手外伤与断肢(断指)再植1
执业医师手外伤及断肢(指)再植 试卷
手外伤及断肢(指)再植(总分：21.50，做题时间：90分钟)一、 A1型题(总题数：11，分数：11.00)1.再植的断手，最好的保存方法是∙A．放于无菌生理盐水中∙B．放于冰块中∙C．放于75%酒精溶液中∙D．无菌纱布包裹4℃保存∙E．断手放于冰水中（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：2.手部关节皮肤切割伤的处理，下列哪项不正确∙A．最好在止血带下进行清创∙B．清创术，应在伤后6～8小时内进行∙C．切除皮缘宁多勿少，以防感染∙D．伤后超过24小时，可行2期处理∙E．创口争取1期缝合（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：3.单纯指深屈肌腱断裂后，临床可发生∙A．手指过伸畸形∙B．手指出现垂状指∙C．手指的伸，屈功能丧失∙D．手指屈曲功能丧失∙E．手指远位指间关节屈曲功能丧失（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：4.Allen试验是用于检查手的∙A．感觉情况∙B．供血情况∙C．运动情况∙D．发汗情况∙E．皮温情况（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：5.断指再植吻合血管时，吻合动静脉比例多少为宜∙A．1：1∙B．1：2∙C．1：3∙D．2：3∙E．2：1（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：6.虎口挛缩畸形手术松解后，应将患者固定刁∙A．休息位∙B．保护位∙C．背伸位∙D．伸直位∙E．功能位（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：7.断肢再植术后，血管吻合通畅，患肢(指)的皮温应比健侧∙A．高1～2℃∙B．高2～3℃∙C．高3～4℃∙D．低1～2℃∙E．低2～3℃（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：8.手的肌腱断裂后，出现的体征是∙A．手的休息位发生改变∙B．局部出现剧烈的疼痛∙C．被动活动丧失∙D．出现手的成角畸形∙E．出现侧方摆动（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：9.断指再植手术距外伤的时间一般以多长为限∙A．2～4小时∙B．6～8小时∙C．10～12小时∙D．14～15小时∙E．20小时（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：10.Bennett骨折是指∙A．足舟骨骨折∙B．腕舟骨骨折∙C．第1第2掌骨基底部同时骨折∙D．第1掌骨基底部骨折并脱位∙E．第1掌骨头骨折并脱位（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：11.手外伤后创口出血，在转送途中，首先采用的止血方法是∙A．手压法∙B．患肢抬高∙C．缚止血带∙D．局部加压包扎∙E．钳夹止血（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：二、 A2型题(总题数：6，分数：6.00)12.男，30岁，13小时前，前臂下1/3切割伤致骨折及深、浅屈指肌腱，正中、尺神经，尺、桡动脉损伤，应采用的治疗方法为∙A．立即缝合皮肤，其他组织待2期处理∙B．清创后，骨折复位，吻合尺、桡动脉，其它组织待2期处理∙C．清创后，吻合尺、桡动脉，并Ⅰ期修复其它组织∙D．清创后，骨折复位，吻合桡动脉结扎尺动脉，并1期修复其它组织∙E．清创后，结扎尺、桡动脉，Ⅰ期修复其它组织（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：13.男，20岁，入院前2小时被他人砍伤桡侧半腕关节，最可能伤及∙A．桡神经和尺神经∙B．正中神经∙C．桡神经和正中神经∙D．桡神经深支∙E．尺神经（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：14.男，30岁，右腕完全离断伤，再植术后当天，患者诉说有疼痛，此时应重点观察∙A．疼痛的变化∙B．血压的变化∙C．脉搏的变化∙D．体温的变化∙E．患指血循环的变化（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：15.某患者中指离断伤，再植术后10小时，发现患指苍白，皮温低于健侧3℃，经解除包扎，解痉药物等处理，不见好转，此时应采取∙A．抬高患肢，保温∙B．继续观察∙C．臂丛神经阻滞麻醉∙D．应用抗凝溶栓药物∙E．立即手术探查吻合的血管情况（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：16.断指再植术后30小时，发现患指指甲发绀，指腹肿胀，毛细血管反应存在，皮温尚正常，其原因可能是∙A．创口感染∙B．创口有活动性出血∙C．再灌注综合征所致∙D．静脉痉挛或拴塞∙E．动脉痉挛或栓塞（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：17.男，32岁，半月前，左前臂因锐器刺伤，经清创缝合，现伤口愈合，但遗有爪形手畸形和骨间肌萎缩，该患者最可能的损伤为∙A．正中神经损伤∙B．桡神经损伤∙C．骨间肌损伤∙D．尺神经损伤∙E．正中神经和桡神经损伤（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：三、 A3型题(总题数：0，分数：0.00)四、患者男性，32岁，摔倒后右手支撑地面，腕部肿痛，活动障碍，鼻烟壶部有明显压痛。
