抗生素治疗的策略及其在肺部感染
肺部感染的抗生素治疗及临床应用观察
的抗生素治疗方案。
给药途径与剂量调整策略
给药途径
根据患者病情和药物特性，选择 口服、肌肉注射或静脉注射等给 药途径。
剂量调整
根据患者体重、肾功能等因素， 调整抗生素的剂量，确保药物在 体内达到有效浓度。
特殊人群用药
针对老年人、儿童、孕妇等特殊 人群，制定相应的抗生素使用策 略，确保用药安全有效。
疗程设定及效果评估指标
。
疗效评估结果
详细记录每组患者的疗效评估结果，并进 行统计分析。
疗效评估时间
规定疗效评估的时间点，如治疗结束后、 随访期间等。
安全性分析
记录患者在治疗过程中出现的不良反应和 并发症情况，分析其与抗生素使用的关系 ，并评估治疗方案的安全性。
PART 04
耐药性问题与解决方案探 讨
REPORTING
耐药性产生机制及影响因素
抗生素种类及用法
详细记录试验组和对照组所使用的抗生素种类、剂量 、给药途径和疗程等。
辅助治疗措施
记录患者在治疗过程中接受的辅助治疗措施，如吸氧 、化痰、平喘等。
治疗依从性
评估患者的治疗依从性，包括是否按时服药、是否完 成整个疗程等。
疗效评估及安全性分析
疗效评估指标
明确疗效评估的指标，如临床症状改善情 况、肺部影像学改变、细菌学检查结果等
耳毒性
某些抗生素如氨基糖苷类对听力有一定损害 ，严重时可导致耳聋。
监测方法和报告流程梳理
监测方法
包括临床观察、实验室检查、影像学检查等，以及定期评估患者的肝肾功能、 听力等指标。
报告流程
医护人员发现不良反应后，应及时上报药剂科和医院感染管理部门，并填写不 良反应报告表，记录患者的基本信息、用药情况、不良反应表现等信息。
ICU宝典之肺部感染与抗生素的使用
ICU患者肺部感染与抗生素的使用ICU患者患有肺部感染与一般社区获得性肺炎相比,有较高可能为革兰阴性杆菌或金葡菌等定植菌和多重耐药（MDR）病原菌感染。
入院4天内发生的肺部感染多由对抗菌药较敏感的细菌引起，为早发者，患者预后较好；入院5天后发生的，多由MDR病原菌引起，为晚发者，患者病死率较高；若患者入院前曾使用过抗生素或入院前90天内曾住院，则极大可能为定植菌或MDR病原菌感染，处理同晚发者。
治疗：医院获得性肺炎(HAP)，呼吸机相关性肺炎(V AP)，医疗保健相关性肺炎（HCAP)。
每例患者均应拍摄X胸片，所有疑似患者均应行血培养。
但阳性结果不能确定为肺部感染或其它部位感染。
下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。
所有患者在抗菌药物使用前均应收集下呼吸道分泌物做培养。
留前先漱口，做深咳嗽留脓性痰送检，连续送检2-3次，痰标本在半小时内送检。
痰培养出病原菌，经支气管镜或者气管吸引物病原菌浓度》++或》105 cfu／ml，防污染毛刷标本浓度》+或者》103 cfu/ml，有重要诊断意义。
医院获得性肺炎尤其是机械通气患者的痰标本病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
延迟初始适当抗菌药物治疗将增加患者病死率。
原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药，雾化吸入的抗菌效果不可靠，但可作为全身应用抗菌药治疗无效的MDR革兰阴性菌感染的辅助治疗之一。
无MDR感染危险因素、早发肺部感染的病原菌主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等)，推荐抗菌药物主要为：头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。
需指出的是，耐青霉素的肺炎链球菌和MDR 肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星。
有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度肺部感染的病原菌主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌。
肺部感染的早期诊断和抗生素治疗
肺部感染的早期诊断和抗生素治疗肺部感染是一种常见的疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
及时的早期诊断和抗生素治疗对于患者的康复至关重要。
本文将探讨肺部感染的早期诊断方法和抗生素治疗的相关问题。
一、早期诊断1. 临床症状肺部感染的早期症状通常包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难和发热等。
这些症状在感染初期可能不明显，但随着疾病的发展会逐渐加重。
患者如果出现以上症状，应尽快就医进行进一步的检查。
2. 影像学检查X线胸片是诊断肺部感染的常用方法之一。
通过胸片可以观察到肺部是否有斑片状浸润影、空洞、结节等异常情况。
近年来，随着技术的进步，计算机断层扫描（CT）已经成为早期诊断的重要手段，它可以更准确地检测肺部病变，并对病情做出更精确的评估。
3. 实验室检查实验室检查可以辅助肺部感染的早期诊断。
血常规检查可以观察到白细胞计数是否升高，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平是否升高，这些指标的升高可能意味着感染的存在。
另外，痰液培养和血培养可以帮助确定感染的病原体。
