牙体牙髓病病历书写

中龋

主诉：左上后牙牙洞2月

现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。

既往史无特殊

检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋

治疗计划：⊥6充填。

处理：

① OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。

深龋

主诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊

检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。

诊断：46°深龋

治疗设计：①46°充填

处置：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。

慢性牙髓炎

主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天

2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作

治疗计划：⊥6RCT+冠修复

处理：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。

治疗设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复

处置①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗

牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填

主诉牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。

现病史 1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现：36颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧6mm、12mm、6mm；舌侧7mm、5mm、7mm（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。

检查 36未及龋损，叩痛（—），松II，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片：根周、根分歧大面积低密度影及根尖。

余牙（—）

全口卫生状况可，牙石+，牙龈稍红肿

诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症

治疗设计 36RCT

处置

1、OHI

2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

3、36 RCT（格式详见后面附录），拍X线片示恰填，磷酸锌垫底，银汞充填。嘱定期复查。

修复科需要牙髓治疗

转诊，修复科需要26牙髓治疗，未诉不适。

检查：26重度磨耗，探不敏，叩痛（-），松动（-），龈无红肿。

25缺失。

余（-）

处置：1、OHI

2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

3、26RCT（格式详见后面附录）约日治疗

急性合创伤性根尖周炎

主诉：右下前牙咬合痛1周，

现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。既往史：无特殊

检查： 42 牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。

41 牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++

诊断/初诊印象4２、4１急性合创伤性根尖周炎

设计：１〉4２、4１调合

２〉建议牙周系统治疗

处置：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗

③4２、4１调合，门诊随诊

复诊（3周后）患者自述无疼痛。

检查： 41 I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。

42 叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常

口腔卫生状况可

牙外伤

主诉：上前牙外伤1天

现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。

既往史：无特殊

检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（—），牙龈未见明显异常。 X线示：11牙根未见明显异常。

诊断：11外伤冠折

治疗计划：11ＲＣＴ+核冠

处置：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③１１2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录）

试治疗牙（以牙中牙为例）

主诉要求治疗右上前牙。现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过“肿包”，“流血流脓”，一个月后自愈。之后牙冠逐渐变红。平时无不适。现因修复需要来我科要求治疗。

检查12牙冠暗红色，叩诊不适，不松，牙龈未见明显异常/或见颊侧根尖区瘘管口，无明显渗出。侧方颌有颌干扰。X线片见根尖周透影区2*4mm2 , 见牙中牙影像

诊断 12慢性根尖周炎，牙中牙

治疗计划：12建议拔除

处置：①已向患者交待病情，患者要求保留治疗，已告知患者12试治疗的治疗计划、风险。且告知预后差，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

②右上2开髓，见牙中牙根管口位于近中舌侧壁，拔髓见暗红色不成形物， 2%CR 荡洗， WL=16mm （切端），根备15#→40#(30#)，封CP， Coltosol暂封，患牙拔出，舌侧沟预备银汞充填，患牙再植入，固定，调合，约日复诊。

附录：

一次法根管治疗

处置24去腐未净露髓，2%利多卡因局麻下去净腐质，揭髓顶，探两根管口，拔髓，成形，WL：颊侧B=20mm，舌侧L=19mm, 根备，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，进口糊剂+牙胶尖充填，coltosol/ZnO暂封。拍X 线片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊剂超填。

多次法根管治疗

处置36开髓，冠髓无成形物，揭净髓顶，近二远一根管，拔髓不成形，根备，WL：近颊MB=mm，近舌ML=mm, 远中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，CP球，ZnO封，约日复诊。

复诊36上次治疗后无明显不适。