三步法确定酸碱平衡
判断酸碱平衡的六个指标
判断酸碱平衡的六个指标在医疗护理领域中，判断患者的酸碱平衡十分重要。
酸碱平衡指的是机体维持一定的酸碱度范围，使其内部液体维持在适宜的酸碱水平，保持生理活动的正常进行。
而这一酸碱平衡状态可以通过六个主要指标来判断，它们是：1.pH值。
pH值是指溶液中氢离子浓度的负对数。
pH值和氢离子浓度呈反比例关系。
一般情况下，生理正常状态下人体的pH值在7.35-7.45之间。
当pH值小于7.35时，说明机体处于酸性状态;当pH值大于7.45时，说明机体处于碱性状态。
2.细胞内外液体pH差。
人体内外液体通过细胞膜分离，两者之间的pH值称为细胞内外液体pH差。
正常情况下，细胞内外液体pH差为0.1，这是衡量细胞代谢正常与否的重要指标。
3.HC03-离子浓度。
HC03-离子浓度是指血浆中二氧化碳的离解产物碳酸氢根离子，它可以自动调节呼吸酸碱平衡。
一般情况下，HC03-离子浓度在22-26mmol/L之间，高于这个范围则表示碱性过高，低于这个范围则表示酸性过高。
4.PaCO2。
PaCO2是指动脉血中二氧化碳分压。
二氧化碳是一种产生酸性的气体，当机体代谢有问题时，其PaCO2值会发生变化。
正常情况下，PaCO2范围为35-45mmHg，当PaCO2高于45mmHg时，说明机体处于呼吸性酸中毒状态;当PaCO2低于35mmHg时，说明机体处于呼吸性碱中毒状态。
5.阴离子间隙。
阴离子间隙是指血浆中未测量的阴离子与未测量的阳离子之间的差值。
通常，健康人的阴离子间隙在10-20mmol/L之间。
当阴离子间隙增加时，可能表明机体存在代谢性酸中毒状态；当阴离子间隙降低时，则可能表明机体存在代谢性碱中毒状态。
6.BE值。
BE值是指血浆中游离氢离子和草酸离子浓度产生摩尔量对应的酸碱度的浓度差值。
正常情况下，BE值的范围为-2.5到+2.5mmol/L。
当BE值低于-2.5mmol/L时，说明机体处于代谢性酸中毒状态；当BE值高于+2.5mmol/L时，则说明机体处于代谢性碱中毒状态。
三步法判断酸碱平衡
三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？具体方法如下：第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。
第二步，看PH值和PCO2改变的方向。
同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。
第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。
这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。
需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。
实例例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
分析：第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
(完整版)酸碱平衡的判断方法
酸碱平衡的判断方法两规律、三推论三个概念四个步骤二规律、三推论规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。
推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化> 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向例1：血气pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mMol/L。
判断原发失衡因素例2：血气pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。
判断原发失衡因素三个概念阴离子间隙（AG）定义：AG ＝血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+ + UC ＝HCO3- + CL- + UAAG ＝UA －UC ＝Na+ -（HCO3- + CL-）参考值：8～16mmol意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。
2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。
血气分析报告步骤,酸碱平衡地血气判断及治疗
