中医内科之癃闭

中医内科之癃闭

储真真

北京中医药大学东直门医院

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目的要求

1. 掌握癃闭的诊断、鉴别诊断及中医分证论治

2. 熟悉癃闭的病因、病位

3. 了解癃闭的概念

内容介绍

1. 概念

2. 病因病机

3. 诊断

4．鉴别诊断

5. 治疗

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一、概念

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癃闭是由于肾和膀胱气化失司，而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主要临床表现的病证。小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。

本病相当于现代医学的各种病因引起的尿潴留、梗阻性肾病，如神经性尿闭、膀胱扩约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年性的前列腺增生、脊髓炎等。

【我的笔记】

二、病因病机

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（一）病因

1.湿热蕴结

中焦湿热，膀胱湿热下注，导致气化不行。

2.肺热气壅

肺失肃降，水道不利，湿注膀胱。

3.脾虚气陷

脾虚气陷，浊阴不降，清阳不升，导致小便不利。

4.肾元亏虚

肾阳不足，肾阴亏耗，致使膀胱气化失司。

5.肝郁气滞

肝气郁结，三焦气化失司，水道通调受阻。

6.尿路阻塞

瘀血、肿瘤、肿块、结石，导致尿路阻塞。

（二）病位

主要脏腑：膀胱。相关脏腑：三焦、肺、脾、肾、肝、

【我的笔记】

三、诊断

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（一）临床特点

小便不利，点滴不畅或小便闭塞不通。

（二）临床检查

小腹或胀或不胀，临床检查膀胱区明显膨隆者提示尿潴留，无尿者提示上尿路梗阻或肾衰。（三）相关检查

B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等，以确定是肾、膀胱尿道，还是前列腺等疾病引起的癃闭。

【我的笔记】

四、鉴别诊断

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（一）淋证

以小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽为主要临床特征。

《医学心悟·小便不通》谓：“小便不通谓之癃闭；癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴难通。”

（二）关格

“关则不得小便，格则吐逆”。关格临床中小便不通、恶心呕吐同时并见。

【我的笔记】

五、治疗

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（一）治则

1.腑以通为用

2.辨证论治

实证治以清湿热、散瘀结、利气机、通水道；虚证治以补脾肾、助气化。

3.审因论治

据病变脏腑选则不同的治则。

4.朱丹溪“提壶揭盖”——开提肺气

（二）分证论治

1.实证

（1）膀胱湿热

主症：小便短赤、灼热、点滴而出，甚则小便不通。

兼次症：小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：滑数或濡数。

病机分析：湿热蕴结膀胱，气化不利，可见小便短赤、灼热点滴而出；湿热内盛，津液不布，则口苦、口黏，口渴不欲饮；湿热蕴结下焦，则见舌红、苔黄腻、脉滑。

治法：清热利湿，通利小便。

方药：八正散加减。木通、车前子萹蓄、瞿麦通利小便；山栀清三焦湿热；滑石、甘草清下焦湿热；大黄通便泻火。

加减：舌苔厚黄腻者，八正散加苍术、黄柏；兼心烦，口舌生疮糜烂者，八正散合导赤散；

湿热久羁下焦导致肾阴不足，可用滋肾通关丸加减；热结三焦日久，尿闭不通，黄连温胆汤加大黄、猪苓。泽泻、白茅根等。

（2）肺热壅盛

主症：小便点滴不畅或不通，呼吸急促或咳嗽。

兼次症：咽干，烦渴欲饮，或有身热不解。

舌象：苔薄黄。

脉象：滑数。

病机分析：肺失宣肃，水道不通，则小便点滴不畅；肺热上壅，气逆不降，故可见呼吸短促，或咳嗽；肺热津伤，则口渴咽干。

治法：清肺热，利水道。

方药：清肺饮。黄芩、桑白皮、麦冬清泄肺热，滋养肺金；车前子、木通、山栀、茯苓清热通利。

加减：出现心烦，口舌生疮或舌尖红等症，可加黄连、竹叶、莲子心等清泻心火；大便不通，可加杏仁、大黄宣肺通便；兼表证而见头痛、鼻塞流涕、周身酸痛、脉浮者，可加薄荷、桔梗、牛蒡子以解表宣肺；痰热壅盛，胸闷气喘，加葶苈子、白芥子、莱菔子（包煎）以化痰启癃。

（3）肝郁气滞

主症：小便不通或通而不爽，两胁及少腹胀满，睾丸疼痛。

兼次症：情志抑郁，或多烦善怒或易激动，头晕头痛。

舌象：舌质红，苔薄黄。

脉象：弦。

病机分析：肝失疏泄，排水受阻，故小便不通；肝气瘀滞，经络不通，故少腹胀满；肝气不疏，情志抑郁，故烦躁易怒；肝阳上亢，故头晕、头痛、胁痛。

治法：疏调气机，通利小便。

方药：沉香散加减。沉香、橘皮疏达肝气，当归、王不留行行下焦气血，石苇、冬葵子、滑石通利水道。

加减：肝郁气滞症状重者，沉香散合六磨汤加减；气郁化火者，沉香散加龙胆草、丹皮、栀子等；肝火伤阴者，一贯煎加减；肝阳上亢，沉香散加天麻、钩藤。

（4）尿路阻塞

主症：小便点滴而下，或时通畅或时阻塞不通。

兼次症：小腹胀满疼痛，或腰部绞痛，有时可见尿血，或有砂石排出。

舌象：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。

脉象：细涩或弦。

病机分析：瘀血、结石阻塞尿道，故小便不通而痛；砂石瘀结伴移动，故小便时通时不通；砂石损伤尿道脉络，则见尿血。

治法：行瘀消石，通利水道。

方药：王不留行散加减。王不留行、当归、赤芍、蒲黄通瘀散结；甘草、木通、滑石、车前子、冬葵子利水消石；肉桂通尿闭；甘草缓急止痛。

加减：大便秘结者，加大黄、桃仁通腑化瘀；瘀血较重，尿有血块，代抵当丸加减；病久血虚，面色无华，加黄芪、丹参；一时性小便不通，胀闭难忍，可服用琥珀粉。

2.虚证

（1）中气不足

主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅。

兼次症：精神疲惫，食欲不振，气短而语声低微，或兼肾下垂、子宫下垂。