中医首次病程记录(修改)
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。
病例特点：1。
（略）2。
（略）3。
（略）4。
辅助检查：(有相关检查必须写。
若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出,待回报。
）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松,且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。
肺为娇脏,位于上焦，首先受之。
目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。
舌质红，舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺,证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。
预后良好.西医诊断依据:1。
（略）2. （略）3。
(略）4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。
追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎,病程较长，有传染性，可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断：1。
本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2。
本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。
一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。
本例患儿可排除。
初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。
中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。
病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。
2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。
3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。
西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。
如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。
诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。
中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。
除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。
中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。
诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。
2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。
②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。
南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院xx：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：xxxx，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证xx诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
首次病程记录
茯苓15 g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g
炒三味各15g阿胶15g三七粉5g
水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。
主任医师：
2010年11月23日3pm首次病程记录
患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。
患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。
初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）
西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型
中医首次病程记录
漯河清福护理院病程记录姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
中医首次病程记录
首 次 病 程 记 录住院号： 2018-12-2 11:30AM患者姚泽荣，女，70岁。
因“肛门肿痛6天”入院。
患者6天前无明显诱因出现肛门左侧肿痛，不能端坐，进行性加重，无恶寒发热等其他不适，自行口服抗生素无效，为求进一步治疗，遂于今日来我院门诊求治，门诊以“急性肛脓肿”收住入院，入院时症见：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
既往有肝炎病史，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认有结核等其他传染病病史，否认外伤、中毒及手术史，否认地方病、职业病病史，否认输血史。
出生生长于武汉，居住生活条件可，无潮湿、燥热之弊，否认异地久居及疫水接触史，平素无烟酒辛辣等不良嗜好，预防接种史不详。
否认药物、食物及花粉过敏史。
适龄婚育，大生2胎，132843 39，配偶去年去世，儿女均体健。
否认家族遗传病及传染病史。
体 格 检 查T 37 °C P 82次/分 R 20次/分 BP 160/86 mmHg神清，精神可，营养中等，发育正常，表情痛苦，体位自动，体检合作，皮肤、粘膜未见黄染，扁桃体不肿大，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率：82次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，腹部无手术疤痕，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双肾叩击痛（-），肠鸣音正常。
双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
专科检查：肛门居中无畸形， K-C 位9点位距肛缘2cm 有一4×5cm 2大小红肿区，皮温增高，波动感明显，触痛（++），肛镜下见相应位肛窦充血，凹陷增宽变大，指检直肠下段未扪及异常包块，肛门括约肌收缩功能可。
辅助检查：结果待报。
辨病辨证分析：患者姚泽荣，女，70岁，因“肛门肿痛6天”入院。
入院时症见：：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
中西医结合首次病程记录
中西医结合2010-08-28 9:00 首次病程记录患者史××，男性，54岁，干部。
主因“间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余”由门诊于2010年8月28日9时以“2型糖尿病”收入院。
病例特点：1、患者于11年前无明显诱因出现口干多饮、多食善饥、乏力，在当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，后先后服用“格列喹酮”、“二甲双胍”、“阿卡波糖”等药物控制血糠，具体用量和使用日间不详，症状时轻时重，未监测血糖变化。
4年前改低精蛋白胰岛素注射治疗。
现使用诺和灵30R注射液早28IU,晚22IU。
1个月前患者无明显诱因出现右下肢浮肿，查尿常规：尿蛋白25MG/DL。
刻下症：口干多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不力，寐安，大便凋，夜尿2次。
有高血压病史半年，血压最高160/70MMHG,未系统诊治。
否认肝炎、结核病史，否认药敏史。
2、T36.7℃,P68次/分，R18次/分，BP120/80MMHG,心肺（-），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。
3.中医四诊：舌质暗，边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑，4、辅助检查：即刻血糖14、5MMOL/L。
尿常规：PRO25MG/DL，ERY150/UL。
生化：GLU15.2MMOL/L,Cr152umol/L,BUN10.2mmol/l,血常规：HGB110G/L,HCT31.6%.初步诊断西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期并发周围神经病变2.高血压病2级（极高危）中医诊断：1.消渴病气阴两虚，夹湿夹瘀2.水肿气阴两虚，夹湿夹瘀西医诊断依据;1:间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余。
有高血压史5个月，血压最高160/70MMHG。
未系统诊治。
2:口干、多饮，乏力，多食易饥，大便凋，夜尿2次，手足麻木，右下肢时有可凹性浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢无力，无肢体活动不利，寐安。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
修改病历及首次病程记录
既往史：体健。无慢支、风湿热
等病史。否认肝炎、结核病传染病 史及密切接触史，无外伤及外伤史， 无输血史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。
个人史：生于贵州省凯里市，
否认疫区居住史及接触史，否认 放射线及毒物接触史，食物无特 别嗜好，无烟酒史。无性病冶游 史。
婚育史：26岁结婚，爱人体健， 夫妻关系和睦。 家族史：父亲56岁死于“肺结 核”。母54岁亡，死因不详。否 认家族中有类似病史及其它传染 病，无遗传病、家族病病史。