酸碱平衡的血气判断方法第一步：看PH值，确定酸中毒还是碱中毒（以7.35/7.45为界）；第二步：判断是呼吸性还是代谢性（结合病史）；原发PaCO2↑，引起PH↓，为呼吸性酸中毒原发PaCO2↓，引起PH↑，为呼吸性碱中毒原发HCO3-↓，引起PH↓，为代谢性酸中毒原发HCO3-↑，引起PH↑，为代谢性碱中毒第三步：判断是单纯性，还是混合性。
CO3比值20:1，代偿以维持机体酸碱平衡）（HCO3-/H2代偿公式：原发继发公式代酸：HCO3-↓，PaCO2↓ PaCO2↓值= HCO3-↓值×1.2±2代碱：HCO3-↑， PaCO2↑ PaCO2↑值= HCO3-↑值×0.7±5呼酸：PaCO2↑， HCO3-↑急性 HCO3-↑值= PaCO2↑值×0.1±1.5慢性 HCO3-↑值= PaCO2↑值×0.35±3呼碱：PaCO2↓， HCO3-↓急性 HCO3-↓值= PaCO2↓值×0.2±2.5慢性 HCO3-↓值= PaCO2↓值×0.5±2.5例：某肺心病、呼衰合并肺性脑病，用利尿剂、激素等，血气及电解质结果如下：PH 7.43， PaCO2 61mmHg，HCO3-38 mmHg，Na＋ 140mmol/L, Cl-74mmol/L,K ＋3.5 mmol/L。
该患者为慢性呼酸，碳酸氢根浓度代偿值为24+[（61-40）×0.35]±3=31.4±3 mmol/L，但是测得值为38，说明还存在代碱。
第四步:判断AG值区分代酸类型及是否有混合性酸碱平衡紊乱上例中，AG=140-(38+74)=28>16(界限),明显升高，表明患者还存在酸中毒存在，所以上例中患者为三重性酸碱平衡紊乱。
说明：阴离子间隙（AG）公式：AG增高表明某些固定酸过多。
酸碱平衡紊乱的诊断方法3个流程图
酸碱平衡紊乱的诊断方法（3个流程图）
流程图1
正常pH：7.35~7.45
酸中毒:pHV7.35
碱中毒:pH>7.45
正常PaCO“35~45mmHg
正常HCOJ ： 22 〜26mmol∕L
阴离子间隙(AG)：Na+-(CL ÷HCO3)
正常AG：8~12
剩余AG =测得的AG—正常AG
Δ HCO；=正常HC(X -测得的HCO；
三种酸碱平衡紊乱的诊断
法则一：三种酸碱平衡紊乱包含伴原发性呼吸系统功能紊乱的代谢性酸中赤和代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不能并存
法则二:对于高AG性酸中毒.AG每增加一个单位,血清HCol水平就会下降】mmol/L 此检点有助于区分混合性代谢性酸中毒和碱中毒
计算AAG和AHCoJ
如果婀余AG>HCO∣,即表明在原发高AG代谢性酸中毒的基础上处加了代谢性碳中春
如果剩余AGVHCO,,则考虑高AG性酸中毒和正常的AG性酸中毒
法则三:如果AG > 35 ,则考虑代谢性酸中毒和代谢性城中毒
法则四：代谢性酸中毒患者,如果剁余AG + HCO,水平>30mmol∕L,则有潜在代谢性酸中毒的可能;如果轲余AG+HCO,水平V23mmol∕L,则考虑非高AG性酸中隹
流程图2流程图3。
一文读懂如何纠正酸碱失衡
一文读懂如何纠正酸碱失衡人的体液环境必须有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理功能。
酸碱平衡紊乱通常是某些疾病或病理过程的继发性变化，会使病情更加严重、复杂。
能够及时发现和正确处理酸碱平衡紊乱，是一名呼吸科医生应该掌握的基本功。
1酸碱失衡的判断利用血气分析判断酸碱平衡紊乱，最经典的莫过于六步法了：•Step 1：根据H+、PaCO2、HCO3-三者关系判定是否存在检查误差•Step2：根据 pH 判定是酸中毒还是碱中毒•Step3：根据 pH 与 PaCO2改变的方向分清是原发、代偿•Step 4：根据代偿公式判定是单纯性还是混合性•Step 5：计算 AG 和△AG，判断有无 AG 增高。
•Step 6：判断血气分析结果是否与临床相符2呼吸性酸中毒的纠正呼吸性酸中毒是指由于CO2 排出障碍或吸入过多引起的pH 下降，以血浆H2CO3浓度原发性升高为特征。
血气分析特征：pH↓，PaCO2↑，代偿后代谢性指标继发性升高，实际碳酸氢根（AB）、理论碳酸氢根（SB）及缓冲碱（BB）均↑，AB>SB，剩余碱（BE）正值↑。
呼酸的病因：引起呼酸的原因无非是通气功能障碍引起的CO2 排出受阻或外环境CO2 浓度过高导致吸入过多，如喉头水肿引起的急性呼酸或慢阻肺、哮喘引起的慢性呼酸。
防治方法：呼吸性酸中毒根据发病的时程和原因，可以分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。
