急性脑梗死静脉溶栓的护理完整版
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.
加强巡视 用调速器 计算滴速
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
▪ 生命体征 ▪ NIHSS（意识、肌力等） ▪ 出血征象 ▪ 血常规、凝血功能监测 ▪ 头颅CT
.
1、生命体征监测
▪ 15 minutes × 2 hours ▪ 30 minutes × 6hours ▪ 60 minutes until 24 hours
.
（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS iv.drip ▪ 时间：30分钟内滴完
.
用药注意事项
Βιβλιοθήκη Baidu
▪ 用药前嘱病人解大小便 ▪ 药品应放冰箱冷藏、避光保存 ▪ 药液应现配现用 ▪ 保证药物的剂量、用法正确 ▪ 保证药物在规定时间内输注
.
2、NIHSS
q1h×6h q3h×72h
评分项目
得分
1a.意识水平：
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2
1c.意识水平指令： 0 1 2
2.凝视：
012
3.视野 4.面瘫：
0123 0123
5.6.上下肢运动：
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
01234 6a. 左下肢 6b. 右下肢
.
小结
▪ 静脉溶栓治疗的时间窗 ▪ 静脉溶栓前的准备 ▪ 尿激酶的正确使用 ▪ 用药后的护理 ▪ 静脉溶栓的并发症
.
课后作业：
1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？ 2、如何正确使用尿激酶？ 3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？
.
.
.
病例2
病史：患者，男性，59岁，2008年9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能 言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事， 无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。
体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语 辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血
.
溶栓后护理的注意事项
▪ 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理
.
溶栓后护理的注意事项
▪ 24小时内绝对卧床、避免插胃管 ▪ 用药30分钟内尽量避免插尿管 ▪ 仔细聆听病人主诉：如
去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
.
溶栓药物（１）
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用
.
病例3
病史：患者张展忠，男性，66岁，2008年10月8日22时30分入睡后23时醒后诉头晕， 呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊 诊治。05年6月、07年4月、08年2月均有一次脑梗死病史，05年8月曾有“大面 积心梗”，治疗后完全恢复。
体查：意识清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力稍低 辅助检查：头颅CT：未见出血灶和梗死灶
7.共济失调：
012
8.感觉：
01
9.语言:
0123
10.构音障碍：
11.忽视症：
.
01 012
3、出血征象
▪ 皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血
▪ 消化道系统：胃出血、便血等 ▪ 泌尿系统：血尿 ▪ 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
.
4、血常规、凝血功能监测
项、ECG、CT单）
.
（一）溶栓前准备—医生
▪ 电话通知溶栓小组 ▪ 一般处理 ▪ 头颅CT检查（初步谈话） ▪ 尽快拿到CT片（不必等报告） ▪ 再次电话通知溶栓小组 ▪ ECG ▪ 知情同意书 ▪ 确定用药
.
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分
注意R通畅
▪ 病情评估（意识、生命体征）
▪ 抽血、建立静脉通道
常规正常 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓
2、25/9 20时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗 3、25/9 21时05分收住院， 22时10分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属 同意后行导尿术 4、26/9 体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌 力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg 5、27/9 体查：对答切题，右侧肢体肌力4级， 6、3/10 出院，右侧肢体肌力4+~5-级
2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、
康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句
.
溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带
.
病例1
病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发 不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛 咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。
辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常
诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓
.
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
.
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁 2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过
▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
.
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 4. 临床初步排除TIA和LACI 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
实验室：生化血钾3.3mmol/L、凝血功能：纤维蛋白原1.65g/L↓、部分凝 血活酶活化时间22.5秒↓、国际标准化比值1.16↑。 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓
2、9/10 4时予尿激酶150u静脉溶栓治疗 3、9/10 4时10分收住NICU， 8时30分，出现消化道出血，有恶心、呕吐咖 啡色胃内容物 4、11/10 体查：头晕好转，无呕吐，四肢肌力5级 5、14/10 体查：无失语，四肢活动灵活，转出普通病房
促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用
.
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
▪ 非选择性纤维蛋白溶解剂 ▪ 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
.
溶栓流程
▪ 溶栓前的准备 ▪ 溶栓用药 ▪ 溶栓的观察及护理
.
（一）溶栓前准备—医生
▪ 最快速度判断脑卒中 ▪ 确定起病时间 ▪ 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） ▪ 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
▪ 心电监护 ▪ 陪伴去做CT
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉
留置针
▪ 患者、家属的宣教及心理护理
.
（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内）
▪ 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
▪ 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管
腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） ▪ 做好健康宣教
.
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低
发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
病残率 死亡率
.
健康宣教
▪ 脑卒中的症状 ▪ 发病及时就诊 ▪ 预防脑血管病 ▪ 及早决定治疗措施
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
15-18秒
.
5、并发症
▪ 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
▪ 全身出血 ▪ 再闭塞
皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
▪ 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
急性脑梗死静脉溶栓的护理
中山一院神经科
.
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
.
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
.
教学目标
▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 掌握溶栓后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
▪ 溶栓后1h ▪ 溶栓后2h ▪ 溶栓后4h ▪ 次日
项目名称
参考值范围
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）
11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
加强巡视 用调速器 计算滴速
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
▪ 生命体征 ▪ NIHSS（意识、肌力等） ▪ 出血征象 ▪ 血常规、凝血功能监测 ▪ 头颅CT
.
