1.宫颈癌

1．宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 包括宫颈不典型增生和原位癌。

(1)宫颈不典型增生：是宫颈癌的癌前病变。镜下见：①细胞核大、深染，大小形态不

②染色质增多、增粗；③核浆比例增大；④核分裂增多；细胞极性紊乱至消失。

根据细胞异型程度及上皮累及范围分为轻、中、重三度(三级)。CIN I级：轻度不典型增生，细胞异型性轻，异型细胞限于上皮层的下l／3；CINⅡ级：中度不典型增生，细胞异型性明显，异型细胞限于上皮层的下1／3～2/3；CINⅢ级：细胞异型性显著，重度不典型增生与原位癌,异型细胞占据上皮层的2／3以上或达全层。

(2)宫颈原位癌：异型细胞累及上皮全层，但限于上皮层内，基底膜完整，无间质浸润，又称上皮内癌。镜下特点为：①细胞排列紊乱，无极性；②细胞核大，核浆比例增大；③核异型性大，染色深浅不一；④异常核分裂相多见，在上皮内各层均可发现。

2．宫颈浸润癌(invasive carcinoma Of cervix uteri) 鳞状细胞癌最常见，约占90％，腺癌约占10％，腺鳞癌和小细胞癌则较罕见。也偶见宫颈原发肉瘤和恶性淋巴瘤。鳞癌预后较好，低分化腺癌和腺鳞癌恶性程度高、预后差。；，

宫颈浸润癌的大体病理可分为：①外生型或莱花型，肿瘤向外生长状如菜花；②内生型：肿瘤向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂,宫颈膨大；③溃疡型：癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞；④颈管型：肿瘤生长在宫颈管内(图18-2)。

[转移途径]

1.直接蔓延最常见。癌灶向下蔓延至阴道，向上可累及宫体，向两侧蔓延至宫旁组织、主韧带、阴道旁组织甚至达骨盆壁，癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠。

2.淋巴转移是浸润癌的主要转移途径。癌瘤可经淋巴管转移到闭孔，髂内、外淋巴结，称一级组淋巴结转移；进而达髂总，腹股沟深、浅淋巴结及腹主动脉旁淋巴结，称二级组淋巴结转移。

3．血行转移很少见。晚期可经血行转移至肺、肝、肾和脑。

[临床表现]

1．症状

(1)早期宫颈癌常无症状或仅有少量接触

性出血，与慢性宫颈炎无明显区别。

(2)阴道流血：表现为性交后或妇科检查后

的接触性出血以及阴道不规则流血。病灶较大

侵蚀较大血管时，可出现致命性大出血。年老

患者常表现为绝经后阴道流血。一般外生型癌

出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚。

(3)阴道排液：阴道排液增多，白色或血性，

稀薄如水样或米泔样，有腥臭。

(4)晚期癌的症状：根据病灶侵犯的范围而出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经等时，患者

诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、

下肢肿痛等。到了疾病末期，患者表现消瘦、发

热、全身衰竭等。

2．体征CIN和镜下早期浸润癌宫颈光滑

或仅有宫颈糜烂的表现，外生型宫颈癌见宫颈

有息肉状、乳头状、菜花状赘生物，质脆，触之易

出血，可合并感染；内生型见宫颈肥大、质硬，宫

颈膨大如桶状。晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞。癌灶浸润阴道壁时可见阴道壁有赘生物。如向宫旁浸润，双合诊和三合诊可扪及子宫两册增厚、结节状、有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆”。

[临床分期] 采用2000年国际妇产科联盟(nGO)的分期标准(表18—2，图18—3)。

表18-2 宫颈癌临床分期症(FIGO，2000年)

期别肿瘤范围

0期原位癌，宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级

I期宫颈癌局限在子宫(癌扩展到宫体，不影响分期)