急性呼酸多见于上呼吸道急性梗阻、呼吸暂停等，应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的CO2 尽快排出，必要时可插管行机械通气。
慢性呼酸绝大多数是由于慢性肺部疾病引起的通气功能障碍引起，常伴慢性呼吸衰竭，以治疗原发病为主，保持呼吸道通畅，改善通气，解除 CO2 潴留。
具体措施如下：（1）抗感染治疗：反复的支气管-肺部感染是引起慢性呼吸性酸中毒的重要因素，因此经验性选择有效的抗菌药物是治疗的基础。
（2）祛痰、平喘、机械通气：在有效抗感染的基础上，应用支气管扩张剂、祛痰药物等可以使通气量得到改善、CO2 排出增加。
体液酸碱平衡的分析方法
体液酸碱平衡的分析方法体液酸碱平衡是维持人体内正常生理功能的重要指标之一，它对维持细胞代谢平衡、酶活性和蛋白质结构起着重要作用。
准确测定和分析体液酸碱平衡对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。
本文将介绍一些常用的体液酸碱平衡分析方法。
一、氧化还原电位法氧化还原电位法是一种常见的分析体液酸碱平衡的方法。
它通过测定体液中的氧化还原电位来推测体液的酸碱性。
常用的测定器材是pH电极和参比电极。
pH电极用于测定体液的酸碱度，参比电极用于提供相对稳定的参比电势。
通过计算两个电极的电位差，即可确定体液的酸碱平衡程度。
二、酸碱滴定法酸碱滴定法是测定体液酸碱平衡的传统方法之一。
它是通过向体液中滴加一定浓度的酸或碱溶液，并通过检测pH值的变化来确定体液的酸碱平衡状态。
常用的滴定剂包括生理盐水和NaOH。
在滴定过程中，通过观察体液的颜色变化或使用pH计等仪器来确定滴定终点，从而得出酸碱平衡的结果。
三、气体分析法气体分析法是一种常用于测定体液酸碱平衡的定量方法。
它通过测定体液中的氧气和二氧化碳浓度来推测体液的酸碱性。
常用的仪器包括气体渗透电极和气体分析仪。
气体渗透电极用于测定体液中的氧气和二氧化碳浓度，而气体分析仪用于准确测定这些气体的含量。
通过分析氧气和二氧化碳的浓度，可以推断体液的酸碱平衡情况。
四、离子选择电极法离子选择电极法是一种常用于测定体液酸碱平衡的方法。
它通过测定体液中特定离子的浓度来推断体液的酸碱性。
常用的离子选择电极包括氢离子电极、碳酸氢根离子电极等。
这些电极可以选择性地与特定离子发生反应，从而测定体液中的酸碱离子浓度。
通过分析这些离子的浓度，可以了解体液的酸碱状态。
总结：体液酸碱平衡的分析方法多种多样，常用的方法包括氧化还原电位法、酸碱滴定法、气体分析法和离子选择电极法。
这些方法可以通过测定体液中的氧化还原电位、pH值、氧气和二氧化碳浓度以及离子浓度来推断体液的酸碱平衡情况。
这些分析方法对于疾病的诊断和治疗具有重要意义，能够帮助医生准确了解患者的体液酸碱平衡状态，为患者提供科学的治疗方案。
血气分析步骤,酸碱平衡的血气判断及治疗
酸碱均衡的血气断定办法第一步：看PH值,肯定酸中毒照样碱中毒（以7.35/7.45为界）;第二步：断定是呼吸性照样代谢性（联合病史）;原发PaCO2↑,引起PH↓,为呼吸性酸中毒原发PaCO2↓,引起PH↑,为呼吸性碱中毒原发HCO3-↓,引起PH↓,为代谢性酸中毒原发HCO3-↑,引起PH↑,为代谢性碱中毒第三步：断定是单纯性,照样混杂性.（HCO3-/H2CO3比值20:1,代偿以保持机体酸碱均衡）代偿公式：原发继发公式代酸：HCO3-↓,PaCO2↓ PaCO2↓值= HCO3-↓值×±2代碱：HCO3-↑, PaCO2↑ PaCO2↑值=HCO3-↑值×±5呼酸：PaCO2↑,HCO3-↑急性 HCO3-↑值= PaCO2↑值×±慢性 HCO3-↑值= PaCO2↑值×±3呼碱：PaCO2↓, HCO3-↓急性HCO3-↓值= PaCO2↓值×±慢性 HCO3-↓值= PaCO2↓值×±例：某肺芥蒂.呼衰归并肺性脑病,用利尿剂.激素等,血气及电解质成果如下：PH 7.43, PaCO2 61mmHg,HCO3- 38 mmHg,Na＋140mmol/L, Cl- 74mmol/L,K＋3.5 mmol/L.该患者为慢性呼酸,碳酸氢根浓度代偿值为24+[（61-40）×0.35]±±3 mmol/L,但是测得值为38,解释还消失代碱.第四步:断定AG值区分代酸类型及是否有混杂性酸碱均衡杂乱上例中,AG=140-(38+74)=28>16(界线),显著升高,标明患者还消失酸中毒消失,所以上例中患者为三重性酸碱均衡杂乱.解释：阴离子间隙（AG）公式：AG增高标明某些固定酸过多.AG= Na＋-( HCO3-+Cl-).具体见“根本概念”（三）.