[临床医学]糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗
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肾病临床特征 高血压患病率(%)
1型糖尿病，微量白蛋白尿
1型糖尿病，大量蛋白尿 2型糖尿病，微量白蛋白尿 2型糖尿病，大量蛋白尿
30-50 65-88
40-83 78-96
高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高
于其他两种CV危险因素的组合
中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关
肾脏终 点事件 HR 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0
治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危 险下降45%
蛋白尿 下降程度% 0- 30% vs <0 >30 vs <0
指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标
严格控制血压
2007ESC/ESH 高血压指南
• 目标血压: ≤130/80mmHg • 如果蛋白尿≥1g/天: 目标血压则更低
JNC7
保护肾脏， 降低心血管 延缓肾病进展 事件风险
K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南
Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.
P值 0.073 0.10 0.009 0.001 <0.001 <0.001
4 3.44 3
3.83
2.82
2.15 1.99
危险比
2 1.0 1
1.85
0
None
GLU+TG
BP+TG GLU+Waist GLU+HDL BP+Waist GLU+BP
None：无心血管危险因素；BP：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖≥5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：≥150mg/dl； Waist：腰围男性≥90cm，女性≥80cm；HDL：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl
*
*
*
*
*
0 0 10 20 30 40 50 月
Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.
60
70
80
90
100
110
高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标 ASH ADA
NKF
<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.
MAU中国流行病学现状
中国高血压患者MAU检出分析研究*
5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%
临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究*
全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率
全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别 为10%和12.4%
MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*
中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%
Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063
DEMAND研究中国数据
ADA
NKF 生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <100mg/dl 最佳 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 无CVD <100mg/dl 有CVD <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d
Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line)
三大学科相继推出 高血压伴糖尿病/肾病诊治指南
NKF-KDOQI ASH ADA
2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南
2008美国高血压学会
高血压伴糖尿病最新声明
2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3
应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上
从而有效
－减少心血管事件
－延缓心衰进展
－减少肾脏终点事件
首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
糖尿病伴高血压 血压达标降压药物联合用药流程
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
ASH/ADA/NKF三大指南的共同点
强调多因素综合防治 治疗目标一致
ASH 生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 <1g/kg/d
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
ASH高血压伴糖尿病药物选择建议-1
理想降压药应符合以下标准
最好的临床疗效
良好的降压疗效
首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药
最大限度地减少蛋白尿
最少的不良反应 最低的治疗成本
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展
抗高血压药物治疗前后GFR的变化
100 * 开始治疗 * 50 抗高血压药物治疗前 ( 抗高血压药物治疗后 ( ) )
75
GFR mL/min
*
**
*
25
* **
*
*
* * *
* *
*
进展速度: - 24 ml/min/yr
进展速度: - 1.3 ml/min/yr
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2
所有高血压合并糖尿病患者均应给予
ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达 标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反 应，应换用合适剂量的ARB类药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
700 600
糖尿病
50.1%
患者数(千)
500
400
300 200 100 0
1984 1988 1992
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1996 2000 2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-2
2009年美国糖尿病协会(ADA)指南
分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议
2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-1
2008年美国高血压学会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据
更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程
首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾 病进展情况。
Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议
应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A)
高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB 或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效 延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有 效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关
蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%
校正 后 HR
P
危险 减少 38% 63% 40%
<0.000 0.62 3 <0.000 0.37 1 0.001
>30 vs 0-30% 0.60
<-40 ≥-40 ≥-10 ≥10 ≥40
≥60
蛋白尿下降程度(%)
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320
2007 ESC/ESH推荐的降压药物联合
ESC/ESH 2003 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
ESC/ESH 2007 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
α-阻滞剂
CCB
ACEI
实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益
大血管事件 心血管死亡
5.9**
4
3.2***
6
Hazard ratio3)
Hazard ratio3)
3 2 1 0
1.2 1.7* 1.5* 1.8**
2.0*** 1.2*
5 4 3 2 1 0
Macro 2.9 2.0* 1.0* Micro 3.6**
3.4** 1.9*
2.5**
1.2 GFR ≥90 GFR <60 GFR 60-89
我国糖尿病肾病合并心血管疾病 的流行病学情况
• 糖尿病肾病合并高血压： 糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44% • 糖尿病肾病合并冠心病：
糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55%
• 糖尿病肾病合并心力衰竭： 糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8%
（一）
糖尿病肾病合并高血压
糖尿病肾病患者高血压发病率高
糖尿病患者伴高血压的MAU发生率为44%
正常
微量蛋白尿发生率(%)
微量蛋白尿
60 50 40 30 20 10 0
52 44 34
大量蛋白尿
44
14
12
非高血压
高血压
Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063
ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关
糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗
关广聚
山东大学第二医院
流行病学
全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者
总数将翻倍。
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为
30%~40% 。
我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中
1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
＋β阻滞剂
第四步
第三步
＋CCB
＋利尿剂 首选ARB/ACEI
2008ASH指南
第二步
第一步
ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议
除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB 或ACEI (A)
其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用 ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在
患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。
1.0 1.0 (Rec)
Normo GFR ≥90
GFR <60 GFR 60-89
Macro
Micro
Normo
a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.