二、抗生素治疗1. 抗生素选择抗生素的选择应该根据病原体的类型和耐药性选择合适的药物。
常见的肺部感染病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等。
根据临床指南，目前广谱抗生素，如第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素，是推荐的首选治疗药物。
但在使用抗生素之前，应将痰液送往实验室进行细菌培养和药敏试验，以确定感染菌株对抗生素的敏感性。
2. 抗生素疗程抗生素的疗程应根据患者的临床症状、体征和病原菌的培养结果确定。
通常，轻至中度的肺部感染患者的治疗疗程为7至10天，重度感染或免疫功能低下的患者可能需要更长时间的治疗。
在治疗过程中，患者应严格按照医生的建议完成抗生素的使用，不得自行停药。
3. 抗生素的不良反应抗生素治疗过程中可能出现一些不良反应。
常见的不良反应包括胃肠道反应、过敏反应和药物耐受性。
严重的过敏反应可能导致药物过敏性休克等危险情况，因此患者在使用抗生素期间应密切观察体征变化，并及时就医处理。
肺部感染与抗生素应用[1]
![肺部感染与抗生素应用[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/18c6893583c4bb4cf7ecd16a.png)
口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯
头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯 第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢甲肟 头孢克定
β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类
其他β内酰胺类抗生素
(一)头霉素： 头孢西丁cefoxitin 美福仙，抗菌谱 = 二代头孢 ＋ 抗厌氧菌
ICU
美国 ATS CAP指南: 患者分层
CAP
门诊治疗
无心肺疾病, 无修正因子 有心肺疾病 和修正因子 有心肺疾病 无心肺疾病, 无铜绿假单孢菌
住院治疗 轻-中度 重度
有铜绿假单孢菌
第I组
第II组
和修正因子
无修正因子
感染危险
感染危险
第 IIIA组
第IIIB组
第 IVA组 第 IVB组
American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.
繁殖期杀菌药
（2）糖肽类---抗菌谱窄、作用强、耐药产生慢、无交叉耐药、肾和耳毒性大
① 万古霉素(vancomycin)： 对MSSA、MRSA、MRSE敏感 ② 去甲万古霉素(norvancomycin) 对MRSA，VER中VanB敏感，半衰期长 ③ 替考拉宁(teicoplanin) 肾、耳毒性少 ④ Oritavancin(Ly333328)—天然糖肽抗生素， 对MRS，PRSP，VER中VanA、 VanB、 VanC敏感
CAP
80% 20%
门诊患者
<1% 患者 死亡
住院患者 14% 患者 死亡
CAP住院患者的细菌学
其它 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 伯奈德衣原体 鹦鹉热衣原体 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 军团菌属 肺炎支原体
肺部感染的抗菌治疗策略
CAP 3
需住院(不需ICU)治疗 CAP 4
重症患者
CAP1的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
流感嗜血杆菌
等
抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类
（如左氧氟沙星、司帕沙 星、莫西沙星等）
CAP2的初始经验性抗菌治疗
常见病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
It is based on 20 demographic, co-morbid and clinical variables and stratifies patients into five risk classes
Pneumonia severity index (PSI)
Pneumonia Severity Index Calculator
抑制DNA旋转酶 靶位酶改变、外排泵机制 （DNA合成）
超广谱-内酰胺酶
extended-spectrum -lactamases, ESBLs
由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还 能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
CAP病情严重程度的评价
PSI CURB-65 CRB-65 PIRO
Pneumonia severity index (PSI)
The Pneumonia severity index (PSI) was introduced by ATS in 1997 following a study in over 50,000 patients and has now been validated in large, independent populations