一般速盼：PaCO2与HCO3-变更偏向一致者为酸碱相反性杂乱,如呼酸代碱;PaCO2与HCO3-变更偏向相反者为酸碱一致性杂乱,如呼酸代酸（心跳呼吸骤停导致的PaCO2急剧升高,缺氧引起乳酸聚积）.但应当明确各单纯酸碱杂乱时的代偿转变.PH为大偏向,PaCO2为呼吸指标,HCO3-代表代谢性指标,AG代表固定酸,PaCO2和HCO3-的变更可由挥发酸和固定酸配合影响.几个根本问题与根本概念体内的酸与碱从何而来,若何代谢？（问题1）（一）.酸的起源与代谢调节进食 (三大物资) 呼吸消化接收细胞内代谢CO2H2CO3②挥发酸数分钟内施展感化,30分钟达到岑岭.但仅对C02起调节感化,不克不及缓冲固定酸)（二）.体内的碱重要来自蔬菜碱性盐情势消失酸和碱具体到各指标上是什么？接收H +的物资.+ +HCO3-H2CO3与HCO3-在统一反响两头,变更亲密相干.H2CO3为酸,HCO3-为碱.其变更对体内酸碱度1.非挥发酸的重要代谢门路; 2.酸中毒时排酸保碱,碱中毒是排碱保酸. 3.施展感化慢,但效力高,感化持久. 组织细胞影响最重要.为何HCO3-/H2CO3决议了人体的酸碱度？（问题3）-.H2CO3是权衡体内酸碱变更的根本指标,轻易测得;PH值（酸碱度）取决于HCO3-/H2CO3,20:1时PH=7.4;3.PH值取决于HCO3-/H2CO3是经由一些列庞杂的方程式得出的,并不是暗示它们是体内最多的酸和碱,而是它们的变更对体内酸碱度的影响最重要;-可直接测得,H2CO3可由PaCO2反应.为何要分为呼吸性与代谢性？（问题4）1.导致酸碱均衡的原因可以有呼吸平常引起,也可由体内代谢平常引起;2.体内的酸分为固定酸和挥发酸,挥发酸可由肺代谢,固定酸不克不及经肺代谢.几个根本概念（一）.动脉CO2分压(PaCO2)反应肺泡通气量的情形,与肺泡通气量成反比：通气缺少时升高（呼酸）,通气过度时降低（呼碱）.可代表上述H2CO3浓度,是反应酸碱杂乱的重要指标,平均值为40mmHg.当然也可由与代偿原因而变动（见酸碱乱的代偿）.（二）.AB与SBAB（现实碳酸氢盐）即现实测得的血浆HCO3-浓度,未做任何处理,是以受呼吸和代谢两方面影响;SB(尺度碳酸氢盐)即把血液经由处理后在尺度前提下（把PaCO2调为40mmHg,温度为38°C,氧分压100%）测得的HCO3-浓度,即去除过多的CO2 或加上缺掉的CO2后测得的HCO3-浓度,也即去除了呼吸身分的影响,只反应代谢身分.二者关系:正常人二者基底细等代酸时均降低,代碱时均升高;呼酸时均降低,且AB>SB,呼碱时均升高,且AB<SB.当然其变动也可由与代偿原因引起（见酸碱乱的代偿）.（三）.阴离子间隙（AG）什么是阴离子间隙,若何盘算,有何意义？AG为测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子(UC)的差值.血浆中可测定阳离子为Na＋,可测定阴离子为HCO3-.Cl-.因为血浆中总的阳离子和阴离子是相等的,所以：Na＋+ UC= HCO3-+Cl-+ UA,AG=UA-UC= Na＋-( HCO3-+Cl-).其升高重要为乳酸聚积.酮酸.硫酸.水杨酸等固定酸增多.减低无意义.感化:区分代酸类型.诊断混杂性酸碱杂乱.以16mmol/L为界.（四）.缓冲碱（BB）血液一切均有缓冲感化的负离子的总和.代酸时削减,代碱时升高.代酸时BE负值加大,代碱时BE正值加大.（五）.碱残剩（BE）（标态：-3.0~+3.0）用酸或碱把血液滴定到PH=7.4时用的酸或碱的量.用酸滴定标明碱过多,BE为正值,用碱滴定标明酸过多碱过少BE为负值.不受呼吸影响,反应代谢指标.酸碱杂乱机会体若何代偿？（问题5）体内的代偿重要为肺.肾.组织细胞.无论体内酸碱杂乱若何变更,机体在代偿时老是要以保持HCO3-/H2CO3的比值为目标来变更,是以其变更如下：代酸时：HCO3-↓,为了保持比值,二氧化碳分压也降低（PaCO2↓）,病人表示为呼吸加深加速（库斯莫尔呼吸）代碱时：HCO3-↑,为了保持比值,二氧化碳分压也上升（PaCO2↑）,病人表示为呼吸变浅（呼吸克制）呼酸时：PaCO2↑,为了保持比值,肾脏要排酸保碱,碳酸氢根离子浓度也上升（HCO3-↑）.呼碱时：PaCO2↓,为了保持比值,肾脏要排碱保酸,碳酸氢根离子浓度也降低（HCO3-↓）.其各自的代偿都有必定的规模,具体见血气剖析判读步调第三步中,假如不在正常代偿规模内,则解释有混杂性杂乱.酸碱杂乱时体内K＋与Ca2+若何变更？（问题6）酸中毒时,血液H+浓度升高,组织细胞对其进行代偿时,经由过程H+--K+交流,H+进入细胞内,K+从细胞内进入血液,导致高钾血症,但酸中毒改正后又可形成低钾血症又须补钾.碱中毒时相反.同理：血钾平常同样也可引起酸碱均衡掉调.