1、生命体征监测
▪ 15 minutes × 2 hours ▪ 30 minutes × 6hours ▪ 60 minutes until 24 hours
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（二）溶栓用药
2、UK（6小时内）： ▪ 剂量：100万~150万u/次 ▪ 途径：加入100ml NS iv.drip ▪ 时间：30分钟内滴完
.
用药注意事项
Βιβλιοθήκη Baidu
▪ 用药前嘱病人解大小便 ▪ 药品应放冰箱冷藏、避光保存 ▪ 药液应现配现用 ▪ 保证药物的剂量、用法正确 ▪ 保证药物在规定时间内输注
.
2、NIHSS
q1h×6h q3h×72h
评分项目
得分
1a.意识水平：
0123
1b.意识水平提问： 0 1 2
1c.意识水平指令： 0 1 2
2.凝视：
012
3.视野 4.面瘫：
0123 0123
5.6.上下肢运动：
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
01234 6a. 左下肢 6b. 右下肢
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小结
▪ 静脉溶栓治疗的时间窗 ▪ 静脉溶栓前的准备 ▪ 尿激酶的正确使用 ▪ 用药后的护理 ▪ 静脉溶栓的并发症
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课后作业：
1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？ 2、如何正确使用尿激酶？ 3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？
.
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病例2
病史：患者，男性，59岁，2008年9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能 言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事， 无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。
体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语 辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血
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溶栓后护理的注意事项
▪ 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理
.
溶栓后护理的注意事项
▪ 24小时内绝对卧床、避免插胃管 ▪ 用药30分钟内尽量避免插尿管 ▪ 仔细聆听病人主诉：如
去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
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溶栓药物（１）
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用
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病例3
病史：患者张展忠，男性，66岁，2008年10月8日22时30分入睡后23时醒后诉头晕， 呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊 诊治。05年6月、07年4月、08年2月均有一次脑梗死病史，05年8月曾有“大面 积心梗”，治疗后完全恢复。
体查：意识清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力稍低 辅助检查：头颅CT：未见出血灶和梗死灶
7.共济失调：
012
8.感觉：
01
9.语言:
0123
10.构音障碍：
11.忽视症：
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01 012
3、出血征象
▪ 皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血
▪ 消化道系统：胃出血、便血等 ▪ 泌尿系统：血尿 ▪ 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
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4、血常规、凝血功能监测
项、ECG、CT单）
.
（一）溶栓前准备—医生
▪ 电话通知溶栓小组 ▪ 一般处理 ▪ 头颅CT检查（初步谈话） ▪ 尽快拿到CT片（不必等报告） ▪ 再次电话通知溶栓小组 ▪ ECG ▪ 知情同意书 ▪ 确定用药
.
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分
注意R通畅
▪ 病情评估（意识、生命体征）
▪ 抽血、建立静脉通道
常规正常 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓
2、25/9 20时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗 3、25/9 21时05分收住院， 22时10分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属 同意后行导尿术 4、26/9 体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌 力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg 5、27/9 体查：对答切题，右侧肢体肌力4级， 6、3/10 出院，右侧肢体肌力4+~5-级
2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、
康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句
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溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带
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病例1
病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发 不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛 咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。
辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常
诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓
.
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
.
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁 2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过
▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
.
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 4. 临床初步排除TIA和LACI 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
实验室：生化血钾3.3mmol/L、凝血功能：纤维蛋白原1.65g/L↓、部分凝 血活酶活化时间22.5秒↓、国际标准化比值1.16↑。 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓
2、9/10 4时予尿激酶150u静脉溶栓治疗 3、9/10 4时10分收住NICU， 8时30分，出现消化道出血，有恶心、呕吐咖 啡色胃内容物 4、11/10 体查：头晕好转，无呕吐，四肢肌力5级 5、14/10 体查：无失语，四肢活动灵活，转出普通病房
促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用
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溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
▪ 非选择性纤维蛋白溶解剂 ▪ 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
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溶栓流程
▪ 溶栓前的准备 ▪ 溶栓用药 ▪ 溶栓的观察及护理
.
（一）溶栓前准备—医生
▪ 最快速度判断脑卒中 ▪ 确定起病时间 ▪ 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） ▪ 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
▪ 心电监护 ▪ 陪伴去做CT
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉
留置针
▪ 患者、家属的宣教及心理护理
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（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内）
▪ 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
▪ 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管
腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） ▪ 做好健康宣教
.
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低
发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
病残率 死亡率
.
健康宣教
▪ 脑卒中的症状 ▪ 发病及时就诊 ▪ 预防脑血管病 ▪ 及早决定治疗措施
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
15-18秒
.
5、并发症
▪ 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
▪ 全身出血 ▪ 再闭塞
皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
▪ 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
急性脑梗死静脉溶栓的护理
中山一院神经科
.
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
.
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
.
教学目标
▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 掌握溶栓后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
▪ 溶栓后1h ▪ 溶栓后2h ▪ 溶栓后4h ▪ 次日
项目名称
参考值范围
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）
11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,