抗生素治疗的策略及其在肺部感染复制
抗生素治疗的策略及其在肺部感染复制肺部感染是指由细菌、病毒、真菌或其他微生物引起的肺部疾病。
这些病原体可以影响呼吸系统的各个部分，并导致气道炎症、支气管炎、肺炎等疾病。
其中，细菌感染是最常见的肺部感染原因之一，但通过抗生素治疗这些细菌感染的方法已经面临着越来越多的挑战。
本文将讨论抗生素治疗的策略及其在肺部感染复制中的应用。
抗生素治疗的策略抗生素的分类抗生素是针对微生物的药物，可帮助人体对抗细菌感染。
一般情况下，抗生素分为四个主要类别：1.β-内酰胺类抗生素：这种抗生素适用于许多病例，包括耐药细菌和复杂肺炎等情况。
最常见的β-内酰胺类抗生素包括头孢菌素和亚胺培南。
2.大环内酯类抗生素：这类药物通常用于治疗支气管炎和其他轻至中度的肺部感染。
大环内酯类抗生素中最常见的是阿奇霉素和克拉霉素。
3.氨基糖苷类抗生素：这种抗生素通常给那些病情非常严重且对其他药物没有反应的患者治疗。
氨基糖苷类抗生素中，常见的有庆大霉素和妥布霉素。
4.磺胺类抗生素：这种药物用于治疗轻度肺炎和其他轻微感染。
通常使用的磺胺类抗生素包括联苯双酯和磺胺嘧啶。
抗生素的使用策略抗生素的使用应遵循以下策略：1.合理使用：合理使用抗生素是治疗感染的关键。
只有在有合适的证据证明感染是由细菌或真菌引起的才应该使用抗生素。
这样可以防止抗生素滥用，减少抗生素耐药性发生的风险。
2.选择正确的抗生素：了解感染病原体的类型和药物敏感性是非常重要的。
只有在知道病原体和敏感性后，才能够选择有效的抗生素进行治疗。
3.定期更换药物：感染治疗需要跟踪病情和药物反应情况来确定治疗是否有效。
如果发现抗生素治疗效果不佳，应更换其他适当的药物。
4.按照医生的建议使用抗生素：正确使用抗生素的关键是遵循医生的建议。
医生将根据病人的病情和具体情况指导患者正确使用药物。
抗生素在肺部感染复制中的应用抗生素在肺部感染中可以发挥很大作用，但是由于抗生素耐药性的问题，治疗重度肺部感染变得越来越具有挑战性。
肺部感染与抗生素使用2011[1][1].07
![肺部感染与抗生素使用2011[1][1].07](https://img.taocdn.com/s3/m/95363b85a0116c175f0e48f1.png)
氨基糖苷类用药须知
可能出现肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间监测 肾功能、观察听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状，一旦出现 不良反应先兆时须及时停药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。 妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 对社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）抗菌作用 差，又有耳、肾毒性，因此对门诊治疗病人不宜选用。 不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂 同用。 与注射用第1代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。
抗生素分类
一、青霉素类
品 名 耐 耐
酸 酶 青霉素
抗G+菌
抗G-菌
作用特点
抗菌谱窄：对溶血性链球菌、 肺炎链球菌、青霉素敏感 （不产酶）金葡菌等G+球菌 所致感染有效。 苄星青霉素为一长效青霉素， 吸收较慢，维持时间长，不 能替代青霉素用于急性感染。 主要用于产青霉素酶并对甲 氧西林敏感的葡萄球菌感染。 抗菌谱较广，对耐酶菌无效， 对部分肠杆菌科细菌有抗菌 活性。
一、概念
HCAP包括发生于如下患者中的肺炎： 感染前90天曾经急诊住院2天及以上， 居住于疗养院或一些长期护理机构， 近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或感染前 30天接受过创伤性治疗， 在医院或诊所接受长期血液透析的病人。
二、判断病原体（CAP）
病原体 耐青霉素或耐药 性肺炎球菌 年龄>65岁 在过去3个 月内使用过 β内酰胺类 抗生素 酗酒 免疫抑制者 存在多种合 并症 接触幼儿园 的儿童 肠道革兰 阴性杆菌 患有心肺疾 患 居住在养老 院 存在多种合 并症 最近使用过 抗菌药物治疗 长期使用糖 皮质激素 酗酒 铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌） 患有结构性肺 疾病 （如支 气管扩张症） 使用糖皮质激 素 在过去1个月 内使用过广谱抗 生素，并 持续7 天以上 营养不良 中性粒细胞减 少/缺乏 军团菌属 易感因素 吸烟 细胞免疫缺 陷，如器官移 植患者 肝或肾功能 衰竭 糖尿病 恶性肿瘤
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用引言：肺部感染是指病原体侵入肺组织并引起炎症反应的一种常见疾病。
其具有高发性、易传染性和严重损害呼吸系统的特点，对患者健康造成了重大威胁。
本文将重点探讨肺部感染的流行病学特点以及抗生素在治疗中的应用。
一、肺部感染的流行病学特点1. 发病率高：肺部感染是全球范围内最常见的传染病之一，不同年龄段都可能受到影响。
根据世界卫生组织（World Health Organization）统计数据显示，每年约有数百万人因肺部感染导致死亡。