钙在酸性情形中易解离,在碱性情形中多为联合钙情势.酸中毒时游离钙增多,酸中毒改正后游离钙又显著削减,可消失手足抽搐. 碱中毒时游离钙显著削减,可见手足抽搐,但轻微低钾时可表示不显著.代谢性酸中毒血液氢离子增长,和（或）碳酸氢根丧掉,引起的PH 降低,碳酸氢根离子削减.（一）.血气指标 PH HCO3-↓,AB.BB.BE 均 ,AB<SB,PaCO2代偿性 ,重要看PH. HCO3-↓.PaCO2,其余为帮助.今后各节均如斯,今后不再解释.（二）.分类/病因1.肾衰,固定酸不克不及清除 Ⅰ型,泌H 障碍Ⅱ型,HCO3-接收↓. （肠液.胰液.胆汁中HCO3-浓度高于血浆） 高钾血症,含Cl 盐摄入过多.血液稀释①休克/心跳呼吸骤停/轻微贫血/肺水肿/心衰/CO 中毒 缺氧糖无氧酵解AG 正常型酸中毒 （代偿性Cl 升高） 肾平常排酸削减HCO 3-↓排出过多 AG 增高型酸中毒（Cl 正常）②肝病乳酸运用障碍①糖尿病②轻微饥饿脂肪分化酮体③酒精中毒3.外源性固定酸摄入过多：水杨酸.氯化铵等（这些固定酸的氢离子被缓冲,残剩下酸根增多,所以AG增高）（三）.代偿1.细胞代偿,H+--K+交流,引起高钾.2.肺,呼吸加深加速,是二氧化碳分压降低.10分钟开端,30分钟可达代偿,12—24h达到岑岭.3.肾,排酸保碱.排出过多氢离子,重接收碳酸氢根离子,尿液酸化.3—5d达到岑岭,肾功效障碍时,就算感化根本不克不及施展.（四）.影响①心律掉常.心脏骤停2．H+对儿茶酚胺反响性降低血管扩大②BP(是以治疗休克时,起首要改正酸中毒,不然会导致休克加重) ATP削减3.γ氨基羟丁酸增多克制中枢③（五）.治疗1.①治疗原发病.去除诱因（肾衰.腹泻.糖尿病.药物等）②填补血容量.改正电解质杂乱如酸中毒改正后实时补钾.补钙等.③改良肾功效2.碱性药物运用① 轻者,口服碳酸氢钠② 重者,静脉填补碱性药物,重要为碳酸氢钠轻度代酸（HCO3->16mmol/L ）时可以不补.补碱应在血气监护下分次填补.呼吸性酸中毒二氧化碳排出障碍,或吸入过多引起的血浆碳酸浓度升高,PH 降低.（一）.血气表示PH ↓,PaCO2升高, HCO3-代偿性升高,AB.BB.BE （+）均升高,AB>SB.（二）.分类/病因 急性呼吸中枢克制（颅脑毁伤.脑炎.脑血管不测.呼吸中枢克制剂/麻醉剂过量.酒精中毒） <24h急性气道壅塞 （喉头水肿/痉挛.溺水.异物堵塞） 呼吸机麻木 （有机磷中度.重度低血钾.急性脊髓灰质炎.脊神经根炎等）急性肺水肿.气胸.肺部普遍性炎症等慢性壅塞性肺疾病.支气管哮喘（急性发生发火时可致急性呼酸） 急性 慢性>24h通风不良.呼吸机运用不当（也可为急性）（三）代偿急性：重要靠细胞表里离子交流及血红蛋白缓冲体系代偿,使HCO3-代偿性升高,但代偿限度远小于肾脏.慢性：重要靠肾代偿.>24小时,肾开端施展感化,排氢离子增长,着重接收碳酸氢根离子.3—5天才干完整施展感化.（四）影响1.心律掉常.外周血管扩大.血钾升高.（与代酸同）2①扩血管（脑血管）中断性头痛（夜间.晨起重）②肺性脑病：精力错乱,谵妄,嗜睡.晕厥,震颤等.（这些中枢症状在呼酸时较代酸更为显著）（五）治疗1.病因治疗2.发病学治疗：PaCO2敏捷降至正常（肾反响慢,来不及代偿,成果HCO3- 由代偿性升高变成绝对升高,从而消失代碱）3.慢性呼酸时（COPD/哮喘）,因为神排酸保碱感化,使HCO3-升高,应慎用碱性药物,以免引起代碱,加重高碳酸血症.代谢性碱中毒体内（细胞外液）碱增多,或酸丧掉过多引起血浆HCO3-增多,PH上升.（一）血气表示PH 减低,HCO3-升高,PaCO2代偿性升高.AB,BB,BE(+)均升高,AB>SB. （二）分类/病因 胃液丧掉（H +）经胃丧掉 同时伴随丧掉K,CL ①利尿剂使排酸增长经肾丧掉（排H +与CL,重接收HCO3-②肾上腺皮质激素过多促进排H +服用过多NaHCO3HCO3-过多 NaHCO3升高 脱水丧掉水和NaCL H —K 交流,H +内移,PH 降低.肾小管排H +增多,致反常性酸性尿肝衰竭：血氨（NH3）升高,（HCO3-和Cl 是最重要的阴离子,可以以为二者此消彼长,对于盐水反响型代碱填补Cl 可促进HCO3-的排出） （三）代偿1.组织细胞：H +--K +交流病因依据赐与盐水子女碱可否得到改正2.肺：PH 降低致呼吸中枢克制,进而呼吸浅慢.二氧化碳分压升高,保持HCO3-/H2CO3比值.（数分钟即开端起感化,12—24h 达到最大感化）3．肾：感化晚,H +.PH 升高,使肾削减泌H +,并削减对HCO3-的重接收. （四）影响无力.肌痉挛.竖立性眩晕 细胞外液量降低1.轻度,可无症状,或多尿.口渴 低血钾3. 