手外伤及断肢(指)再植
损伤原因
刺伤：进口小，损伤深，可 伤及深部组织，并可将污物 带入深部组织
锐器伤：伤口整齐，污染较 轻，出血较多，深浅不一
钝器伤：引起组织措伤，皮 肤裂伤，骨折，各种组织的 严重毁损等 挤压伤：门窗挤压可引起指 端损伤；车轮挤压可致广泛 的皮肤撕脱 火器伤：爆炸伤，伤口极不 整齐，损伤范围广，坏死组 织多，容易发生感染
错 误 的 保 存
到达医院后，立即检 查断肢，用无菌敷料 包好，放在无菌盘， 置入4℃冰箱内，若为 多个手指，应分别予 以标记，按手术程序 逐个取出，以缩短热 缺血时间。但不能放 入冷冻层内，以免冻 坏肢体。
断肢再植的适应证
1．全身情况良好是断肢再植的必要条件， 若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置 于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。 2．肢体的条件与受伤的性质有关。 3．再植时限 肢体离断后，组织通过有 氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒， 使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子 通透性障碍，导致组织细胞死亡。
神经损伤的检查
桡N：腕部以下无 运动支，仅表现 为手背桡侧及桡 侧3个半手指背侧 近侧指间关节近 端的感觉障碍
血管损伤的检查
动脉损伤：苍白、 皮温低、指腹瘪、 桡动脉搏动消失。 静脉回流障碍：皮 色青紫、肿胀、毛 细血管回流加快， 脉搏良好
Allen试验：让病人紧
握拳，挤走手中的血液， 检查者用两手拇指压在前 臂远端桡动脉和尺动脉搏 动处，不让血液通过。再 嘱病人放松手指，此时手 部保持苍白缺血，然后放 开一侧动脉，若手由白转 红，则说明血管畅通。若 仍苍白，则说明断裂或栓 塞
年龄 青年人出于生活和工作的需 要，对断肢(指)再植要求强烈，应 尽量设法再植。小儿修复能力和适 应能力强，亦应争取再植。老年人 断肢(指)机会较少，且多有慢性器 质性疾病，是否再植应予慎重。
手外伤及断肢再植ppt课件
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适应证
• 全身情况良好 • 肢体条件 • 再植时限 • 离断平面 • 年龄 • 多个肢体
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禁忌证
• 全身慢性疾病，不允许长时间手术 • 出血倾向 • 肢体毁损 • 离断时间过长 • 病人自残
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手术原则
• 彻底清创 • 重建骨骼连续性 • 缝合肌腱 • 重建血液循环 • 缝合神经 • 闭合创口 • 包扎
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6
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损伤原因
1、刺伤：钉，木屑。进口小，损伤深，容易 伤及深部组织，异物存留，感染
2、锐器伤：刀，玻璃，切纸机。伤口整齐，污 染轻，伤口出血多，常有重要组织损伤
3、钝器伤：皮肤裂伤，骨折，毁损
4、挤压伤：齿轮，常有骨折，组织毁损
5、火器伤：污染重，坏死. 组织多
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检查和诊断
手外伤及断肢(指)再植
Hand trauma and the limb (digital)
replantation
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1
第一节 手外伤 Hand Trauma
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2
应用解剖 Clinical Anatomy
1、休息位： 自然静止状态
2、功能位： 手随时可以发挥 最大功能位置
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3
休息位 功能位