2. 年龄分布差异：幼儿及老年人是肺部感染的高危人群。
幼儿由于免疫系统尚未完全发育成熟，易受到多种致病菌侵袭；而老年人由于免疫力下降，容易受到外界环境和身体条件的影响。
3. 季节性增加：肺部感染在冬季和春季往往发病率较高。
寒冷天气使得人们更容易在封闭的环境中聚集，增加了感染风险。
此外，低温天气还会导致机体免疫力减弱，从而更容易受到感染。
4. 传播途径多样：肺部感染常通过空气飞沫、呼吸道分泌物等途径传播。
特别是在医院、学校等人员密集场所，由于接触机会增加，感染风险也相应提高。
二、抗生素在肺部感染中的应用1. 抗生素选择原则：根据不同病原体引起的肺部感染类型不同，合理选用抗生素进行治疗至关重要。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
对于细菌性肺部感染，青霉素类药物是常规治疗药物之一；对于淋球菌或链球菌引起的肺炎，则推荐使用第三代头孢菌素类药物。
2. 联合用药：在应用抗生素治疗肺部感染时，根据患者临床表现和病原体情况，可采用联合用药的方式提高治疗效果。
特别是对于重症患者或存在多种耐药菌感染的情况，联合用药更能有效对抗细菌。
3. 个体化治疗：不同患者对抗生素的敏感性存在差异，因此，在制定治疗方案时需要充分考虑个体差异。
通过药敏试验可以判断出患者对某些抗生素的敏感度，从而进行精准应用。
4. 合理使用抗生素：由于肺部感染极易引起严重并发症，并可能导致耐药菌株形成，合理使用抗生素显得尤为重要。
抗生素在肺部感染性疾病中的应用
呼吸系统感染常用抗生素
• β-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等 内酰胺类：青霉素、 • 氨基糖甙类 • 大环内脂类 • 林可霉素 • 多粘菌素类 • 多肽类抗生素 • 喹诺酮类
β-内酰胺类 内酰胺类
• β-内酰酶通过与PBPs相结合，发挥 内酰酶通过与PBPs相结合， PBPs相结合 作用， 作用，属于繁殖期杀菌剂 。主要包 括： • 青霉素类 • 头孢菌素类 • 其他β-内酰胺类抗生素 其他β
氨基糖甙类
• 静止期杀菌剂。包括庆大霉 静止期杀菌剂。 素、妥布霉素、西索米星、 妥布霉素、西索米星、 奈替米星、阿米卡星、 奈替米星、阿米卡星、异帕 米星。 米星。
大环内脂类
• 对革兰氏阳性球菌和杆菌、 对革兰氏阳性球菌和杆菌、 肠球菌具有较强的抗菌作用， 肠球菌具有较强的抗菌作用， 但对金葡菌耐药很高。 但对金葡菌耐药很高。包括 红霉素（抗菌作用强， 红霉素（抗菌作用强，胃肠 ）、乙酰螺旋霉素 乙酰螺旋霉素、 道反应多 ）、乙酰螺旋霉素、 交沙霉素、罗红霉素、 交沙霉素、罗红霉素、阿奇 霉素 等。
细菌产生耐药的机制 • 细菌细胞壁通透性下降 • 细菌细胞上抗生素靶位改变 • 产生各种水解酶或修饰酶以 水解或修饰抗生素
细菌细胞壁通透性下降
• 细胞膜上缺少细胞色素的电子通 道 • 外膜蛋白通道发生改变 • 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生 在酶的作用下， 素发生改变 • 排泄力提高，又称反泵现象 排泄力提高，
灭活酶或钝化酶产生
• β-内酰胺酶（β-lactamase） （见表1） 见表1 内酰胺酶（ lactamase） • 氯霉素乙酰转移酶 • 氨基糖甙类纯化酶 （见表2） 见表2 • 超广谱酶（extended spectrum β超广谱酶（ Laclamases, ESBLS） • 质粒介导的β-内酰胺酶（Ampc酶） 质粒介导的β 内酰胺酶（Ampc酶 • 金属酶
李坚---肺部感染抗菌药物合理应用的
4、β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应使用。
产ESBLs耐药菌
●超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大部分属Bush分
2、病原菌上抗生素结合的靶位发生改变，使抗生素无法
与其结合而发挥其抗菌作用，如PBPs改变。 3、病原菌的膜孔蛋白（Porin Protein）发生改变，细 胞膜通透性发生改变，抗生素难以进入细菌的胞内。 4、病原菌产生对抗生素的泵出机制，将进入细菌内的抗
生素主动泵出胞外。
目前临床感染中倍受关注的耐药菌
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用
青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺
炎衣原体、流感嗜血杆菌。
选用：大环内脂类、青霉素、多西环素、第
一代头孢菌素、新喹诺酮类。
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用 老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。 选用：第二代头孢菌素、β内酰胺类/ β内 酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
用药疗程应个体化。其长短取决于感染的病
原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
HAP抗菌治疗无效常见原因：
①诊断不可靠；
②病原体清除困难(耐药)；
③二重感染或肺外扩散；
④因药物不良反应，用药受限。