轻微者可见以下症状对中枢克制削弱 ① 组织缺氧脑组织缺氧③ （若伴低钾,可暂无抽搐,一旦低钾改正,即产生抽搐）④H +--K +交流 低钾血症⑤（五）.治疗治疗基本病原则：促使过多的HCO3-从尿中排出 掏出代碱保持身分焦躁不安.谵妄.精力错乱.意识障碍.晕厥呼吸浅慢 手足抽搐 肌肉无力心律掉常清除浓缩性碱中毒盐水反响性:口服/经脉填补等张盐水/.促进HCO3-排出伴随轻微缺钾者：必须填补KCL 才有用.（其它阴离子不克不及代替Cl ）伴随游离钙削减者：可补CaCL2. 总之,填补Cl 即可清除HCO3-尿中PH 上升,CL 浓度增高证实有用.（特殊是反常性酸性尿者,治疗PH 前多<5.5,治疗后可>7.0/8.0）盐水抵抗性：全身水肿者:削减利尿剂的运用（呋塞米.氢氯噻嗪等）,因为它们可以促进K 和Cl 的排出.排H +削减改正碱中毒乙酰唑胺 克制 碳酸酐酶 排HCO3-排Na 增长减轻水肿肾上腺皮质增生 H +增多 肾上腺肿瘤醛固酮增多 排钾增长碱中毒库欣分解症 糖皮质激素增多呼吸性碱中毒 因为过度通气导致的血浆HCO3-降低,PH 升高. （一）血气表示抗醛固酮药物.补钾PH 升高,PaCO2降低,HCO3-代偿性降低,SB.BB.BE （-）均降低,AB<SB （二）分类/病因低氧：肺炎.肺栓塞急呼吸中枢:脑血管不测.脑炎.脑外伤.脑肿瘤,水杨酸高兴呼吸中枢性 精力身分:癔病发生发火 代谢：高热.甲亢 呼吸机运用不当肺部疾病：间质性肺疾病 慢性慢性颅脑疾病（三）.代偿急性:组织细胞代偿,氢离子外流,钾离子内流; 肾来不及代偿 慢性：肾代偿,排碱保酸. （四）.影响钾外流+肾脏排钾过多 ①低钾血症低碳酸血症 脑血管压缩 游离钙削减 ③抽搐精力性过度换气：头痛.气急.胸闷（与碱中毒无关）（五）.治疗1.治疗原发病,去除病因吸入含5%CO2的混杂气体急性嘱患者重复憋气2. 改良过度通气精力性:适量沉着剂抽搐：静脉补葡萄糖酸钙混杂性酸碱均衡杂乱呼吸（肺）和代谢（肾）同时消失问题,互相不克不及代偿,导致双重或多三重杂乱.一、呼酸+代酸（PH , HCO3-降低,PaCO2升高,K升高,AG升高,SB.BB.均降低,AB>SB）①轻微通气障碍②心跳/呼吸骤停,肺肾不克不及互相代偿,PH显著降低.③COPD+心衰④DM酮症酸中毒+肺感二、呼碱+代碱（PH ,HCO3-升高,PaCO2降低,K降低SB.BB均升高,AB<SB)①高热（呼碱）+ 吐逆（代碱）②肝衰竭血氨过高③败血症 过度通气 + 利尿剂/吐逆 ④创伤痛苦悲伤呼碱 代碱三、呼酸 + 代碱（PH 变更不大,PaCO2升高,HCO3-升高,SB.BB 均升高）COPD + 吐逆/心衰运用利尿剂慢性呼酸 氯离子.钾离子削减 碱中毒 四.代酸 + 呼碱（PH 变更不大,HCO3-降低,PaCO2降低,SB.BB 降低）常由慢性代酸患者并着急性过度通气引起 ①DM 发烧②肾衰代酸 + 呼碱 ③沾染性休克机械通气过度 ④慢性缺氧（心.肺病）⑤水杨酸/乳酸/丙酮酸 代酸 刺激呼吸中枢 通气过度五、 代酸 + 代碱（PH 及HCO3-可正常,PaCO2可正常）罕有于:1. 大量掉H.Cl 代碱 +③频仍吐逆吐逆加腹泻,伴低钾.脱水代碱 代酸 代碱①DM ②尿毒症（代酸）测量AG很重要六.三重杂乱①呼酸+AG增高性代酸+代碱②呼碱+AG增高性代酸+代碱剖析:在“五”的基本上加上急性呼吸功效障碍,平常庞杂.。
酸碱失衡知识总结（附“动脉血气分析六步法”视频——北京协和医院）
酸碱失衡知识总结（附“动脉⾎⽓分析六步法”视频——北京协和医院）（⼀）动脉⾎⽓分析三步法：简单地讲，三步法包括：第⼀步，病⼈是否存在酸中毒或碱中毒？第⼆步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？具体⽅法如下：第⼀步，看PH值，正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。
第⼆步，看PH值和PCO2改变的⽅向。
同向改变（PCO2增加，PH值也升⾼，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。
第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的⽐例。
正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反⽅向改变0.08±0.02。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这⼀⽐例，表明还存在第⼆种因素，即代谢因素。
