗：包括纤溶酶原激活物（rtPA）在内的神经保护性药物在一定条件下可以使用，以恢复梗塞区脑组织的血液供应，减少脑损伤。
2. 血栓切除术：对于合适的患者，可以考虑进行血栓切除术。
这项手术可以通过移除血栓来恢复脑供血，从而减轻患者的症状和促进康复。
3. 综合治疗：脑卒中的治疗需要进行全面和综合的管理，包括控制血压、预防并发症、康复指导等。
此外，还需进行相关的支持治疗，如消除颅内钠水过多、维持血糖稳定等。
三、康复缺血性脑卒中的康复是一项长期而复杂的过程，对于患者的生活质量和功能恢复至关重要。
2023版指南中对中国急性缺血性脑卒中的康复提出了以下建议：1. 早期康复干预：在早期就开始进行康复干预，包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等，以促进患者的运动功能和日常生活技能的恢复。
2. 家庭支持：家庭成员的支持对于患者的康复非常关键。
家人应了解脑卒中的特点和康复需求，并与专业医护人员紧密合作，提供适当的帮助和支持。
缺血性卒中与出血性卒中的区别
缺血性卒中与出血性卒中的区别人们常常提到脑血管病，又称为“脑卒中”“脑中风”，这些和“脑血栓”“脑溢血”是什么关系呢?脑血管病是指脑的血管出现异常，进而导致脑无法发挥正常功能的一组疾病。
根据脑血管的病变不同，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
虽然它们都被称为“脑卒中”，但是发病机制是截然相反的。
对于中国人来说，缺血性脑卒中比出血性脑卒中更常见，前者约为后者的3倍。
所谓缺血性脑卒中，主要是指由于脑血管的狭窄或阻塞造成其供应的脑组织缺血，如果阻塞后的血管因为自身或药物的因素很快得到疏通，使脑组织的血流恢复供应，那么就会出现一过性的脑缺血症状，而不会出现脑组织的坏死，也就是临床上所说的“小中风”，医学上称为“短暂性脑缺血发作(TIA)”。
但是，如果这种血管的阻塞并未及时疏通，那么相应的脑组织可能因得不到血管内血液带来的营养而出现坏死，这部分脑组织所负责支配的功能就会暂时缺失，出现如偏瘫、言语不清、头晕或者口角偏斜等症状，这也就是老百姓常说的“脑血栓”。
所谓出血性脑卒中，是由于长期的高血压、动脉瘤或脑血管先天比较脆弱等原因，导致脑血管破裂出血，这些血液在脑中无法轻易清除，压迫正常的脑组织，使大脑无法发挥正常的功能，也就是常说的“脑溢血”。
近期，我国学者发现了“卒中高发带”：黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、北京、西藏、新疆、宁夏的卒中发病率较其他地区高。
据近期大样本流行病学研究结果估算，我国卒中后存活人群超过1000万，其中有接近50%的患者首次卒中发病年龄小于65岁。
而在这些幸存者中，有将近3/4的患者存在不同程度的后遗症，如偏瘫、失语等。
只要控制好脑卒中的危险因素，对脑卒中的早期信号进行早期诊断识别和筛查，就可以降低脑卒中的发生风险。
1.1、缺血性脑卒中:大约占所有脑卒中的80%。
是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。
主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
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2. 溶栓药物及剂量
• • • • • • • 理想的溶栓药应具备以下特点： （1）对血栓选择性高， （2）血浆半衰期短，作用迅速； （3）快速清除，不产生持续性毒性代 谢产物； （4）无免疫反应性， （5）引起颅内出血并发症的作用轻微。 目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿 激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。国内外 目前常用的主要是 UK、r-tPA。
• 目前，静脉使用 r-tPA 是治疗急性缺血性卒 中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。致使超过时间窗的病人不能得到及 时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性 栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较 低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭 塞的再 通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通 率也不超过 30% 。
• （2)）MELT 试验比较了发病 6 小时内药物和动 脉内尿激酶治 疗，因为日本批准缺血性卒中 3 小 时内可以静脉 rtPA 治疗而过早停止。试验停止时， 主要终点（mRS 评分 0-2 分），尿激酶组明显优 于对照组但未达到统计学意义（49.1% 与 36.8%， P＝0.35）。次要终点（mRS 评分 0-1 分）尿激 酶组为 42.1%，对照组为 22.8%（P=0.045)。尿 激酶治疗组 9% 出现症状性颅内出血。无论是疗 效还是症状性颅内出血转化率，均与 PROACT II 试验的结果一致。
• 机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较 晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的 使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒 中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血 性卒中的重要的治疗手段。
适应证与禁忌证
• 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛 用于临床，仅限于 一些设备和技术人员比 较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一 的适应证和禁忌证。
• Sliwka 等对 36 例急性椎基底动脉闭塞患者动脉 溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存 活与治疗时间（＞6h 或 <6h）无关。Cross 等对 20 例经 DSA 证实的基底动脉血栓形成患 者进行 动脉内尿激酶溶栓治疗，7 例在发病 10 小时内接 受治疗，13 例在发病 10 小时后接受治疗（最长 为 79 小时)。 • 结果表明，50% 的患者血管再通，其中 60% 存 活，30% 预后良好。因此认为脑干比大脑半球更 能耐受缺血。总之，后循环急性缺血性卒中的动 脉溶栓治疗目前尚无大规模的临床试验报道，主 要是基于单中 心的治疗经验及共识。
• Higashida 等为了进行脑血管的溶栓治疗， 在 TIMI 分级的基础 上于 2003 年制定了 TICI 分级。TICI 灌注分级评价标准从 0 到 3 分，从没有灌注到所有远端分支的全面灌 注。目前 TICI 分级被广泛应用于脑卒中临 床研究中。
推荐意见
• 1. 建议应用 Qureshi 分级量表评价脑动脉 闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程 度； • 2. 推荐 Qureshi 2 级以上考虑行血管内治 疗； • 3. 推荐 TICI 关注分级标准评价溶栓后血管 再通和再灌注情况。
急诊全脑血管造影
• 急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管 和脑灌注评价。脑血管评价包括血管的形 态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、 侧枝循环情况等，是影响血管再通率及预 后的重要因素。
• Qureshi 分级量表（表 1）是根据 DSA 所 示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变 的严重程度进行了评价，其评定的等级与 7d 时恢复良好呈显著负相关（OR = 0.4， 95%CI 0.2-0.9），与 7d 病死率呈显著正 相关（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），与治疗 后完全血管再通呈负相关（OR= 0.6， 95%CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致 性良好。
表 1 Qureshi 脑动脉闭塞分级量表