重症HAP最初经验性治疗“猛击”
（Hitting hard）的原则：
及早、合理和足够的抗生素治疗：首次抗生
克雷伯氏菌 大肠杆菌
肺部感染的抗生素治疗
经验治疗
抗菌药物选择： 大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、 多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲 伐沙星等)。
抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。
常用的抗生素
4、头霉素类
化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以 金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁 相似。 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均 有活力。 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相 似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
经验性治疗前的病原学判断
社区获得性肺炎： 医院内获得性肺炎： 吸入性肺炎： 免疫低下性肺炎：
经验治疗
尽早使用抗生素治疗 经验治疗前的病原学判断 重症感染的降阶梯治疗
经验治疗
（一）社区获得性肺炎（CAP)
1、门诊青壮年、无基础疾病CAP患者 常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、 流感嗜血杆菌等。
常用的抗生素
3、β-内酰胺酶抑制剂合剂
β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内
酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸 (timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒 他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特 治星、联邦他唑仙）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生 素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的
抗生素介绍、在肺部感染中应用与流行控制
抗生素介绍、在肺 部感染中的应用和
头孢菌素类抗生素体外抗菌活性
分类
第一代 第二代 第三代 第四代
代表药物
细菌敏感性
G +菌
头孢拉定
头孢唑啉
++++
头孢克罗
头孢丙烯
+++
头孢呋肟
头孢他定
头孢曲松
++
头孢哌酮
头 头
孢孢抗部吡匹生感肟罗素染（介中马绍的斯 、应平 在用） 肺和+
+
+
G -菌
+ ++
+++ ++++
糖肽类(vanA; v抗anB生) 素介绍、在肺 甲氧苄定(胸腺嘧部啶感缺染陷中株)的应用和
内酰胺酶分类（1）
（Bush - Jacoby - Medeiros 1995)
Ⅰ头孢菌素酶（染色体介导）
G- AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢
Ⅱ Ⅱa 青霉素酶（质粒介导）
对需氧革兰阳性球菌的 作用不如一代头孢菌素
对需氧革兰阴性杆菌的 作用与其他三代头孢菌 素相似
对假单胞菌活性最强
对厌氧菌有一定作用，抗其生中素头介绍、在肺
孢克肟最强
部感染中的应用和
第四代头孢菌素的特征:
抗菌谱更广（与第三代头孢比较）
– 对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球 菌）杀菌活性增强
Ⅱb 头孢、青霉素广谱酶(质)
G+青霉素酶
TEM-1.2. SHV-1 水解青霉素及一代头孢
Ⅱbe 头孢、青、单酰胺菌素(质) （超广谱酶）
抗生素在肺部感染中的应用
种类
抗生素有多种类型，包括β-内酰 胺类、大环内酯类、喹诺酮类、 氨基糖苷类等，每种类型都有其 特定的抗菌谱和适应症。
抗生素的作用机制
抑制细胞壁合成
增加细菌壁自溶酶的活性
抑制蛋白质合成
损害细胞膜
某些抗生素如青霉素类和头孢 菌素类，能够抑制细菌细胞壁 的合成，导致细菌细胞壁缺损 ，水分由外环境不断渗入高渗 的菌体内，致细菌膨胀、变形 死亡。
02
肺部感染的概述
肺部感染的分类
社区获得性肺炎
通常在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所 引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼。
医院获得性肺炎
患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在 医院发生的肺炎。其中，呼吸机相关性肺炎（VAP）是指建 立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后发 生的肺炎。
患者教育及依从性问题
提高患者对抗生素的认识
医疗机构和社区应加强对患者进行抗生素知识的宣传教育，提高患 者对抗生素的正确认识和使用意识。
指导患者合理用药