这时，第三步就应⽐较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值⾼于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。
需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。
实例例1：病⼈的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：第⼀步,PH值⼤于7.45，提⽰为碱中毒。
第⼆步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升⾼2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病⼈为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病⼈为单纯性呼吸性碱中毒。
例2：病⼈的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
血气分析步骤,酸碱平衡的血气判断及治疗
酸碱平衡得血气判断方法第一步:瞧PＨ值,确定酸中毒还就是碱中毒(以7.35／７.４5为界);第二步:判断就是呼吸性还就是代谢性(结合病史);原发PaCO2↑,引起ＰＨ↓,为呼吸性酸中毒原发PａCO２↓,引起PH↑,为呼吸性碱中毒原发HＣO3-↓,引起PH↓,为代谢性酸中毒原发HCO3-↑,引起PH↑,为代谢性碱中毒第三步:判断就是单纯性,还就是混合性。
(ＨＣO3－/Ｈ2CＯ３比值20:1,代偿以维持机体酸碱平衡)代偿公式:原发继发公式代酸:HCO３-↓, PaCO2↓PaCO２↓值=HCO３-↓值×１.2±2代碱:HCO３－↑, PａＣO2↑ PａCO２↑值=ＨＣO3－↑值×０、7±5呼酸:ＰaCＯ2↑, ＨＣO3-↑急性HCO3－↑值= PaＣＯ２↑值×０.1±1.5慢性HCO3—↑值＝ＰaCO2↑值×0。
3５±3呼碱:PaCO2↓, ＨCO3-↓急性HCO３-↓值= PａCO2↓值×０、2±2、5慢性ＨCＯ3-↓值= ＰaCO2↓值×0。
5±2。
5例:某肺心病、呼衰合并肺性脑病,用利尿剂、激素等,血气及电解质结果如下:PＨ7、43, ＰaCＯ2 6１mmHg,HＣＯ３-３８mmＨg,Na＋140mmｏl/L, Ｃl— 74ｍmol/L,K＋3、5 mmol/L。
该患者为慢性呼酸,碳酸氢根浓度代偿值为2４+[(61-４0)×０。
３5]±３=31.4±3 mmol/Ｌ,但就是测得值为38,说明还存在代碱。
第四步:判断AG值区分代酸类型及就是否有混合性酸碱平衡紊乱上例中,ＡG=140-(３8+74)=2８〉1６(界限),明显升高,表明患者还存在酸中毒存在,所以上例中患者为三重性酸碱平衡紊乱。
说明:阴离子间隙(AG)公式:AG增高表明某些固定酸过多。
AG=Nａ+—( HＣO３－+Cl—)。
血气分析及酸碱平衡的计算
动脉血气分析三步法：简单地讲，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？具体方法如下：第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。
第二步，看PH值和PCO2改变的方向。
同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。
第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。
这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。
需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。
实例例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH 值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
分析：第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
酸碱平衡简便分析方法
本方法为三步分析法。
（1）先看pH. 升高说明碱中毒，降低说明酸中毒。
（2）再看PaCO2 若是pH和PaCO2同向变化（即pH升高，PaCO2也升高，反之亦然），则是呼吸性的，若异向变化，则是代谢性的。
经过（２）确定是代谢性的酸碱中毒，一般则没有必要分析第三步了，因为临床上代谢性酸碱中毒合并呼吸性酸碱中毒很少见的.
