护理不良事件分类
护理不良事件分级标准
护理不良事件分级标准护理不良事件是指在护理过程中由于护理人员的疏忽、错误或者其他原因导致患者受到伤害或者危害健康的事件。
为了规范护理不良事件的处理和管理，制定了护理不良事件分级标准，以便对不同程度的护理不良事件进行及时、有效的处理和处置。
一、一级护理不良事件。
一级护理不良事件是指由于护理人员的疏忽或者错误导致患者受到轻微的伤害或者危害健康的事件。
例如，输液管道未及时更换导致局部感染，或者患者的饮食不符合医嘱导致消化不良等。
一级护理不良事件需要及时纠正错误，对患者进行相应的处理和护理，并对护理人员进行适当的教育和培训，以防止类似事件再次发生。
二、二级护理不良事件。
二级护理不良事件是指由于护理人员的疏忽或者错误导致患者受到较严重的伤害或者危害健康的事件。
例如，输液过量导致患者水肿，或者护理人员操作不当导致患者摔倒受伤等。
二级护理不良事件需要立即采取措施进行处理，包括对患者进行紧急抢救和治疗，并对护理人员进行严肃的问责和处理，同时对相关护理流程进行全面检查和整改，以确保类似事件不再发生。
三、三级护理不良事件。
三级护理不良事件是指由于护理人员的严重疏忽、错误或者故意行为导致患者受到严重的伤害甚至死亡的事件。
例如，输液错误导致患者休克，或者护理人员故意虐待患者等。
三级护理不良事件需要立即启动应急预案，对患者进行紧急救治，并对相关护理人员进行严肃的处理和追责，同时对医院护理管理制度进行全面检查和整改，以防止类似事件再次发生。
四、四级护理不良事件。
四级护理不良事件是指由于医院管理不善或者系统性失误导致多名患者受到严重伤害或者死亡的事件。
例如，医院感染控制不力导致院内多名患者感染，或者医院管理混乱导致患者错输药物等。
四级护理不良事件需要立即启动医院的危机管理机制，对患者进行全面的救治和处理，并对医院管理层进行严肃的问责和整改，以确保医院的护理质量和安全。
在护理工作中，护理人员要严格遵守护理操作规程，提高护理质量意识，加强护理技能培训，提高自身的护理水平，以减少和避免护理不良事件的发生，确保患者的安全和健康。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理不良事件分类和分级
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：xx伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：xx功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理不良事件的分类
护理不良事件的分类：
1类：不良治疗：给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输液反应2类：意外事件：跌倒/坠床、走失、烫伤/烧伤、自残/自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良
3类：医（护）患沟通事件：医（护）患争吵、身体攻击、打架、暴力行为
4类：饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息、咽入异物、院内压疮医源、性皮肤损伤
5类：不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外
6类：管道不良事件：管道滑脱病人自拔
7类：职业暴露：针刺伤、割伤
8类：公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露
9类：医疗设备器械事件：医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求
10类：供应室不良事件：消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底、器械包漏消毒或灭菌
不合格影响科室运转、延误手术时间
其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级分类
护理不良事件的分级分类
护理操作不规范
医嘱是治疗方案的核心，护理人员必须正确执行。
但是，有些护理人员在执行医嘱时不够认真，或者护理操作不规范，导致患者出现不良后果。
例如，未按时更换导尿管，未正确测量体温，未正确执行手卫生等。
3.护理人员技术不熟练
护理人员的技术水平直接关系到患者的安全和治疗效果。
但是，有些护理人员技术不熟练，操作不规范，导致患者出现不良后果。
例如，操作不当导致患者烫伤，操作不当导致患者感染等。
4.护理人员态度不端正
护理人员的态度直接关系到患者的体验和治疗效果。
但是，有些护理人员态度不端正，对患者不够关心，导致患者出现不良后果。
例如，不耐心地对待患者，不尊重患者的意见等。
5.管理不到位
管理不到位是导致护理不良事件的一个重要原因。
例如，缺乏有效的培训机制，缺乏有效的考核机制，缺乏有效的监管
机制等。
这些都会导致护理人员的素质不高，操作不规范，从而导致患者出现不良后果。
护理不良事件还表现在后勤保障系统不完善。
例如，医院清洁卫生不到位，导致感染传播；医疗器械维护不当，使用不安全；医院物资管理混乱，导致医疗用品短缺或过期；医院安保措施不到位，导致患者和医护人员的人身安全受到威胁。
这些问题都需要得到及时解决，以保障医疗服务的质量和安全。
护理不良事件
护理不良事件
一、护理不良事件定义：
伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
二、护理不良事件分类：
（一）按预防性分
1、不可预防性的：正确的护理行为造成的不可预付的损伤。
2、可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。
（二）按严重程度分
1、一般不良事件：是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的。
2、重大不良事件：即造成死亡、伤残或重要器官功能损伤。
一般不良事件的范畴
1、漏做治疗，错用一般限剧药或精神药品，如阿托安定、咖啡因等无不良后果者。
2、将激素、抗生素、特效药、给药时间提前或推后两小时。
3、注射刺激性药物漏出血管外，致局部肿块面积3*3mm，但未造成坏事者。
4、手术或特殊检查准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等，经发现纠正未影响
手术或检查者。
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
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护理不良事件的分类及分级标准
⼀、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发⽣的、不在计划中
的、未预计到的或通常不希望发⽣的事件，包括患者在住院期间发⽣的跌倒、⽤药错误、⾛失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、⾮正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
⼆、护理不良事件分类：
⽤药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者⾏为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执⾏前被制⽌。
Ⅰ级：事件发⽣并已执⾏，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，⽣命体征⽆改变，需进⾏临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分⽣命体征有改变，需进⼀步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，⽣命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理不良事件分类和分级
护理不良事件分类和分
级
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护理不良事件的分类及分级标准一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为以下几类：1. 不良治疗：包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。
2. 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。
3. 医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
4. 饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物等。
二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害，将护理不良事件分为三级。
1. 一级：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术病人身份或部位识别错误；体内遗留手术器械或敷料等；病人因意外事件死亡；输错血；抽错备血及血型鉴定标本；不做皮试用药；重要管道意外滑脱；跌倒有严重后果；高危药物外渗有不良后果；院内压疮（难免压疮除外）。
