严重肝损害病例分享
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规：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化 脓性扁桃体炎 ”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低 ，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹部不适等。
病例摘要
1天前患者体温37.5℃，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验
入院后诊疗情况
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
➢ 常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾 胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑 钠
➢ 抗感染：头孢美唑 2g q12h；
入院后体温变化
Baidu Nhomakorabea
化脓性扁桃体炎诊断有偏差？
支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝损害过于明显、咽拭子培
以严重肝损害为首发的传染性单核细 胞增多症1例
病例摘要
患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢
克肟胶囊”1周，症状无改善。
1周前开始出现发热，最高为40℃，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常
IM与肝损害
➢ EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957） 单纯感染：约1/3，轻中度肝损害，恢复快 合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEV
➢ IM合并肝损害 国内约50% 学龄前儿童居多 轻度肝损害多 国外80-90% 青少年居多 肝损害明显，约5%出现黄疸
年龄越大，肝损害的程度越重
调整诊疗方案
2017.07.13—2017.07.24（入院d4-d17） ➢ 抗病毒： 更昔洛韦 ➢ 常规保肝、退黄、改善淤胆：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾
胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽
病情转归
转氨酶
病情转归
病例思考
➢ 传单鉴别诊断
急性化脓性扁桃体炎（极易误诊）
2017-07-02
✓ 血常规：WBC5.7*10^9/L、N%39.9% ； ✓ C反应蛋白：11.9mg/L ； ✓ 颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。
2017-07-07
✓ 血常规：WBC10.27*10^9/L 、N%28.74% ； ✓ 肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。 ✓ 乙肝五项、甲肝抗体均阴性 ✓ 腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝 处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。
✓ CMV-IgM+、 CMV-IgG+ ✓ CMV-DNA＜5E+02copies/ml(血、尿)
✓ 血培养阴性
IM的诊断
Ø 脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、 扁桃体炎及咽炎、发热 （≥3项）
Ø EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、 EBVCA-IgG ≥4倍（任一项）
Ø L%＞50%，异淋＞10%
✓ T37.7℃，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。
✓ 神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅 表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II°肿大，表面可见大量 脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体 无明显阳性体征。
入院前辅助检查
DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L 、ALP201U/L 、LDH598U/L
✓ PCT：1.06ng/mL ✓ CMV-IgM: 阳性 ✓ 凝血功能：PT15.1s 、APTT57.1s 、D-二聚体1.47mg/L ✓ 肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，
初步诊断
1、肝损害原因待查：
药物性肝损伤可能性大
2、急性化脓性扁桃体炎 3、肝血管瘤？
入院后辅助检查
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
✓ 血常规：WBC9.25*10^9/L、N%27.24% 、L%65.94% ，白细胞形态大致正常 ✓ 生 化：ALT405U/l 、AST217U/L 、TBIL156.3umol/L 、
养阴性、抗感染治疗效果不佳
传染性单核细胞增多症？
支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、 肝损害、L% （＞50%）、抗感染治疗无效
缺 乏：病原学依据、异型淋巴细胞
进一步完善检查
2017.07.10—2017.07.12（入院d4-d6）
✓ EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-） ✓ EB-DNA 8.71*10^5copies/ml
建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大
入院后辅助检查
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
✓ ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常 ✓ 丙肝、戊肝抗体阴性 ✓ 铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常 ✓ 自身免疫性肝病相关抗体均阴性 ✓ 胸片未见明显异常 ✓ 消化道肿瘤标志物及甲功正常 ✓ 咽拭子无β-溶血链球菌生长
➢ 肝损害鉴别
常见病的常见表现，常见病的少见表现 少见病的常见表现，少见病的少见表现
➢ 一元论的临床思维
Thanks for attention!
肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗 入住我科。
自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。
既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史， 对“花粉、芒 果”过敏；个人史及家族史无特殊。
体格检查
病例摘要
1天前患者体温37.5℃，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验
入院后诊疗情况
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
➢ 常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾 胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑 钠
➢ 抗感染：头孢美唑 2g q12h；
入院后体温变化
Baidu Nhomakorabea
化脓性扁桃体炎诊断有偏差？
支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝损害过于明显、咽拭子培
以严重肝损害为首发的传染性单核细 胞增多症1例
病例摘要
患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢
克肟胶囊”1周，症状无改善。
1周前开始出现发热，最高为40℃，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常
IM与肝损害
➢ EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957） 单纯感染：约1/3，轻中度肝损害，恢复快 合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEV
➢ IM合并肝损害 国内约50% 学龄前儿童居多 轻度肝损害多 国外80-90% 青少年居多 肝损害明显，约5%出现黄疸
年龄越大，肝损害的程度越重
调整诊疗方案
2017.07.13—2017.07.24（入院d4-d17） ➢ 抗病毒： 更昔洛韦 ➢ 常规保肝、退黄、改善淤胆：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾
胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽
病情转归
转氨酶
病情转归
病例思考
➢ 传单鉴别诊断
急性化脓性扁桃体炎（极易误诊）
2017-07-02
✓ 血常规：WBC5.7*10^9/L、N%39.9% ； ✓ C反应蛋白：11.9mg/L ； ✓ 颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。
2017-07-07
✓ 血常规：WBC10.27*10^9/L 、N%28.74% ； ✓ 肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。 ✓ 乙肝五项、甲肝抗体均阴性 ✓ 腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝 处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。
✓ CMV-IgM+、 CMV-IgG+ ✓ CMV-DNA＜5E+02copies/ml(血、尿)
✓ 血培养阴性
IM的诊断
Ø 脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、 扁桃体炎及咽炎、发热 （≥3项）
Ø EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、 EBVCA-IgG ≥4倍（任一项）
Ø L%＞50%，异淋＞10%
✓ T37.7℃，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。
✓ 神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅 表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II°肿大，表面可见大量 脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体 无明显阳性体征。
入院前辅助检查
DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L 、ALP201U/L 、LDH598U/L
✓ PCT：1.06ng/mL ✓ CMV-IgM: 阳性 ✓ 凝血功能：PT15.1s 、APTT57.1s 、D-二聚体1.47mg/L ✓ 肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，
初步诊断
1、肝损害原因待查：
药物性肝损伤可能性大
2、急性化脓性扁桃体炎 3、肝血管瘤？
入院后辅助检查
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
✓ 血常规：WBC9.25*10^9/L、N%27.24% 、L%65.94% ，白细胞形态大致正常 ✓ 生 化：ALT405U/l 、AST217U/L 、TBIL156.3umol/L 、
养阴性、抗感染治疗效果不佳
传染性单核细胞增多症？
支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、 肝损害、L% （＞50%）、抗感染治疗无效
缺 乏：病原学依据、异型淋巴细胞
进一步完善检查
2017.07.10—2017.07.12（入院d4-d6）
✓ EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-） ✓ EB-DNA 8.71*10^5copies/ml
建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大
入院后辅助检查
2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）
✓ ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常 ✓ 丙肝、戊肝抗体阴性 ✓ 铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常 ✓ 自身免疫性肝病相关抗体均阴性 ✓ 胸片未见明显异常 ✓ 消化道肿瘤标志物及甲功正常 ✓ 咽拭子无β-溶血链球菌生长
➢ 肝损害鉴别
常见病的常见表现，常见病的少见表现 少见病的常见表现，少见病的少见表现
➢ 一元论的临床思维
Thanks for attention!
肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗 入住我科。
自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。
既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史， 对“花粉、芒 果”过敏；个人史及家族史无特殊。
体格检查