手卫生持续改进表
手卫生持续改进效果分析
手卫生持续改进效果分析标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]手卫生持续改进效果分析——运用PDCA管理总结一、方案设计1、开始时间：2013年7月2、总结时间：2014年6月3、实施部门：医院感染管理科4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。
为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。
运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。
3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 管 理手卫生 对手卫生的认识误区 手卫生设施不规范、不完善意识不强职能部门监管不力手卫生教育培训不够 手卫生操作掌握较差、 科室感控小组 相关培训不到位 频次不够 医务人员重视程度 监控不到位人员配备不足洗手意识强于未与绩效挂钩领导层重视不够服务意识不强手卫生设施不规范手卫生宣教氛围不足宣教内容匮乏干手设施欠缺洗手用品宣教效果差配备不足宣教方式单一环境宣教图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：人的因素环境加强手卫生知识培训改造手卫生设施增强意识配齐洗手用品争取领导层的支持增加干手设施加大督查考核力度人员配备合理手卫生用品方便、可及培训方式多样化加强宣教氛围且注重效果多种宣教方式相结合合理安排人员重视对新进人员、院科两级监管力度工人的宣教注重宣教效果重视手卫生设施的投入考核与绩效挂钩管理宣教图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。
对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进(PDCA)
对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进（PDCA）手是病原微生物传播的重要媒介,做好手卫生可以切断经手传播疾病的途径,降低医院感染的发生,保障患者和医务人员安全,提高医疗质量。
“手卫生”在医院感染防控中是最重要、最简单、最有效的措施。
特此，质量控制小组开展为期两个月的监测与改进，规范化“手卫生”操作的质量控制活动。
一、数据收集总结分析：考核评分标准二、存在的问题：三、分析问题原因：1、基础知识欠缺，理论概念不熟练2、操作之前着装不合格3、手指甲长度过长，洗手有部分部位不达标4、手腕未露出5、洗手揉搓及洗手总时间过短6、部分医务人员洗手过程中部分步骤遗忘及步骤顺序混乱7、皂液取的过少以及未冲洗干净8、洗手干燥未按要求用干手纸擦干，部分人员未干燥9、部分医务人员接触患者后与接触患者周围环境及物品后未及时洗手10、擦手纸未按要求放置，感控意识不强四、改进措施：1、领导重视和管理完善。
成立医院感染管理委员会。
2、抓好教育培训，普及“手卫生”知识。
开展各种形式的“手卫生”培训，使广大医务人员充分认识到“手卫生”与医院感染的关系，提高预防医院感染的意识。
3、对新调入和分配人员、进修生、实习生、物业人员上岗前，对医院感染理论知识及医疗机构医务人员“手卫生”规范要求进行培训，考试合格后方可上岗。
4、加强监测管理。
依据医院感染管理办法，定期对医务人员手部卫生进行采样监测，并对其统计和分析，结果下发给科室，发现问题及时纠正。
5、加强考核频次五、持续改进后：六、持续改进后总结：医务人员“手卫生”作为现代医院管理面临的重要问题，医院感染已经得到大家的普遍重视。
我们知道因手污染导致的交叉感染占医院感染的很大一部分，为了解医务人员手部卫生和院内感染现状，并提高了医务人员对多重耐药菌的相关知识的知晓率，进一步增强了医务人员的院感防控意识；对减少医院多重耐药菌株的产生、传播以及预防暴发并进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，“手卫生”规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价之青柳念文创作做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，包管手卫生不单是实行平安医疗的基本包管，也能最大程度包管医务人员自身平安和病人平安，为进一步落实手卫生规范，本年度停止了定期督导检查，详细检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷.2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考.3、手卫生正确率及依从性调查.4、医务人员手采样细菌培养.5、停止手卫生知识培训，针对培训内容，停止相关查核.二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象.2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不克不及依照详细步调和时间要求停止操纵.3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练.4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不克不及依照洗手指征规范洗手.5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养成果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2).三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改.院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实.医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到详细工作中，做到双向防护.2、加强教导培训，掌握手卫生知识.发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，常常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采取分歧形式的教导培训方式停止培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采纳最迷信合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性.3、改善手卫生设施，对于洗手液、疾速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，包管使用方便.4、院感科不定期明察和暗访停止手卫生依从性调查，将成果归入每个月医院感染管理质量查核，以进一步提高全员的手卫生依从性.五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了分明的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升.1、2014年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%.全年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%.2、2014年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%.3、2014年手卫生采样成果统计：一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；全年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标.较去年相比，本年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中.在此后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到节制医院感染，包管患者平安的目标.感染管文科。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（》5cfu/cm 2）。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2 、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提咼全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提咼，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
最新手卫生持续改进措施及效果评价