2. 二级：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。
以下10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。
3. 三级：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。
三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后，要本着病人第一、平安第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。
护理不良事件的分级分类
护理不良事件的分级分类一、护理不良事件一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
二）护理不良事件相关等级概念1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（XXX分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3）未造成后果变乱：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功用造成任何损害。
4）隐患变乱：由于实时发现错误，未构成事实。
三）护理不良事件类型护理不良变乱的类型主要包括以下几个方面：1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功用障碍、住院时间延长或住院用度增加等医疗变乱。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良变乱。
四）不良事件常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件分级分类标准
G级
造成患者永久损害。
Ⅱ级
H级
引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。
Ⅱ级
I级
造成患者死亡。
Ⅰ级
护理不良事件等级
Ⅰ级
Ⅰ级事件（警告事件）―― 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
全院范围
Ⅱ级
Ⅱ级事件（不良后果事件）――在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。微处理。
不良事件已发生，但未累及患者。（如处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）
Ⅲ级
C级
不良事件已发生，未使患者受损。（如发药错误，但患者未使用该药）
Ⅲ级
D级
未使患者受损，但需进行监测。（如患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）
ห้องสมุดไป่ตู้Ⅲ级
E级
造成患者短暂损害，需要治疗或干预
Ⅱ级
F级
造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。
护理不良事件类型
全院范围
全院范围
1类
不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应。
全院范围
2类
意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良。
全院范围
3类
医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
全院范围
Ⅲ级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）―― 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
全院范围
Ⅳ级
Ⅳ级事件（隐患事件）―― 由于及时发现错误，但未形成事实
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类LELE was finally revised on the morning of December 16, 2020一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
不良事件分级
护理不良事件的分类及分级标准一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
1、抢救车须由专人管理，急救物品做到五固定两及时:定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，及时检查维修，及时请领报废，完好率100%，并有明显标志，不准任意挪用或外借。
2、抢救车放置位置固定，不得随意变动。
各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品、物品情况并熟练应用。
3、封存抢救车管理：封存前护士长和分管护士按基数清点药品、物品，核对无误后封存并签字。
护士每天检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。
抢救车有封存、开启人签字并注明日期时间。
4、非封存抢救车管理：每班按交接本清点药品、物品，护士长每周检查一次，均要做好记录，账物相符。
注：急救车的封存：1）使用统一的一次性封存条，按要求封存。
2）一个月启封检查一次，并记录。
3）车内药品应在距失效日期前3个月更换。
4）抢救使用后的药品应在2小时内补充完毕。
5）封存者双人签名。
6）封条一经开启、或疑有损坏，应立即按交接本重新核对、清点、补充，封存后双人签名，在登记本上注明原因并签名。
护理不良事件分类和分级
护理不良事件的分类及分级尺度之马矢奏春创作一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包含患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操纵错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级尺度：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
(完整版)2019年护理不良事件分类
1、患儿无自我保护能力，缺乏自我保护意识，患儿对注射、查体、喂药等会 出现拒绝和逃避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患
常 遗留床旁误伤； 见 纽扣、玩具、豆类等误吸； 不 烫伤、冻伤、未准确使用药 良 物；份及部位识别错误； 不 良 事 件
3、药物因素：药液（新鲜血浆）的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激 也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物 的浓度和毒性等。
4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。
暴力事件：患者数量多；诊疗环节多、流程繁琐；人群杂、病种多；诊疗时 间短；病情危急、变化快；病情涉及多学科。 护患纠纷：急诊患者多情绪紧张，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺； 患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。
缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）
；
剂量、滴速计算错误。
2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。
3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒，
输 血型不合、输入污染的血液、 影响血液质量。
血 输入有传染病源的血液、输
3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时
错 血不及时、发热反应、过敏
不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规
护理部 2019 年 3 月
常见不良事件的类别
因素
药物错误、药物剂量错误、 给
医院护理不良事件分类法
医院护理不良事件分类法
Ⅰ类不良事件:违反操作规程或护理常规，造成护理工作失误，给患者带来痛苦或延长治疗时间，但未造成组织器官损伤，及功能障碍。
以下情况均属Ⅰ类缺陷:
（1）对危重患者观察不仔细，发现后未及时汇报医师，贻误治疗。
（2）应用特殊药物，如:麻醉药、生物制剂（胰岛素等）、氯化钾、洋地黄类等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。
（3）查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者。