IA 镜下浸润瘤。所有肉眼可见的病灶(包括浅表浸润)均归于Ib期，浸润间质深度最大不超过5mm, 水平方向不超过7mm。

IAl 间质浸润深度不超过3mm，水平宽度≤7mm

IA2 间质浸润深度3～5mm,水平宽度≤7mm

IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2期

IB1 临床可见癌灶最大径线≤4cm

IB2 临床可见癌灶最大径线＞4cm

Ⅱ期病灶超出宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1／3

ⅡA 累及阴道上2／3，但无宫旁浸润

ⅡB 有宫旁浸润，但未达骨盆壁

Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）侵犯到阴道下1／3，有肾积水或肾无功能（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）

ⅢA 肿瘤累及阴道下1／3，但未达骨盆壁‘

ⅢB 肿瘤侵犯到骨盆壁或引起肾积水或肾无功能…

IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜

IV A 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB 远处转移

·无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5cm。是否浸润静脉或淋巴脉管区域，均不影响分期。

[诊断]] 根据病史、临床表现、全身检查和妇科三合诊检查可诊断。下列辅助检查可协助早期诊断和临床分期。

1．宫颈细胞学检查是发现早期宫颈癌的简便方法，普遍应用于防癌普查。可用平滑的竹片、小脚板或细胞刷在宫颈口的宫颈鳞—柱状上皮交界部取材。取材后可直接涂于玻片上，固定染色后镜检；或液基细胞制片系统。目前的细胞分类法有巴氏分类法和TBS 分类法(6)。如发现癌细胞或核异质细胞(SLIL、HSIL)应作宫颈活组织检查。HPV检测配合宫颈细胞学检查可提高诊断的准确性。

2．宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌和癌前病变最可靠和必不可少的方法。应在宫颈鳞一柱状交界部的3、6、9、12点等处多点取材。在碘试验或阴道镜指导下活检可提高取材的准确性。应注意，晚期患者取活检时钳夹组织不宜过大过深，以防大出血；又不宜过浅过少，以防仅取表层腐烂组织不能确诊。、，—

(1)碘试验：将碘溶液涂在宫颈和阴道上，正常宫颈和阴道鳞状上皮被染为棕色或深赤褐色，不染色区为危险区，应在该区取材活检。

(2)阴道镜检查可观察宫颈表面有无异型细胞及血管走向等改变；在可疑部位或多点取材活检，

3．宫颈锥切术当多次宫颈细胞学检查结果阳性而宫颈活检结果阴性，或活检为原位癌，而临床不能排除浸润癌时，可考虑做官颈锥切术。切除标本作连续病理切片检查。传统的锥切术因并发症多，目前临床上少用。宫颈环行电切术(LEEP)或冷凝电刀作锥切术可减少出血，一般也不影响病理检查。

4．影像学和内镜检查B型超声、CT、MRI、淋巴管造影、膀胱镜、结肠镜、静脉肾盂造影等可了解病变侵犯的程度，协助进行临床分期。

[鉴别诊断]宫颈癌应与宫颈糜烂、宫颈乳头状瘤、子宫黏膜下肌瘤、宫颈结核、宫颈尖锐湿疣、宫颈子宫内膜异位症、子宫内膜癌宫颈转移等鉴别，宫颈活检是最可靠的鉴别方法。

[预防]普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育，定期开展普查普治，18岁以上有性生活史或已婚妇女应定期作宫颈细胞学检查，积极治疗宫颈糜烂和宫颈上皮内瘤样病变。

[治疗]，根据临床分期、患者年龄、全身情况、医疗设备和技术水平选择手术、放疗及化疗等

治疗方法。·

1．手术治疗．

(1)CIN：CIN I级按炎症处理。CINⅡ级可选用电凝、冷冻、激光或宫颈锥切术。术后每3～4个月复查宫颈刷片细胞学。CINⅢ级多主张做全子宫切除术。对年轻、要求保留生育功能者可行宫颈锥切术或宫颈电刀环切术，术后定期随访。

(2)工A1期：一般主张做全子宫切除术。年轻患者可保留卵巢。对年轻要求保留生育功能者，若病灶浸润深度小于3mm，且没有累及淋巴、血管区，可做宫廷颈锥切术，只要锥切边缘正常,可不再做子宫切除术。．

’(3)IA2～ⅡA期：广泛子宫切除术(子宫根治术)和双侧盆腔淋巴结清扫术。对年