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80 60 40 20
0 一季度
手采样细菌培养
二季度
三季度
四季度
无细菌生长% 菌落未超标%
较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不 强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工 作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达 到控制医院感染，保障患者安全的目的。
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100% 90% 80% 70% 60% 50%
一季度
二季度
三季度
四季度
3、2014 年手卫生采样结果统计：
一季度：抽查 26 份，1 份样本有细菌生长，其中，0 份菌落数超标；
二季度：抽查 26 份，9 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
三季度：抽查 24 份，6 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
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通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
1、2014 年手卫生正确率统计： 一季度：抽查 28 人，5 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 82.14%； 二季度：抽查 24 人，4 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 83.33%；
四季度：抽查 24 份，7 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
全 年：抽查 100 份，23 份样本有细菌生长，其中，12 份菌落数超标。
时间
四季度
全年
一季度 二季度 三季度
样本数
26
26
24
24
100
无细菌生长% 96.15 65.38
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生继续改进办法及效果评价之欧侯瑞魂创作做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法,保证手卫生不单是实行平安医疗的基本保证,也能最年夜水平保证医务人员自身平安和病人平安,为进一步落实手卫生规范,今年度进行了按期督导检查,具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全,使用是否便捷.2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考.3、手卫生正确率及依从性调查.4、医务人员手采样细菌培养.5、进行手卫生知识培训,针对培训内容,进行相关考核.二、存在问题1、手卫生设施不完善,部份科室洗手液、速干手消配备不充分,且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象.2、部份医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练,不能依照具体步伐和时间要求进行把持.3、部份科室医务人员敌手卫生知识掌握不全面,对培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练.4、部份医务人员手卫生依从性较差,接触患者前后不能依照洗手指征规范洗手.5、少数医务人员手卫生细菌培养,培养结果有细菌生长,且部份医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2).三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管,按期自查,发现问题及时整改.院感科加强监督、监测与指导,使手卫生工作真正获得落实.医务人员熟练掌握“六步洗手法”,真正将其应用到具体工作中,做到双向防护.2、加强教育培训,掌握手卫生知识.发挥科室医院感染管理小组成员的积极性,经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采纳分歧形式的教育培训方式进行培训,促使广年夜工作人员熟练掌握手卫生知识和方法,并根据实际情况采用最科学合理的手卫生方法,逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性.3、改善手卫生设施,对洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室,要及时补齐,保证使用方便.4、院感科不按期明察和暗访进行手卫生依从性调查,将结果纳入每月医院感染管理质量考核,以进一步提高全员的手卫生依从性.五、效果评价通过手卫生各类干预办法的落实,医务人员敌手卫生的重视水平有了明显的提高,全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升.1、2014年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人,5人洗手法执行不规范,洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人,4人洗手法执行不规范,洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人,2人洗手法执行不规范,洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人,1人洗手法执行不规范,洗手正确率为97.44%.全年：抽查113人,12人洗手法执行不规范,洗手正确率为89.38%.2、2014年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96%；二季度：抽查28人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96.43%；三季度：抽查28人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人,2人洗手依从性较差,洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人,5人洗手依从性较差,洗手依从率为95.41%.3、2014年手卫生采样结果统计：一季度：抽查26份,1份样本有细菌生长,其中,0份菌落数超标；二季度：抽查26份,9份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；三季度：抽查24份,6份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；四季度：抽查24份,7份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；全年：抽查100份,23份样本有细菌生长,其中,12份菌落数超标.较去年相比,今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高,仍存在意识不强等问题,但基本到达二甲评审要求,手卫生工作处于继续改进中.在今后的工作中,要在现有基础上继续加强手卫生监管,使手卫生工作逐步步入正轨,以到达控制医院感染,保证患者平安的目的.感染管理科。
手卫生持续改进措施及效果评价
精选文档1 / 5手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析精选文档四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（龙cfu/cm 2）。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2 、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提咼全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提咼，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
盛年不重来，一日难再晨。
及时宜自勉，岁月不待人。
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm 2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生管理持续改进