• 通过 DSA 判断血管狭窄或闭塞后的脑组织 灌注程度，目前有多种分级方法，最常用 的是 TIMI 分级（表 2）。TIMI 分级系统： 从 0 分（完全闭塞）到 3 分（完整的再灌 注）分为 4 层，这是心肌梗死患者最初用 来评估动脉闭塞和灌注的。然而，TIMI 分 级制度有一些局限性。它并未说明闭塞位 置或侧支循环情况。
适应证：
• （1）年龄在 18-85 岁； • （2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在 发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械 取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间； • （3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应 的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解； • （4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在 8 分到 25 分之间； 后循环进展型 卒中可不受此限。 • （5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失 范围 <1/3 大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑 干及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检 査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査， 证实存在缺血半暗带； • （6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
血管内治疗
• • • • 一、动脉溶栓 1. 溶栓时间窗： 前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验： （1）PROACT I 是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的 II 期临床 试验，试验目的是验证大脑中动脉（MCA) M1 和 M2 段闭塞的卒中 患者 6 小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入 40 例患者，26 例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内 6mg 重组 尿激酶原联合治疗，14 例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。 • 两组患者从发病到接受治疗的平均时间为 5.5 小时。两组再通率分别 为 57% 和 14%，实验组 90 天神经功能恢复良பைடு நூலகம்患者的比例大于对 照组 10%，但无统计学差异。实验组 24 小 时内颅内出血率是对照组 的 3 倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率 均与肝素使用剂量相关。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范
2015-05-08
盐城市第三人民医院神经内科 侍海存
• 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中 已经成为我国国民的第一死因，存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生 部调査结果显承，我国 40 岁以上的脑卒中 人口超过 1000 万，并呈现年轻化趋势，其 中缺血性卒中占 80%，构成了沉重的社会 和经济负担。
• 静脉组 1 例症状性颅内出血，动脉组 1 例 无症状性颅内出 血。动脉组全部获得血管 再通，而静脉组无再通（P = 0.03)。4 例静 脉组患者中 3 例神经功能改善（NIHSS 评 分在 90 天时减少 4 分），动脉组 3 例患者 中有 2 例改善。动脉溶栓还可用于静脉溶 栓无效的患者，详见动静脉联合溶栓。也 可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者， 如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚 无大量的临床试验证据。
• 目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效， 支持的证据主要来自 Mattie 等的队列研究该研究比较了 两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶 原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。53% 的动脉溶栓（29/55）和 23% 的静脉溶栓（13/57）获得 良好预后（mRS 评分 0-2 分 P = 0.001）。 • 在 Sen 等在一项小样本的可行性研究中，发病 3 小时内 的脑卒中患者经 CTA 扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随 机给予标准剂量的静脉 r-tPA 治疗（0.9mg/Kg）与 动脉 内 r-tPA 治疗（最髙 22mg 给药时间超过 2 小时）。静脉 和动脉组的 NIHSS 评分中位数分别为 17 分和 16 分，平 均年龄分别为 71 岁和 66 岁，平均开始溶栓时间分别为 95 分钟和 120 分钟（P =0.4)。
• 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选 择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂 （tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉 溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美 国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会 技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性 缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结 合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。
禁忌证
• （1）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤 未行介入或手术治疗； • （2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 ≥185mmHg，或舒 张压持续≥110mmHg)； • （3）已知造影剂过敏； • （4）血糖 <2.8mmol/L 或 >22.0mmmol/L； • （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值 （INR） > 1.7 或血小板计数 < 100 x 109/L; • （6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手 术或严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内 存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性 胃肠道疾病等；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血； • （7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； • （8）生存预期寿命 <90 天； • （9）严重肾功能异常。
• 近年来随着介入材料和技术的发展，血管 内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长 了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和 急诊血管成形术。
• 动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血 栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度， 减少药物用量，降低颅内及全身出血风险， 但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以 溶解。