张抒扬,他汀类药物长期使用的安全性问题

他汀类药物长期使用的安全性问题,

北京协和医院张抒扬

（2013年全临床药学会议大会报告）

2013-05-13----根据视频整理----2013-05-28结束

作者介绍：

张抒扬，博士后主任医师，教授，心内专家，北京协和医院副院长，兼临床药理中心主任，现任中华医学会临床药学分会第一届副主任委员，中华医学会心血管病委员会第九届专业委员会委员，中华内科杂志编委，2007年获北京市医德标兵，2009年中华医学科技奖，2007年至2010完成国家重大专项课题，组织多项国家课题研究，作为主要研究者，参加国际和主要牵头的国内国家课题20余项，以第一作者完成国内外发表的期刊论文130余篇。是非常优秀的国内知名度很高的心血管内科专家。也是临床药理学专家。

全文报告：

他汀类药物长期降脂治疗的效果及安全性

如果有使用他汀的指征，是否安全的积极到位地使用这个药。有我的周边，有高脂血症、糖尿病，或者冠心病，或者家庭中有脑卒中、冠心病的家属史的人，属于他汀应用的适合人群，由于顾虑它，而没有使用。

为什么要讲他汀，它是心血病治疗上的突破性进展，有30多年的使用历史。对于他汀的应用，随着临床的应用，越来越明确，它在心血病当中，无论是预防，还是治疗中的地位，我希望通过这样一个信息的分享，能够正确的认识他汀，能够自觉地安全使用它。

胆固醇和他汀的研究历程

已有100多年报研究历史。1833 年代发现胆固醇物质，到1910年看德国学者报告胆固醇和血管粥样硬化之间的关系，开始探索血管粥样硬化发展机理学说。胆固醇水平的升高跟血管的供血有直接的关系，在正常人当中，随着胆固醇高，患冠心病的风险就高。在冠心病人当中，随着胆固醇高，心肌梗死的风险就高，不但如此，脑卒听风险也增高。20世纪50年代后期，心脏研究首次证实，心脏胆固醇高，与心梗风险直接相关。

到1978年，对家庭胆固醇血症患者，一名妇女首次应用他汀药物，有明显的降胆固醇作用，同时也发现，患者出现明显的肌无力和肌萎缩症状，出现跟他汀直接相关的不良反应。这就提出一个严肃问题，他汀能不能在人类的疾病上发挥它的作用。

1987年美国FDA批准洛伐他汀在美国销售的第一个他汀。

1990 年，英国医学杂志发表一项荟萃分析文章，明确指出，降低胆量固醇能预防心梗和死亡，同时也注意到，自杀、他杀、或意外死亡可能有增加，提示要关注。

2001年，西立伐他汀研发，致死性的横文肌溶解症而被撤市，

这些一连串的治疗有效，同时发生严重的不良事件，如何去面对，如何把科学东西、实践的东西，更加明确，积极地探索和研究，还在不断地进展。特别是临床大规模的试验验证，循证的结果，2010年，美国年均心梗致死亡人数较1980年降低50%。有1/6的下降应单独归功于他汀。对于胆固醇和他汀，是怎样关系，疗效是明确的，安全也值得关注。以后要不

断公布一级预防，和二级预防的试验。从高危的人群做起，逐渐做到健康人群。这就一个循医证据所走过的道路。

开始研究他汀，在心梗患者或者有心梗高风险人群中进行，发展到有多重风险因素的人，有冠心病风险的人群中，这就是一级预防。没有病，如何预防病。这一系列研究的结果，都一致表明，他汀，无论在高血压患者，或者是糖尿病或者是高血压合并冠心病，或者糖尿病合并冠心病，及单独的冠心病患者，还有一种特别严重的冠心病的人群，以及冠脉综合症的患者当中，脑血管病、卒中发生风险当中，应用他汀能够降低心血管的死亡，特别是脑卒中的死亡，特别是心梗发生的明显减少，同时也降低了卒中发生的风险，以及复合的联合的终点。这些是其他类型的药物所不及的。他汀能够降低全？型的死亡。它相对风险的下降，从16%到50%左右。这样一个短期的下降，也是经过了2 年、3 年、或者5年的研究。

他汀的获益和安全性，经过这样一个循证医学探讨，随机的对照的临床试验，在心血管疾病，无论是预防还是治疗中，这样一个手段，就是随机的、对照的试验。这些对照的实验，给我们看到的结果，他汀在心血管疾病当中，是长期获益的。

到底长期使用安全性如何？是不星长期使用一直带来获益，能够持地降低心脏事件的发生？有待于用证据来回答。

目录：

他汀长期治疗的获益；

他汀长期治疗的安全性

新指南推荐他汀的使用

总结

1，他汀长期治疗的获益；（有2点）

1，1，他汀长期生存的获益：（及：2，他汀长期治疗后的后效应））

研究项目有（表）（略），

对稳定的冠心病患者，达到一个什么样的低密度的脂蛋白，开展临床验证，采取的都是大剂量他汀和一般剂量的他汀的对比，来看低密度脂蛋白是不是再低一点为好，这两实验平均观察都是5 年时间，看到的是事件的下降，风险明显降低。

还有一个，长期的对心脏保护的研究，用辛伐他汀40mg 和安慰剂的对照。也是看到一个明显的心脏获益。我讲得，他汀：20-80mg，干预2-5年所获得的获益程度。

GREAC研究：

用阿托伐他伐汀，20-40 mg不等，平均剂量，24mg/日，治疗3年，都在冠心病患者中治疗，显著降低冠心病患者死亡和各主心血管事件505左右。冠脉的事件的死亡下降，包括致死性的心肌梗死。非致死性的梗死也显减少。特别看到对于血管重建成的需要，他汀的治疗对于介于治疗的需要性。对于脑卒中发生的减少，对于充血性心力衰竭的下降，高达50%。

这时观察3年的结果。更长期的研究如何？这个是一个特别有名的4S研究。在欧洲所作。4444例患者，入选都是冠心病，或者是冠心病高胆固醇血症的人。经过一个人成分年的研究，结束后继续延长它的治疗。4S研究，奠定了他汀在冠心病治疗中的里程碑，带有历史意义的。这个研究结束之后，基于它的有效性，使利用安慰剂的人，也加入，4S研究当时用的是辛伐他汀20和40mg,，观察4-5年，结果看到全缘型的死亡降低24%，结果，结束之后，哪些用安慰剂的人也要过渡到用药物治疗。这是对受试者权益的保护。延长期，两组都进入了活性药物治疗。继续观察，到10年，看到结