医生在开具处方时应向患者详细说明抗生素的用法用量、用药注意 事项及不良反应的处理方法，提高患者的用药依从性。
加强患者随访和监测
医疗机构应对肺部感染患者加强随访和监测，及时发现和处理患者 的病情变化及不良反应，确保患者安全有效使用抗生素。
避免无指征使用抗
生素
在肺部感染治疗中，应遵循抗生 素使用原则，避免无指征使用抗 生素，以免产生耐药性和不良反 应。
注意用药剂量和疗
程
抗生素的使用剂量和疗程应严格 按照说明书或医嘱进行，避免超 剂量或超疗程使用。
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MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌
VRSA
PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌
VRE 耐万古霉素的肠球菌
ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco
AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗
劳地枸橼酸杆菌等
Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌
2021/3/10
5
当前HAP面临的耐药菌
抗生素治疗的策略及其在肺部感染
合理把握细菌、抗生素、有机体的关系
机体
抗生素
2021/3/10
病原微生物
2
▪ 1940年青霉素用于临床，开创了感染性疾病 治疗的新纪元。但是,临床中存在不少滥用抗生 素的情况,使得很多细菌/微生物就对抗生素已产 生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。
2021/3/10
剂量、一个是增加给药频率、再一个就是
把输药的时间延长。前两种方式都不是最
有效，最可行的，并且更好的一种方法就
是所谓的连续静脉给药，；还有一种方法
就是并不改变每天用药的剂量，而是把给 药的时间延长。
2021/3/10
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▪ 药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临 ▪ 床药理学研究的两个主要方面。PD主要研究机体对药物的 ▪ 药理和毒理反应,PK主要研究机体处置药物的过程,主要涉 ▪ 及药物的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。 ▪ 既往在抗生素的应用方面主要以最低抑菌浓度(MIC)或 ▪ 最低杀菌浓度(MBC)作为选药的标准,但这些参数只能说明 ▪ 药物体外抗菌活性的高低,而事实上抗生素在呼吸道感染中 ▪ 的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等因
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▪ 在肺部感染中抗生素只有在达到感染部位后才能有效 ▪ 地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方 ▪ 面的因素(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率 ▪ 等)和机体方面的因素[如呼吸道分泌物的多少和成分,对抗 ▪ 生素的结合和(或)灭活能力等]都影响着抗生素在支气管分 ▪ 泌物中的浓度,后者常用以代表局部支气管肺组织中的抗生 ▪ 素浓度。例如青霉素类抗生素在支气管分泌物中的浓度仅 ▪ 为血清浓度的2%~5%,头孢菌素类为9%~25%,较青霉 ▪ 素类透过血-支气管肺泡屏障的能力稍好,故青霉素类抗生 ▪ 素主要因其对常见的肺部感染细菌敏感而选用,而头孢菌素 ▪ 除其抗菌活性高外,在呼吸道的局部浓度亦足以治疗大多数 ▪ 细菌所致的肺部感染。大多数氨基糖苷类在支气管分泌物 ▪ 中的浓度可达血清浓度的30%左右,但此种局部浓度对多 ▪ 数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌来说仍低于MIC,故临床上 ▪ 较少单独应用。氟喹诺酮类抗生素大多数穿透力很好,在肺 ▪ 组织中可达到有效的血药浓度。
中华医学杂志 2003，83，5；385－340
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抗生素治疗的策略
▪ 1 遵循药代学药效学的基本原理
▪ 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗
▪ 3 序贯治疗 ▪ 4 抗生素限制应用或轮换应用 ▪ 5 局部抗生素的使用
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1.遵循药代学药效学的基本原理:
▪ 抗菌药物的分布与感染组织中抗菌药物在 机体内的发挥必须使药物达到一定的浓度, 并能与病原菌充分接触一定时间。因此要 遵循药代学药效学的基本原理。
碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较 高
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铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药