手卫生治理中断性改良工作汇总手卫生是今朝病院治理中目的筹划之一,病院沾染也是影响医疗质量的重要身分;医务人员的手是病院外源性沾染的重要传播门路,而手卫生是预防病院沾染最简略.有用的.最重要的预防控制措施.从2014年起我院开展了手卫生依从性治理,检讨中发明手卫生依从性.准确率低,离三甲评审尺度相差太远.为进步医护人员手卫生依从性,我院于2015年将手卫生治理纳入重要工作来抓,制订出响应措施,使医护人员手卫生依从性有很大程度的进步.依据PDCA请求,我院履行手卫生治理具体情形如下：1.材料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性格形进行抽查,得到这一时段的我院医护人员手卫生的准确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性.准确率检讨数据更具体,院感办采纳抽查情势,数据与科室有必定差距）.2015年1～11月各月手卫生依从性.准确性督查情形2.剖析原因：总体来讲,第一季度的手卫生依从性较低,我们从每科室拔取一名感控护士,组织召开专题会议,集思广益,我们从轨制.培训.情形.人员四个方面剖析了原因剖析,并以鱼骨剖析图（图3）方法展现如下：在现实抽查进程中,我们发明相对于大夫和护士,大夫对洗手的看重程度不敷,无菌不雅念不强,自我呵护意识欠缺,对引起病院沾染的环节熟悉不到位.护士固然大多时刻可以或许做到手卫生,但是对洗手指征.洗手时刻控制得还不敷过细,还不克不及完整相符手卫生规范请求.院感科在对上报的数据进行剖析时发明,抽查的医师人数和护士人数有差距,不克不及完整准确反应医师敌手卫生常识的控制程度.这可能与临床医师数目比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作,便利于被抽查有关.同时对每病区洗手液.速干手消毒剂的消费量进行初步统计.前我院洗手.干手装备等还不敷完美.特殊是精力病区老楼,手卫生举措措施太陈旧,洗手盆脏,水龙头是手触式的,都不相符手卫生规范,向院引导申请改换规范的洗手举措措施.加大培训.检讨力度,针对不合科室.不合环节进行专项培训指点.具体工作如下：手卫生工作开展情形洗手池改革前：洗手池改革后：2014年全球洗手日吊挂宣扬横幅手卫生各级各类培训见下表：各级各类人员手卫生常识培训改换洗手图2013年9月 2014年6月从前期监测数据可以看出今朝我院采纳的进步手卫生依从性的措施是行之有用的.经由过程硬件方面的改革,手卫生常识的培训.自查.抽查.评分.评价.总结.反馈.考察等方法,我院手卫生依从性正慢慢达到三甲病院评审尺度.往后院感科将经由过程以下措施,中断推动我院的手卫生工作.（一）制订“增强手卫生治理运动筹划”,每个病区推举了一名手卫生标兵,协助科主任.护士长做好本病区手卫生的培训和督导检讨工作. （二）增强院科两级对医务人员手卫生履行情形的督导检讨,科室内自查由本来的一月一次增长为一月两次,在日常的工作中也增强了督导检讨,进步对数据收集.剖析的才能,细化数据项目,做到善用数据措辞.中断进步医务人员手卫生的依从性及准确率.（三）指点各临床科室对速干手消毒剂的合理应用,在戒毒所病区的走廊内适合地位都配备有速干手消毒剂,（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的.中断的宣扬教导和进步熟悉的进程,养成一个优越的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精力等,是一个慢慢进步思惟熟悉的进程,从而进步规范手卫生行动的自发性.经由过程以上筹划,我们将鄙人一个PDCA轮回中敌手卫生治理进行中断改良.沾染治理科2014年11月27日。
手卫生质量持续改进记录表
手卫生质量持续改进记录表
日期 | 项目 | 改进措施 | 实施情况 | 改进效果
--------|--------|----------|----------|---------
2021/1/1 | 手卫生 | 加强员工培训 | 员工参加培训课程并学习相
关手卫生知识 | 员工对手卫生操作有了更深的理解和意识，手
卫生质量得到提升
2021/2/1 | 手卫生 | 提供充足的洗手用品 | 增加洗手液、洗手皂、纸巾等洗手用品的供应 | 员工更方便地进行手卫生，大大提高
了手卫生质量
2021/3/1 | 手卫生 | 设置定期检查 | 每周进行手卫生质量检查，
确保员工的手卫生操作规范 | 发现并纠正了一些员工的手卫生
不达标行为，提高了手卫生质量
2021/4/1 | 手卫生 | 强化宣传教育 | 在员工通道、饭堂等地方张
贴手卫生宣传海报 | 员工更加重视手卫生，主动遵守手卫生规
范
2021/5/1 | 手卫生 | 建立奖惩机制 | 设立手卫生质量考核，对表
现优秀和不达标的员工进行奖励和处罚 | 提高了员工对手卫生
的重视程度，使手卫生质量持续改进。
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2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。
计划存在问题：
1、没有非手触式开关
2、未能严格按照“七步洗手法”要求洗手
原因分析：
1、手卫生意识不强
2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：
增强手卫生意识，提高手卫生依从性
实施1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训
2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图
3、定期或不定期督促检查洗手执行情况
4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。
检查效果评估：
科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到70.7%
处总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。
调查表填写不规范，今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生
理依从性超过85%
2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。
计划存在问题：
1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生
的重要性认识不足
2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响
原因分析：
1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差
2、手卫生设施不完善
3、监督力度不够，管理上重视不够
预期目标：
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过90%
实施1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训
2、申购长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸
3、建立科室医务人员手卫生监督机制
检查效果评估：
科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到79.7%
处理总结，下一步工作计划：
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。
今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%
蜀都乳腺医院
医务人员手卫生管理制度
为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。
一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。
不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。
四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。
擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。
五、洗手指征
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。
七、手消毒指征
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。
刷手或泡手时间必须符合要求。
具体方
法见《医院消毒技术规范》。
九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。
十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。
十三、手卫生和消毒效果监测每月1次。
当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。
护理部 2014.1修订。