医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

医疗器械经营企业许可证项目变更

申

报

材

料

徐州XXXXXXXXXXX公司

2007年XX月XX日

目录

1、关于徐州X X X XXX公司变更事项的请示

2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表

3、企业主要人员名单

4、拟变更企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图

5、房屋产权证明（经鉴证的房屋租赁登记备案证明及合同）复印件

6、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影

7、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件

8、企业法人营业执照副本复印件

9、申请材料真实性保证声明

注：提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法人代表签字认可，注明日期。

件公司文限徐州XXXX有

X 号第械[2007]XX 徐

关于徐州XXX有限公司变更事项的请示

江苏省徐州食品药品监督管理局：

因本公司业务发展的需要，更好的搞好经营工作。特申请将公司经营场所、仓库变更到……

申请，望予批复为盼。

二OO七年XX月XX日

受理编号：

医疗器械经营企业变更申请表

企业名称（盖章）：徐州XXXXXXXXXXXXXXXXX公司申请人：联系电话：

企业法定代表人（签字）：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

一、各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整，并对所填内容的真实性负责。

二、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

四、有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。

医疗器械经营许可变更申请表

企业名

发证日许可证编

组织机有效期

电子邮联系电身份证传姓联系

原事变更后事变更事

企业名

经营方

法定代表

企业负责

经营场

库房地经营范

本企业承诺所提交的全部资料真实有效并承担一切法律责任同时保证按照法律法规要求从事医疗器械经营活动

法定代表人（签字（企业盖章

年月日

填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。

公司人员名单

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

in

1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签

署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the

agent the written certificate of authorization must be provided.

2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.

徐州市食品药品监督管理局

医疗器械经营企业审批表( 变更)