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4
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5
Bones Tendons Nerves Vessels
• 8 carpal bones • 5 metacarpal bones • 14 phalanges in 5 digits • extensor tendons and flexor tendons • medial nerve, ulnar nerve, radial nerve • radial and ulnar vessels
题库-手外伤、断肢再植
05979
B
05980
67010000 01 10 88 88 01 02
手外伤病人手部应固定的姿势是
A.功能位
B.保护位
C.休息位
D.解剖位
E05981
67010000 01 10 88 88 01 01
B.高2～3℃
C.高3～4℃
D.低1～2℃
E.一致
05970
A
05971
67020000 02 10 88 88 01 02
断肢的现场急救不包括下列哪一项
A.止血
B.包扎
C.断肢的保存
D.彻底清创术
E.迅速转运
05971
D
05972
断肢再植吻合血管时,其所吻合的动、静脉比例应以
A.1:2为宜
B.1:3为宜
C.1:1为宜
D.2:1为宜
E.1:4为宜
05969
A
05970
67020000 01 10 88 88 01 01
断肢再植术后,血管吻合通畅,患肢(指)的皮温应比健侧
A.高1～2℃
A.指间关节损伤
B.肌腱粘连或挛缩
C.神经性麻痹
D.皮肤疤痕性挛缩
E.屈指肌腱痉挛
05977
C
05978
67010000 01 10 88 88 01 02
虎口挛缩畸形经手术松解后,要求置于保护位固定,指的是
A.拇指最大限度的外展,对掌位
B.拇指最大限度的后伸,对掌位
D.清创后,吻合桡动脉,结扎尺动脉,并一期修复其他组织
显微外科、手外伤及断肢指再植手术
显微外科基本手术技术
显微血管吻合技术
基本要求
良好的血管显露 吻合的血管应健康无损 两血管断端口径应相近 吻合的血管张力应适宜 血管吻合前近端应有喷射状出血 强调稳、准、轻、巧的“无创”操作技术
应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝 合 —— 应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口
“Z”字成形
“Z”字成形
“Z”字成形
掌侧V－Y缝合，关键：
切断皮下与骨膜的连系韧带，保留皮 下血管，缝合时不能太深
正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理
不可逆死亡 ——迅速转运加低温保存 断肢（指）再植术后处理
断肢再植手术
断指再植手术
断肢(指)再植手术后处理
一般处理：
抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT 保持室温20-25℃，卧床2-3W 禁烟
三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）
再植手术后局部血循环监护
手外伤早期处理的一般原则
正确的急救处理
止血
包扎
局部固定
1.加压包扎 2.止血带
防止进一步污染及损伤
治疗原则：
彻底清创，尽可能的修复损伤的组织， 恢复解剖连续性、理想地闭合伤口，妥善 的包扎制动
手外伤早期处理的一般原则
早期彻底清创（止血带下）
把污染伤口变为清洁伤口的手术 创面感染与否决定于最初的处理
手外伤术后手的固定位置
手部骨折与脱位的处理
手部骨关节的特点
手的固定部分：
断肢(指)再植术护理常规
断肢（指）再植术护理常规断肢（指）或不完全离断的肢体，在光学放大镜的注视下，采取清创，血管吻合，骨骼固定，肌腱和神经修复等一系列外科手术，将肢体重新接回原位恢复血液循环，加之术后各方面的综合处理，使之成活并最大程度恢复功能的高精细度手术。
【临床表现】出血，疼痛，功能障碍，肢体感觉麻木，离断部位的近端和远端无任何连接或只有部分连接，常伴有多发性骨折或严重软组织损伤。
严重者可有休克等全身性创伤的表现。
【治疗原则】1、现场急救：止血、包扎、保存断肢（指）、迅速运送、积极做好术前准备。
2、术中：彻底清创、重建骨的连续性、恢复其支架作用、缝合肌腱、重建血循环、缝合神经、闭合创口、包扎。
【护理评估】1、评估肢（指）体离断的程度、时间和损伤的性质，了解创缘是否整齐、创面污染程度和组织损伤范围。
2、评估离断肢（指）体的处理与存放是否恰当；是否有再植条件。
3、了解患者的心理和社会支持状况。
【护理措施】按外科及骨科疾病一般护理常规。
1、术前护理（1）按骨科术前护理及骨科一般护理常规。
（2）配合医师迅速做好术前准备。
（3）妥善保护离断肢体。
不能与冰块直接接触，不能直接浸泡在消毒液中。
离断肢体一般不冲洗，用无菌纱布包裹，放入无菌容器，置入2~4℃的冰箱内。
多指离断需做好标记，按手术需要依次取出。