1型糖尿病，微量白蛋白尿
1型糖尿病，大量蛋白尿 2型糖尿病，微量白蛋白尿 2型糖尿病，大量蛋白尿
30-50 65-88
40-83 78-96
高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加的程度高
于其他两种CV危险因素的组合
中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关
肾脏终 点事件 HR 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0
治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危 险下降45%
蛋白尿 下降程度% 0- 30% vs <0 >30 vs <0
指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标
严格控制血压
2007ESC/ESH 高血压指南
• 目标血压: ≤130/80mmHg • 如果蛋白尿≥1g/天: 目标血压则更低
JNC7
保护肾脏， 降低心血管 延缓肾病进展 事件风险
K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南
Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.
P值 0.073 0.10 0.009 0.001 <0.001 <0.001
4 3.44 3
3.83
2.82
2.15 1.99
危险比
2 1.0 1
1.85
0
None
GLU+TG
BP+TG GLU+Waist GLU+HDL BP+Waist GLU+BP
None：无心血管危险因素；BP：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖≥5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：≥150mg/dl； Waist：腰围男性≥90cm，女性≥80cm；HDL：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl
*
*
*
*
*
0 0 10 20 30 40 50 月
Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.
60
70
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90
100
110
高血压伴糖尿病肾病的血压控制目标 ASH ADA
NKF
<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.
MAU中国流行病学现状
中国高血压患者MAU检出分析研究*
5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%
临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究*
全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率
全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别 为10%和12.4%
MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*
中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%
Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063
DEMAND研究中国数据
ADA
NKF 生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <100mg/dl 最佳 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 无CVD <100mg/dl 有CVD <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d
Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line)
三大学科相继推出 高血压伴糖尿病/肾病诊治指南
NKF-KDOQI ASH ADA
2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南
2008美国高血压学会
高血压伴糖尿病最新声明
2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3
应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上
从而有效
－减少心血管事件
－延缓心衰进展
－减少肾脏终点事件
首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
糖尿病伴高血压 血压达标降压药物联合用药流程
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
ASH/ADA/NKF三大指南的共同点
强调多因素综合防治 治疗目标一致
ASH 生活方式改变 血压 <130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 <1g/kg/d
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
ASH高血压伴糖尿病药物选择建议-1
理想降压药应符合以下标准
最好的临床疗效
良好的降压疗效
首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药
最大限度地减少蛋白尿
最少的不良反应 最低的治疗成本
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展
抗高血压药物治疗前后GFR的变化
100 * 开始治疗 * 50 抗高血压药物治疗前 ( 抗高血压药物治疗后 ( ) )
75
GFR mL/min
*
**
*
25
* **
*
*
* * *
* *
*
进展速度: - 24 ml/min/yr
进展速度: - 1.3 ml/min/yr
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2
所有高血压合并糖尿病患者均应给予
ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达 标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反 应，应换用合适剂量的ARB类药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
700 600
糖尿病
50.1%
患者数(千)
500
400
300 200 100 0
1984 1988 1992
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1996 2000 2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-2
2009年美国糖尿病协会(ADA)指南
分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议
2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-1
2008年美国高血压学会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据
更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程
首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾 病进展情况。
Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议
应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A)
高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB 或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效 延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有 效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关
蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%
校正 后 HR
P
危险 减少 38% 63% 40%
<0.000 0.62 3 <0.000 0.37 1 0.001
>30 vs 0-30% 0.60
<-40 ≥-40 ≥-10 ≥10 ≥40
≥60
蛋白尿下降程度(%)
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320
2007 ESC/ESH推荐的降压药物联合
ESC/ESH 2003 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
ESC/ESH 2007 GUIDELINE
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
α-阻滞剂
CCB
ACEI
实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益
大血管事件 心血管死亡
5.9**
4
3.2***
6
Hazard ratio3)
Hazard ratio3)
3 2 1 0
1.2 1.7* 1.5* 1.8**
2.0*** 1.2*
5 4 3 2 1 0
Macro 2.9 2.0* 1.0* Micro 3.6**
3.4** 1.9*
2.5**
1.2 GFR ≥90 GFR <60 GFR 60-89
我国糖尿病肾病合并心血管疾病 的流行病学情况
• 糖尿病肾病合并高血压： 糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44% • 糖尿病肾病合并冠心病：
糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55%
• 糖尿病肾病合并心力衰竭： 糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8%
（一）
糖尿病肾病合并高血压
糖尿病肾病患者高血压发病率高
糖尿病患者伴高血压的MAU发生率为44%
正常
微量蛋白尿发生率(%)
微量蛋白尿
60 50 40 30 20 10 0
52 44 34
大量蛋白尿
44
14
12
非高血压
高血压
Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063
ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关
糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗
关广聚
山东大学第二医院
流行病学
全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者
总数将翻倍。
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为
30%~40% 。
我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中
1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
＋β阻滞剂
第四步
第三步
＋CCB
＋利尿剂 首选ARB/ACEI
2008ASH指南
第二步
第一步
ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议
除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB 或ACEI (A)
其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用 ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在
患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。
1.0 1.0 (Rec)
Normo GFR ≥90
GFR <60 GFR 60-89
Macro
Micro
Normo
a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.