肺动脉高压病人的麻醉处理

肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念
海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18～25mmHg，舒张压正常值为 6～10mmHg，平均压为12～16mmHg， 静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超 过30和20mmHg即为肺动脉高压。
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4 慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压 4.1 血栓栓塞近端/远端肺动脉 4.2 远端肺动脉梗阻
(a) 肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质) (b) 原位血栓形成 5 混合性肺动脉高压
5.1类肉瘤样病 5.2组织细胞增多症 5.3纤维素性纵隔炎 5.4淋巴结增大/肿瘤 5.5淋巴管瘤病
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肺循环的特点
高流量、低阻力的循环系统 平均肺动脉压力为大约15mmHg 肺血管的平滑肌不发达，顺应性高 肺动脉上没有α1受体 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的 旁分泌物质与血液内物质的相互作用
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肺循环的特点
肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有 重要作用 引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 导致血管收缩的物质则包括内皮素 （ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺 （5-HT）等
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诊断和术前评估
心导管检查被认为是检查肺动脉高压的 金标准 Swan-ganz 导管可直接测定肺动脉压、 肺毛细血管楔压、心排量 Swan-ganz 导管还可用于检查肺血管对 血管扩张药物的反应 血管舒张试验可选用短效的舒张剂如一 氧化氮、前列环素、腺苷
肺动脉高压的分类
肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压（家族性或散发性） ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物（如减肥药）和中毒引起的肺动脉
高压。
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肺动脉高压的分类
呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征
动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律
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实验室检查
1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心 房、右心室扩大； 2.ECG：电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒； 5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR； 6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高；
肺动脉高压病人的麻醉处理
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为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
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肺动脉高压的分类
肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左 心衰、肺静脉阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 肺血管床疾病导致的肺动脉高压
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WHO关于肺循环高压诊断的最新分类-2003 1． 肺动脉高压 1.1特发性肺动脉高压 1.2家族性肺动脉高压 1.3 相关因素所致 (a) 胶原性血管病-BMPRII (b) 分流性先天性心内畸形 (c) 门静脉高压 (d) HIV感染 (e) 药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII; (f) 其他:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性 毛
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肺循环的特点
肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 肺血管在高氧时舒张，低氧时收缩 在CO2分压低时舒张，CO2分压高时收缩 酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用
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肺循环的特点
心排出量增加可扩张肺血管 ，使肺血管 阻力下降 增加心排量对肺动脉压的影响很小 肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果
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病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
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病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 Βιβλιοθήκη Baidu心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
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诊断和术前评估
症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫
绀等
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诊断和术前评估
体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏
阻力降低， 压力变化不明显
血压升高
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肺动脉高压的定义
逐渐增高的肺动脉压力 静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收 缩或肺动脉血栓
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2003年 WHO肺动脉高压治疗指南
第三届长城国际 循证心脏病学会议 2003年12月20日－21日
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细血管扩张症,血红蛋白病 1.4新生儿持续肺动脉高压 1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压 (a)肺静脉闭塞病 (b) 肺毛细血管瘤 2． 肺静脉高压
2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
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3 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气综合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7肺泡-毛细血管发育不良
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肺循环的特点
肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力
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体肺循环的比较
肺循环
体循环
压力 阻力 调节 对血气变化 的反应 心排量增加
低，15 mmHg 低 内皮细胞的旁分泌作用 显著
高，90mmHg 高 植物性神经 不显著