（4）严密观察生命体征变化，补充血容量。
失血性休克者慎用血管收缩剂，并按休克护理常规护理。
（5）禁用止血带止血，以防血栓形成。
（6）给予心理安慰，消除患者的恐惧、焦虑情绪。
2、术后护理（1）术后将患者安置在安静、舒适、清洁、保暖，室温在23-25℃左右通风的病房，湿度50-60%，禁烟、禁放鲜花，每天地面消毒。
（2）抬高再植肢体，高于心脏水平10cm 左右，以利静脉回流，减轻肿胀。
（3）给予高蛋白、高营养的食物，促进再植愈合。
（4）每1~2 小时测皮温1 次，观察患肢（指）的颜色、温度，了解指腹饱满程度及甲床毛细血管充盈及循环情况。
矫形外科题库及答案-手外伤及断肢(指)再植
手外伤及断肢（指）再植一、填空题1、上肢的功能集中表现在。
2、手外伤常见的几种损伤原因是、、、、。
3、拇指对掌以拇指与指腹对合为标准。
4、一期闭合伤口的方法有、、。
5、一般断肢再植时限为小时，断指再植时限可延长至小时。
二、判断改错题1、屈肌腱断裂不影响手掌指关节的屈曲。
2、Froment 征是用于检查正中神经有无损伤的体征。
3、Froment 征的阳性体征是用拇指与食指对指时，食指近节指间关节过屈，远节指间关节过伸，拇指掌指关节过伸。
三、选择题[A型题]1、断离下的肢（指、趾）的保存哪一项是禁忌的。
A．干燥冷藏法B．用无菌敷料包裹C．用生理盐水或75%酒浸泡D．用干净的毛巾包裹的放入4度冰箱内E．运送距离较近者可用清洁布类包好，勿须任何处理。
[B型题]A．3周B．3-4周C．4-6周D．2周2、手部肌腱缝合后固定。
3、手部神经修复后根据有无张力固定。
4、手部关节脱位复位后固定。
5、手部指骨骨折固定。
[C型题]A．掌指关节平面的屈肌腱鞘起点到指浅屈肌腱中节指骨的止点B．掌横纹到中节指骨的中部C．两者都是D．两者都不是6、手指的所谓“无人区”是。
[X型题]7、成人上肢应用气囊止血时，哪些是正确的。
A．气囊止血应缚于上臂中1/3B．压力控制在33、3-40kpaC．压力控制在250-300mmkgD．止血带每次应用止血时间在1小时内E．止血达1小时应开放止血带10分钟四、名词解释1、手的休息位2、手的功能位3、Allen试验五、问答题1、手外伤后有哪些方法判断皮肤的活力。
2、简述Allen试验的方法。
3、哪些情况不宜再植。
4、手外伤治疗的原则。
参考答案一、填空题1、手部2、刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤3、指腹、小指4、直接缝合、自体皮肤移植、皮瓣转移或皮瓣移植5、6-8、12-24二、判断改错题1、对2、错改为尺神经3、对三、选择题1、C2、B3、C4、A5、C6、C7、BCDE四、名词解释1、手的休息位：即手处于自然静止态的姿势。
《断指再植的护理》
断肢的急救: 现场急救包括止血、 包扎、保存断肢和 迅速转送。
精选ppt
断肢再植的适应证
1、病人全身情况许可,能接受再植手术。有严重的心、肾、肝脏 病变，严重感染、高血压、血管硬化及全身出血倾向者，不适宜 断肢再植。
2、外伤时间短 一般以外伤后6~8小时为限，如果外伤断肢后， 即开始冷藏保存，和适当延长时限；低位断掌、断指和断足，因 这些部位肌肉较少，时限可延长到12~24小时。
精选ppt
护理措施
4.再植肢体局部观察与护理 ①密切观察局部敷料渗血情况。患者限制活动，抬高患肢略高于
心脏水平15-30cm ，以利静脉回流，但勿过高，以免影响血运。 指导患者术后禁止吸烟、喝咖啡、茶和可乐。忌辛辣刺激性食物。 ②局部皮温的测定是再植术后较为重要的监测。可用皮温计，在 术后10天内，每1~2小时测皮温一次，做好记录。一般术后24小 时再植肢体皮温高于正常皮温1~2℃。注意双侧测温部位固定， 时间恒定，避免外界因素影响。 ③严密观察再植肢体的颜色、肿胀及毛细血管回流情况，做好记 录。一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、 三试验毛细血管反应。防止血管危象的发生。
3.做好术前一般准备。 4.通知手术室、麻醉师。 5.严密观察病人的生命体征及尿量，若有异常，报告医生，及时处理。精选p来自t护理措施术后护理
1.了解手术情况，进行了什么内固定，血管、神经、肌腱、肌肉 等修复情况。
2.观察生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、尿量，记录24 小时液体出入量，注意观察血容量有无不足，皮肤、粘膜有无 紫绀或苍白等末梢循环情况，发现异常，及时处理，予输血、 输液、吸氧，保持体液平衡。密切观察尿量、有无水肿，防止 急性肾衰的发生。
胀和肠蠕动减慢，影响吸收，患者感觉腹胀、排便困难，所以告 诉患者宜进软食，多吃新鲜蔬菜和水果，加强营养。注意受压部 位的护理，防止压疮。 7.功能锻炼。
手外伤及断肢(指)再植精选习题及答案