（4）昏迷、危重患者、小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，软组织扭伤、骨折等。
（5）热疗或保暖中造成烫伤，面积＜0.25%，深二度以下者。
（6）使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。
（7）各种穿刺、治疗，特殊化验标本取错、送错、损坏、遗失等。
（8）其他类似上述情况者。
Ⅱ类不良事件:违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦。
例如:错服、漏服药物、漏做过敏试验，但用药后无不良反应。
（1）漏发、错发治疗饮食;
（2）其他类似以上情况。
Ⅲ类不良事件:一般性错误，未影响治疗也未给患者造成任何痛苦。
护理不良事件的事件类别
护理不良事件的事件类别
1、诊治过程相关事件：包括患者辨识事件；手术事件（手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内）；麻醉事件（麻醉方式、部位、药物剂量错误、麻醉过程中不认真观察病情）；检脸病理放射等技术诊查中丢失或弄错标本、拍错部位、漏报/错报/迟报结果等；管路事件；针扎事件（针刺、锐器伤）;患者约束事件（不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、备血、传递不当、输血反应引起的相关不良事件、患者在院内自行服用或注射管制药品等。
3、医疗设备和器械相关事件：设备器械本身及辅助装置故障、植入物等引起的相关不良事件O
4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自伤、失踪、猝死、治安事件等。
5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件（包括检验结果判读错误或沟通不良）。
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3.不良事件
• 1.>静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏 死
• 2.>各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部
位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者 • 3.>输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝
血而影响治疗抢救 • 4.>外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死 • 5.>住院患者发生非预期压疮或烫伤 • 6.>住院发生跌倒坠床发生一度以上损失 • 7.>各种原因非预期拔管 产生不良后果 • 8.>手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复 • 9.>错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影响检
渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 • 9.>不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，
未造成不良后果 • 10.>误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 • 11.>因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不
良后果 • 12.>需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经
护理不良事件分类
阜阳二院 普外科
• 时间： • 地点பைடு நூலகம் • 参加人员：
一 护理不良事件的分类
• 中国医院协会将不良事件分为四类 • 1.隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 • 2.未造成后果的事件：虽然发生了错误事实，但未给病人
机体和功能造成不良损害。 • 3.不良事件：在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病
• 4>抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 • 5>术前准备不充分，延误手术大于30分钟
2.未造成后果的事件
• 6.>为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 • 7.>接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， • 8.>各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致
本身造成的病人机体和功能的损害。 • 4.警告事件：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造
成永久性功能丧失。
二 临床常见护理不良事件
• 1.隐患事件
• 1>用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、 造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。
• 2>由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核 对错误，因及时发现，未造成事实者。
4.警告事件
• 1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡 • 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失
或死亡 • 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束
带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍 • 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失或死亡事件
• 备注：由于护理不良事件，造成的护理事故、护理纠纷或 投诉，根据《医疗事故处理条例》及医院有关规定进行处 理
查结果
3.不良事件
• 10.>饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 • 11.>术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 • 12.>护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约
束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理，肢体 功能回复者 • 13.>体温计使用不当，误服水银 • 14.>静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成局 部损失 • 15.>微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治疗 • 16.>抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 • 17.>透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗漏 血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者
• 3>各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时 更改，因及时发现，未造成事实者
• 4>各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时 发现，未造成伤害事实。
• 5>手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对 手术造成影响着
• 6>手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实 • 7>病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实
者
2.未造成后果的事件
• 1 >用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试 验即用药，未造成不良后果
• 2 >漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、 抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良 后果
• 3 >液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径 或输入变质、过期液体。未造成不良后果