选用药物
联合药物
碳青霉烯类
氨基糖甙类
头孢类(他哌四特) 喹喏酮类
亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％ 亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％
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『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』
▪ G+球菌
▪ MRSA（耐甲氧西林的金黄葡萄球菌）
▪ MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）
▪ VRE（耐万古霉素的肠球菌）
▪ 杆菌属、嗜麦 芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌属等）
▪ ESBL（大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌）
▪ AmpC（阴沟肠杆菌）
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优化 -内酰胺类治疗: 最大化% T>MIC
Maximizing T>MIC
▪ 达到最佳疗效要求
提高剂量
T>MIC
增加给药频率
增加点滴时间 连续静脉点滴
▪ 60–70%－头孢菌素类 ▪ 50% －青霉素类 ▪ 40%－碳青霉烯类
– 先给与负荷量，然后再把剩余的量应用静脉泵连 续输入
延长点滴时间
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小结
ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重 要原因
三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和 AmpC 的 主要原因,有文献报道指出,三代头孢 使用3-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌 耐药菌
ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明 显增加, ESBL组死亡率(40%)明显高于无 ESBL组(18%）,产AmpC霉肠杆菌属感染患者 死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
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滥用抗生素的方式
▪ 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 ▪ 剂量不足或过大 ▪ 用于无细菌并发症的病毒感染 ▪ 给药时间或途径不当 ▪ 感染已控制仍用
▪ 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、 清创
▪ 产生耐药或多重感染未改用他药 ▪ 无指征预防用药
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细菌耐药--全球性难题
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抗菌素的时间依赖和剂量依赖
时间依赖
剂量依赖
β-内酰胺类
氨基甙类
万古霉素
喹诺酮类
氯霉素
▪ 时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药 浓度维持在一低水平，但应超出MIC，可持续 给药或间歇给药
▪ 剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得 合乎需要的高血药浓度：如氨基甙类抗生素
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– 同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，
但是点滴时间由0.5h延长至3h
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Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
▪ -内酰胺类抗生素要充分发挥作用,就要使 T>MIC最大化？关于如何使T>MIC最大化, 临床医生很容易想到的一个是选择更高的
素
▪ 的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度 ▪ (血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学 ▪ 参数,较单纯的体外抗菌活性更加准确和完善,并据此指导 ▪ 抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的 ▪ 给药种类、给药途径、给药间隔等以最好的发挥其抗感染
疗
▪ 效。
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