手外伤及断肢（指）再植习题及答案A1型题1.右手示指近侧指间关节破坏严重，考虑日后难以恢复活动功能者，清创后应将该关节固定于（）A.保护位B.休息位C.伸直位D.极度屈曲位E.功能位2.手部创伤出血最简便、有效的止血方法是（）A.钳夹血管B.缝扎止血C.以气压止血带止血D.较大血管必须结扎E.局部包扎加压止血3.手外伤清创术应争取在伤后多长时间内进行（）A.36小时B.1天C.12～16小时D.9～12小时E.6～8小时4.Bennett骨折是指（）A.腕舟骨骨折B.月骨骨折并脱位C.第一及第二掌骨基底部同时骨折D.第一掌骨基底部骨折并脱位E.第一掌骨头骨折并脱位5.Allen试验用于检查（）A.桡、尺动脉的通畅和相互吻合的情况B.腕管综合征C.胸廓出口综合征D.颈肋畸形E.神经根型颈椎病6.根据断肢损伤的性质，一般将其分为（）A.碾压性和切割性断肢B.切割性和撕裂性断肢C.完全性、不完全性和混合性断肢D.切割性、碾压性和撕裂性断肢E.完全性与不完全性断肢7.断肢再植手术，距外伤的时间一般以多长为限（）A.2～4小时B.6～8小时C.10～12小时D.14～16小时E.24小时8.下列对肢体断离后病理变化的叙述中，错误的是（）A.肢体血液循环虽中断，但组织并未立即死亡B.细胞在常温下缺血6～7小时，可发生不可逆的病理变化，逐渐死亡C.毒性物质从静脉回流，可出现血红蛋白尿D.若断肢8小时以后才做断肢再植手术，可出现全身中毒反应E.断肢离断水平越接近躯干，再植后全身反应也越小9.下列对断指再植手术指征的论述中，错误的是（）A.拇指功能最重要，要千方百计再植B.两处以上断离的断指应力争再植C.青年断指者，应尽量设法再植D.小儿断指者，均宜争取再植E.老人断指者，一般应慎重决定再植或不再植10.下列选项中，哪项不属于断肢的急救范畴（）A.迅速运送B.包扎C.保存断肢D.清创E.止血11.下列断肢（指）再植手术的原则和程序，错误的是（）A.首先应吻合动、静脉，以迅速恢复血液循环B.进行彻底的清创手术，凡血液循环不良的肌肉均需彻底切除C.缺血时间较长时，可用肝素生理盐水灌注断肢（指）血管床D.吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以1:2为宜E.缩短和固定骨骼，以恢复其支架作用12.断肢再植术后防止血管痉挛和预防血栓形成的最重要的治疗措施是（）A.肢体保暖B.适当应用血管舒张剂和抗凝剂C.注意止痛D.禁止吸烟E.可常规静滴低分子右旋糖酐500ml，连用5～7天13.断肢（指）再植术后，血管危象较易发生在（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内E.1周以后14.断肢（指）再植吻合血管时的动、静脉适宜比例应是（）A.1:1B.1:2C.1:3D.2:1E.3:215.断肢（指）再植术后，若血管吻合口通畅，患肢（指）的皮肤温度应比健侧（）A.低1～2℃B.低3℃C.低4℃D.高1～2℃E.高3℃16.手部各关节中，关键性关节是指（）A.第一腕掌关节及掌指关节B.腕关节、第一腕掌关节及第一掌指关节C.第一掌指关节、第三掌指关节及近节指间关节D.第一指间关节、第一掌指关节及掌腕关节E.腕关节、各指的指间关节及掌指关节17.若固定除患指外的其他3个手指于伸直位，让患者屈患指近侧指间关节，若不能活动，则表示断裂的肌腱是（）A.指浅和指深屈肌腱B.指浅屈肌腱C.指深屈肌腱D.蚓状肌E.骨间肌18.手部创伤，手术时止血带应置于（）A.上臂上1/3处B.上臂中1/3 处C.上臂下1/3处D.前臂E.腕部19.示指占全手功能的百分比为（）A.60%B.40%C.30%D.20%E.10%20.离断肢体保存的方法是（）A.浸泡于75%乙醉中B.乳酸复方氯化钠注射液浸泡C.10%甲醛浸泡D.用无菌或消洁敷料包扎后干燥冷藏E.置于37℃恒温箱中21.手指屈指肌腱损伤，肌腱修复术后应固定（）A.3～5天B.4周以上C.1～2周D.2～3周E.3～4周22.有关手的休息位，下列错误的是（）A.即手处于自然静止状态的姿势B.腕关节背伸20°～25°C.掌指关节和指间关节半屈曲位D.各指尖指向腕舟骨结节E.腕关节轻度尺偏23.手指主动活动障碍，被动活动正常，最常见的原因是（）A.瘢痕粘连B.指间关节损伤C.前臂肌肉缺血挛缩D.上肢主要神经损伤E.屈指肌腱断裂24.手部外伤后，手指不能主动活动，被动活动正常，最可能的是（）A.血管损伤B.指骨骨折C.指神经断裂D.肌腱断裂E.指间关节脱位25.下列神经损伤与手部畸形的关系中，错误的是（）A.正中神经损伤：猿状手（或铲状手）B.尺神经损伤：骨间肌萎缩C.桡神经损伤：垂腕垂指D.尺神经损伤：爪形手E.正中神经损伤：拇指内收畸形26.下列手外伤的术后处理中，错误的是（）A.抬高患肢防止肿胀B.注射破伤风抗毒血清C.包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖D.术后用石膏托将手固定于伸直位E.应用抗生素预防感染27.手部肌腱损伤后，会发生（）A.手的休息位改变B.手的功能位改变C.手处于保护位D.手处于伸直位E.手处于屈曲位A2型题1.患者男，22岁。
第一节手外伤
1 ．皮肤损伤的检查包括以下三方面：
( 1 ）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌键、神经、血管等损伤的可能性。