首次病程记录（二）
书写要求：
单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）
首次病程记录（三）
格式：
首次病程记录标题居于正中， 记录时间写在该行的顶格处。 （ 年 月 日 时 分 )
内容：
１）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。无特殊时可 以直接写无特殊。
修改病历及首次病程记录
张娇艳
病历书写的基本要求
病历是临床医疗工作的全面记录，它反 映了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况。是临床医师根据问诊、体格检查、 实验室检查和其他检查获得的资料经过 归纳分析、整理写成的。病历既是医疗 质量和学术水平的反映，又是医疗、教 学和科研工作的基础资料，也是作为健 康保健档案和医疗保险依据。此外，病 历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。
体 格 检 查
体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg
首次病程记录(中医)
首次病程记录
（中医）
患者：XXX. 性别. 年龄. 职业. 住址. 因----------(指主诉)，于X年X月X日X时，经门诊拟“----------（指门诊诊断）”收入XX科住院治疗。
另取一段记录现病史
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证侯诊断
西医诊断：
中医辩病辩证依据：（参考中医教科书中的辨证分析）
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：（杜绝“诊断明确，无须鉴别”字样）
诊疗计划：（指目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求）
(首次病程记录要求在入院后8小时内完成)
医师签名：。
中医病历首程[最新]
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0000首次病程记录000002015-02-02 16:00000000患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。
000000病历特点：1、男，11岁。
2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。
000000中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。
因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。
000000西医诊断依据：000001、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
0000002、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
0000003、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。
00000鉴别诊断：000000中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。
紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。
且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。
000000西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。
2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。
000000初步诊断：00000中医诊断：血证000000气不摄血000000西医诊断：血友病A000000诊疗计划：000001、中医科护理常规。
0000002、普通饮食。
中医首次病程记录
2012-8-23-10am 首次病程记录谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。
”于2012年8月23日9am入院。
病史自述可靠。
病史要点：患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。
痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血；午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。
无腹痛、腹胀及恶心呕吐。
未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。
病后精神、饮食欠佳、睡眠可。
大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。
体格检查：T：36.9℃，P：110次/分，R：26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。
舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。
双肺闻及哮鸣音。
未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。
外周血管未见异常。
肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，四肢关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。
肝功生化：无明显异常。
ESR:80mm/h。
ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。
2.电轴轻度右偏。
3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。
胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
入院诊断：中医：1.肺痨。
气阴耗伤证西医：1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。
既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。
病程记录和首次病程记录书写及质控要点
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
病程记录是指： 继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进
行的连续性记录。包括：首次病程记录、日常病 程记录、上级医师查房记录等。
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
项目 定义
首次病程记 录
患者入院后 由经治医师 或值班医师 书写的第一 次病程记录 。
日常病程记录
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目 书写要点
日常病程记录
1、患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 2、病情变化，包括是否出现新的症状、体征，有无并发症 、合并症等。 3、各种辅助检查，诊疗操作结果的判断分析。 4、各种治疗的效果及反应。医嘱(特别是抗生素)更改及理 由。 5、新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 6、各科会诊意见，上级医师指导意见及执行情况。 7、与家属及有关人员谈话内容及对方的意见等。
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目 质控要点
首次病程记录
1、检查时限性； 2、检查复制粘贴：病史、体查、诊断依据不要完全从入院 记录中复制，要提炼精简； 3、对照入院记录：检查病史、体查、辅查，是否有矛盾、 不一致、遗漏情况； 4、鉴别诊断---要有针对性进行分析，对2个及以上疾病进 行鉴别； 5、入院诊断---要分清主次，依次列出；待查的诊断要列出 3个或以上疾病名称；诊断依据是否充分；。 6、病例分型:是否符合病情； 7、诊疗计划:对照医嘱，药物名称、检查部位是否有不一致 。
日常病程记录
记录症状和一般情况 变化、体征改变、辅 助检查结果(特别是 异常结果)及临床意 义分析，上级医师查 房意见，会诊意见， 医师分析讨论意见， 采用诊疗措施的疗效 和反应，医嘱更改及 理由，向患者及其亲 属告知的重要事项等 。
中医首次病程记录
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当
诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、
二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。
经云：“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6.其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO₂潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振(DWI)以进一步明确诊断。
5.留置胃管，给予中药及营养食品。
6.采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据
血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，
邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒
脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
生大黄15g枳实20g(冲服厚)朴20g羌活3g
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中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。