( 2 ）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小。能否直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。
( 3 ）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力：
1 ，早期彻底清创清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织，使污染创口变成清洁创口，避免感染，达到一期愈合。清创越早，感染机会越少，疗效越好。一般应争取在伤后6 一8 小时内进行，时间较长的创口应根据污染程度而定。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术野可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。
断指(肢)再植护理 (1)
回顾
• 1962年美国Malt和Mc Khann成功接活一位12岁 男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再 植临床成功的病例，但他们于1964年才报道 • 1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活 了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月 在罗马举行的第20届国际外科 学会议上发表， 成为世界医学史上首先报道的病例
手术探查：顽固痉挛，及时探查
• 三抗治疗——抗血栓
血栓形成的因素：
血管因素：内膜受损
血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度↑
药物应用：
低分子右旋糖酐 500ml VD 1-2次/D
阿斯匹林 50mg 3/日 PO
断指血运观察
术后 3 天内，是吻合血管出现循环危象的高发期， 因此应每1-2小时观察一次 皮肤颜色：红润 红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 紫红：静脉危象（静脉受阻）
• 首先应注意伤员休克情况，有无其他部位的合并伤 • 断肢仍在机器中，切忌强行将肢体拉出或将机器倒转，以免增加损伤，而 应立即停止机器转动，拆开机器取出断肢
• 如有搏动性动脉出血，可加压包扎，也可将该血管单独结扎，切忌盲目使 用止血钳或止血带
• 断指如被动物吞吃。遇此种情况，可立即将动物处死，从胃中取出断指， 仍有再植成活的可能。若稍有拖延，断指则被动物胃液消化变性，难以成 活。 • 不完全离断者夹板固定
局部血液循环的观察
3、毛细血管返流测定
1.正常指标 指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈 ，在1～2秒钟内恢复。 2.干扰因素 毛细血管返流 是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床 判断再植肢(指)体有无血循存在有最直接的价值 。 3.变化规律 动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时 返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉 痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛 细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标 。
手外伤及断肢(指)再植
第三节 断肢（指）再植
【断肢（指）再植的适应证及禁忌证】
(3)再植禁忌证：
①有严重慢性病变或出血倾向者。
②严重损伤、预计术后功能恢复较差。
③气温较高、离断时间较长。 ④不愿合作或再植要求者。
第三节 断肢（指）再植
【再植的手术原则】
断肢（指）再植手术应按照一定顺序进行，应该把再 植与重建结合起来。 (1) 彻底清创： (2) 固定骨折： (3) 缝合肌腱：断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱。 (4) 吻合血管：一般先吻合静脉，后吻合动脉，吻合 动静脉的比例以1∶2为宜。
4.肌腱损伤的检查
(1) 拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，指间关节不能主动 屈曲。 (2) 指深屈肌腱断裂：固定患指中节，远侧指间关节不能
主动屈曲。
第一节 手外伤的一般处理
【检查和诊断】
（3）指浅屈肌腱断裂：将患指以外的其他三个手指固定 于伸直位，患指近侧指间关节不能主动屈曲。
第一节 手外伤的一般处理
外科学
外科学（第7版）配套课件
第五十章 手外伤及断肢（指）再植
米卫东 山西大同大学医学院
第五十章
手外伤及断肢（指）再植
第一节 手外伤的一般处理
第二节 常见的手外伤 第三节 断肢（指）再植
第一节 手外伤的一般处理
前言
检查和诊断
治疗原则
第一节 手外伤的一般处理
前言：
手部创伤及其修复所涉及的范围广，十 分复杂，手外科已经成为一门独立的学科， 本节仅就手部开放性损伤的早期一般处理进 行讨论。
察3～5天后若无感染再处置伤口。
(4) 术后处理：将手固定于功能位，指端外露，应用破 伤风抗毒素及抗生素。二期在伤口愈合后1-3个月进行。
第二节 常见的手外伤
手外伤及断肢再植PPT课件
Tsuge（套圈）
Kleinert
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鱼口状
神经损伤的处理
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17
神经修复方法
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18
手部皮肤缺损的处理
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手部皮肤的特点
手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强
手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱
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20
手部皮肤缺损的处理
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21
手外伤术后手的固定位置
手外伤及 断肢（指）再植
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1
第一节 手外伤
• 解剖及功能概要 – 手的功能： • 拇指是人类的特征，占手功能50%， • 单独活动的食指
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2
手的姿势及功能
休息位：半握拳笔状
腕关节背伸10～15度
轻度尺偏，手指半屈曲
拇指轻度外展
临床意义：分析手部创伤的基础
包扎的原则
最稳定的姿势
骨折复位后稳定
肌腱修复确. 定张力的位置
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• 断肢再植的禁忌证 – 全身情况差，不允许长时间手术 – 断肢多发骨折及软组织伤重 – 断肢长时间液体浸泡 – 高温季节断离时间较长 – 病人无再植要求
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• 断肢再植手术原则 – 彻底清创 – 重建骨的连续性 – 肌腱缝合 – 血管吻合 – 缝合神经 – 闭合创口
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• 断肢再植术后处理 – 防止痉挛：卧床、烤灯、禁烟、镇痛 – 观察全身情况：坏死组织吸收的中毒 表现、肾功衰竭 – 血管危象：颜色、皮温、充盈 – 预防感染及功能锻炼
• 不需固定的部位，不要固定
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9
手部骨折与脱位的处理
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手部骨关节的特点
断肢(指)再植病人的护理
【处理原则】
• 处理要从现场开始。 • 现场急救包括止血、包扎、固定患肢、保存断肢及迅速 运送等方面。 • 积极抗休克并做好手术前的准备，力争早期手术。
常见护理诊断
常见护理诊断
1.焦虑/恐惧：与肢体离断、担心手术成功与否有关。 2.有感染的危险：与开放性损伤和长时间手术有关。 3.组织灌注量改变：与血管断离或血管吻合栓塞有关。 4.躯体移动障碍：与再植肢体功能不全有关。 5.知识缺乏：缺乏功能锻炼的有关知识。 6.潜在并发症：休克、急性肾衰竭、断肢（指）再植失败
课堂作业
• P400思考题。
谢谢！ 再见！
第三十九章 断肢（指）再植病人的护理 学习目标
1.掌握断肢（指）再植病人的处理原则、急救护理。 2.熟悉断肢（指）再植病人的常见护理问题。 3.了解断肢（指）再植病人的病因和病理。 4.熟练掌握断肢（指）再植病人再植肢体的观察和护理， 并能对病人实施整体护理。
概 述
• 定义：是把完全或不完全 离断的肢体，通过一系列 外科手术，将肢体重新缝 合回机体原位，恢复血液 循环，使其完全存活并最 大限度地恢复其功能。 • 分类：解剖再植和功能再 植。
【病因和病理】
3.撕裂性断肢：多由转动机械引起，损伤组织不在同一断 面，造成肢体较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血 管、神经、肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢 复程度都较差。