一>病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：~T：℃R; 20次/分P: 74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺二>诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。
为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三>：鉴别诊断：!中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。
痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>: 初步诊断：中医诊断：项痹-----湿阻经络西医诊断：1颈肩综合征2 颈椎病五>：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食)4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：。
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首次病程记录2016-08-08 15: 00患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
于10: 00步行入院。
一、 病例特点：1、 青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每 日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、 患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过0 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详）症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩 晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减。
3、 查体：T : 366C ，P ： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg 神志清，慢性病容，精神疲 倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点， 巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤， 无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大， 抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
胸廓对称无畸形，肋间隙正常，吸音清，未闻及干湿性啰音，心胡2 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见 胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（，麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。
4、 检查资料：暂缺。
二、 诊断依据及鉴别诊断：1中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、 眩晕（气血亏虚）中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕年余。
入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。
结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐：证属气血不足，心失所养。
患者病后体虚，伤及气 血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕。
中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症， 表现为持续的、严重的睡眠困难。
若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。
老 年人少寐早醒多属于生理状态。
若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。
2、西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？西医诊断依据：1、患者1年来入睡困难，超过60 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感伴有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数0分钟左右，伴有双上肢麻木。
浅表淋 外耳道 颈无抵 双肺呼2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦。
外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低 钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
西医鉴别诊断：1.中枢性疾病：听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat 畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经 内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。
2.外周性疾病良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋Hu nt 综合征、耳硬化症、 自身免疫性内耳病、外淋巴痿等。
三、诊疗计划：1、 完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；2、 予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护人；3、 请上级医师指导治疗；（7剂）上级医师签名:住院医生签名:（以下为空白）2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命 体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁 桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻 欢迎下载 24、治疗上中医予普通针刺、 红外线治疗、 电针、手法按摩、 放血疗法等: 安神治疗及对症处理。
中药具体如下：黄芪9.0g远志6.0g 郁金6.0g 香附6.0g 黄精9.0g阿胶9.0g 巴戟天9.0g 肉苁蓉9.0g 女贞子9.0g熟地黄9.0g 地黄9.0g 山茱萸9.0g 山药9.0g菟丝子9.0g 陈皮9.0g 枸杞子9.0g 丹参9.0g百合9.0g 首乌藤9.0g 合欢皮9.0g 酸枣仁9.0g柏子仁9.0g 五味子9.0g 茯神9.0g 白术9.0g白芍9.0g 川芎6.0g 当归9.0g，中药口服补气活血、养心用法：一日一剂，水煎服,分两次温服。
伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛, 墨菲征（-），麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音-0,肠鸣音正常。
辅助检查回报：尿常规示尿潜血+）;心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图一ST段改变，考虑心肌供血不足（轻度），请结合临床。
肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。
刘志强主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断1:、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜血+（考虑患者目前还在经期，暂不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳压疗法等治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容, 浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音），肠鸣音正常。
徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断，患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病。
继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-11 9:30患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征））麦氏点）），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，继续目前治疗，注意观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-12 9:30患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征）（麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（，肠鸣音正常。
今日予放血疗法辅助治疗，患者经治疗后睡眠治疗改善，余治疗同前，注意观察病情变化。
记录人:欢迎下载32016-3-13 10:30患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征-）,麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音-），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，要求出院，嘱咐患者清淡饮食，调畅情志，按时服药。
报告上级医生后，准予带药出院。
记录人:欢迎下载4。