护理评估
【护理评估】
1.健康史 了解病人的性别、年龄、职业等情况。 评估病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、程度、 受伤部位、急救情况、离断肢（指）体保存情况等，伤 后的病情变化和就诊前的处理情况。 了解病人有无其他疾病和药物应用情况。
护 理 措 施
以防关节僵直、肌肉粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔。 ③6-8周：以促进神经功能恢复、瘢痕软化为主，此时骨 折已愈合，可加强受累关节各方位的主动活动，配合使 用理疗、中药熏洗等，以促进肢体的活动和感觉功能恢 复。 6.心理护理：倾听病人感受，分析病人心理状态，关心体 贴安慰病人，针对性地讲解相关知识及功能锻炼的重要 性，让病人积极主动配合治疗与护理，使断肢（指）不 仅成活，且恢复功能。
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肌腱损伤
尽可能修复 无人区的指浅屈肌可不修复 术后肌腱松弛位固定3-4周 可二期进行肌腱松解或功能重建
神经损伤
尽可能一期修复 显微镜下操作 神经缝合或神经移植 术后神经松弛位固定4-6周
第二节
断肢（指）再植
断肢（指）再植
完全性离断：没有任何组织相连或 清创后没有任何组织相连
不完全性离断：骨折或脱位＋2/3 以上软组织离断＋主要血管断裂
断肢再植术后处理
定期观察肢体血循环，及时发现和处理血管危象
颜色
皮温
毛细血管反应
张力
指（趾）端侧方切开放血
早期进行功能锻炼
断肢（指）再植典型病例
左腕完全离断伤
2001年五月 伤后2h 再植时间5.5h
右前臂不全离断伤复合外伤
2003年11月 伤后6h 再植时间9h 温州医学院附属
断肢的急救
止血 包扎 保存断肢 :干燥低温保存
不可与冰块直接接触 不可浸泡于任何液体 不能冷冻 迅速转送
断肢再植的适应症
全身情况良好
肢体的条件：切割伤>压榨伤>撕脱伤
再植时限：断肢≤6-8h；断指≤ 12-24h 离断平面：越远端效果越好 年龄：老年人应谨慎
断肢（指）再植禁忌症
应用解剖
休息位 功能位 可以随时发挥最大功能的位置
刺伤 锐器伤 钝器伤 挤压伤 火器伤
损伤原因
检
查 ★皮肤损伤
创口的部位与性质
与
皮肤缺损
诊
皮肤的活力
断
检 伸指肌腱损伤的检查 查 与 诊 断
屈指肌腱损伤检查
检
查 与 诊
断
检
神经损伤
查 正中神经：感觉－拇指或食指末节；运动－握拳 （拇指、食指的屈曲）
第一医院骨科手 外科组
断掌合并断指
2003年10月 碾压伤后3h 再植时间5h 温州医学院附属第一医
院骨科手外科组
单指离断
2004年1月 伤后8h 再植时间2h 温州医学院附属第一医院骨 科手来自组多指离断—case1
2002年5月 伤后4h 再植时间5h
多指离断—case2
2003年10月 伤后3h 再植时间4h 小血管剪开套接法 温州医学院附属第一医
院骨科手外科组
复杂断指－case1
2001年6月 旋转撕脱伤后3h 再植时间5h
小儿断指－case
Thank You
手创造了世界 手美化了世界
创口包扎：无菌或清洁敷料 局部固定：范围达腕关节以上
治疗原则
早期彻底清创：创缘皮肤不宜切除过多 正确处理深部组织损伤：骨关节损伤及血管
损伤需立即修复 尽可能一期闭合伤口 正确的术后处理：分指包扎，石膏托功能位
固定，早期功能锻炼
图示
手部骨折与脱位
早期准确复位及牢固固 定
石膏托功能位固定：脱 位：3周，骨折：4～ 6周 尽早功能锻炼
患全身慢性疾病，不能耐受长时间手术； 毁损伤； 断肢未得到良好保存； 高温季节，离断时间较长； 特殊患者类型；
断肢（指）再植手术
彻底清创：分两组进行，注意标记 骨折内固定：简便迅速，根据血管神经进行
短缩 缝合肌腱 吻合血管：动静脉比例1:2，先静脉再动脉 缝合神经 闭合创口 包扎：分指包扎，功能位石膏固定
与 尺神经：感觉－小指末节；运动－夹纸试验
诊 桡神经：感觉－虎口；运动－伸拇
断
注意肌腱损伤与神经损伤的区别
检
血管损伤
查
颜色
温度
与
弹性
毛细血管反应
诊
血管搏动 Allen试验检查尺、桡动脉损
断
伤与否
检
骨关节损伤
查 X－ray 检查 与 手掌：正斜位
单一手指：正侧位
诊
断
现场急救
止血：加压包扎，大血管－止血带（上臂 捆扎）
多个断肢（指）手术原则
组织协调 多组人员同时进行 先轻后重，现拇指后其它指 如有必要可异位再植
断肢再植术后处理
三抗治疗：抗痉挛、抗血栓、抗感染 抗痉挛：保温（25℃）、止痛、严禁抽烟，罂粟碱 抗血栓：低分子右旋糖酐、妥拉苏林、阿斯匹林片 抗感染：彻底清创、应用抗生素 消肿：抬高患肢、甘露醇
手外伤及断肢(指)再植
中
国
手
外
科
之
王
父
澍
寰
院
士
中国手外科的建立
北京 上海 天津
手外科
我国手外科的贡献
63年断臂再植 65年断指再植
陈中伟院士
70~86年臂丛神经损 伤修复 顾玉东院士
目前成活率 21世纪达到
90%~95% 95%~100%
措施
改进吻合技术 防止血管病变
第一节
手外伤hand injury