（３）若是呼吸性的，则应分析是否为单纯性的还是混合性的。正常pH7.40+/-பைடு நூலகம்.05
正常PaCO2是４０+/-5mmHg.一般PaCO2变化１０mmHg，pH变化０.０８，经过计算可得理论
pH(常有＋／－０.０２的波动)，与实际测得pH比较便可知是否单纯性或混合有代谢性。
例如：PaCO2为５０mmHg,pH为７.４９，首先判断为碱中毒，PaCO2与pH同向变化，故为呼吸性碱中毒。PaCO2增加１０，则pH增加０.０８＋／－０.０２，为７.４８＋／－０.０２。测得值在该范围内，故是单纯呼吸性碱中毒。若是测得值在该范围上限之上，说明合并了代谢性碱中毒，若是在该范围下限之下，说明合并代谢性酸中毒。
酸碱平衡判断(2020年7月整理).pdf
1.看PH值如果ph小于7.35，为失代偿性酸中毒；如果大于7.45为是代偿性碱中毒；如果提示PH正常为无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡活混合型酸碱失衡。
2.看PACO2PACO2为呼吸性指标，正常值为33--55MMHG，平均为40MMHG。
如果PACO2大于45为呼酸；PACO2小于35mmhg为呼碱。
3.看HCO3HCO3为代偿性指标，正常值为22---27mmhg，平均为24mmhg。
如果HCO3大于28mmhg 为代碱；HCO3小于21为代酸。
可记为呼碱＜35---45＜呼酸；代酸＜21---28＜代碱4.初次判读根据1.2.3.一些初步的酸碱失衡就此结束，若为复合型酸碱失衡，需要进行下一步判断。
5.计算代偿性PH假设将PACO2和HCO3分别调整到正常（即PACO2=40mmhg，HCO3=24mmhg）计算出代偿性PH（代）（牢记）：如果PACO2每偏离10MMHG约造成PH偏离0.1；HCO3每偏离5mol|l 约造成PH偏离0.1。
的原则进行计算。
计算PH（代）时，如果PACO2大于40mmhg，取正值；如果PACO2小于40，取负值。
计算PH（代）时，如果HCO3大于24，取负值；如果HCO3小于24，取正值。
6.再次判读如果计算出来的PH（代）=7.35----7.45，则不存在两种不同方向的代谢紊乱。
如果计算出来的PH（代）不再正常值范围7.35---7.45内，PH（代）与酸碱紊乱的方向相反，且PH（代）—7.4的绝对值＞0.15，则存在两种不同方向的代谢紊乱。
举一复杂例题某患者血气分析结果为：PH6.89，PAO2为55mmhg，PACO2为86mmhg，AB为6mol|l，考虑诊断为：A.代谢性酸中毒失代偿B.呼吸性酸中毒失代偿C.呼酸+代酸D 呼酸+代酸+代碱PH6.89为失代偿性酸中毒，PACO2大于45可知有呼酸；HCO3小于21 ，合并有代酸。
PH（代）=6.89+0.46+0.36=7.71，PH（代）—7.4=0.31大于0.15，PH与原诊断方向相反，故合并代谢性碱中毒。
动脉血气分析三步法
动脉血气分析三步法简单地讲,三步法包括:第一步,病人是否存在酸中毒或碱中毒?第二步,酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?第三步,如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成分?具体方法如下:第一步,看PH值,正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒,PH≥7.45为碱中毒。
第二步,看PH值和PCO2改变的方向。
同向改变(PCO2增加,PH值也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性。
第三步,如果是呼吸性的,再看PH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg,单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如,如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么PH值应该是7.48(增加0.08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则PH值应为7.24(降低2×0.08)。
如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素。
这时,第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值,如果实际PH值低于理论PH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际PH值高于理论PH值,则说明同时有代谢性碱中毒。
需注意,根据公式推算出来的PH值,可以有±0.02的波动。
实例例1:病人的PH值为7.58,PCO2为20mmHg,PO2为110mmHg。
分析:第一步,PH值大于7.45,提示为碱中毒。
第二步,PCO2和PH值异向改变,表明为呼吸性。
第三步,PCO2降低20mmHg,PH值应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,与实际PH 值相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论:此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
例2:病人的PH值为7.16,PCO2为70mmHg,PO2为80mmHg。
分析:第一步,PH值小于7.35,提示为酸中毒。
第二步,PCO2和PH值异向改变,表明为呼吸性。
酸碱平衡及失调
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酸碱失衡的诊断
第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。 正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改 变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值 应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加 20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因 素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如 果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒， 反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代 谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有 ±0.02的波动。
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6
各种酸碱失衡的特点
代谢性酸中毒临床表现 （1）轻度者常被原ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病症状所掩盖； （2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； （3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味
；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出 现呼吸增强。 （4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清 或昏迷； （5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； （6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。
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酸碱失衡的治疗
（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 • 病因 a. 感染性休克 b. 糖尿病酸中毒 c. 肾衰伴高热 d. 水杨酸中毒 e. 肝功能衰竭并发肝肾综合症 f. 晚期肾小球肾炎并发肺水肿 g. 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 • 治疗 a. 病因治疗 b. 纠正水电解质紊乱 c. 呼碱严重时禁用碳酸氢钠
酸碱平衡紊乱分析步骤
酸碱平衡紊乱分析步骤右江民族医学院右江民族医学院Youjiangmedicaluniversityfornationalities1.⼀看pH，定酸or碱中毒2.⼆看病史，定HCO3–和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and参考H-H公式)4.四看AG，定代酸类型5.五看代偿预计值，定单纯型or混合型酸碱失衡酸碱平衡失调的分析判断步骤3.三看原发改变，定代谢性or呼吸性酸碱失衡如果原发HCO3-↑or↓,代谢性碱or酸中毒；如果原发PaCO2↑or↓,定呼吸性酸or碱中毒；（2）HCO3-与PaCO2同向变化，需计算HCO3-与PaCO2反向变化，不需计算，直接判断反向改变代偿预计值同向改变均为原发性改变在代偿范围内超过代偿范围混合型单纯型[HCO3-][H2CO3]>16mmol/LAG增⾼型代酸AG△AG=AG-12△HCO3-=△AG缓冲前HCO3-=实测HCO3-+△HCO3-结果判断：缓冲前HCO3-如>27mmol/L，有代碱>16mmol/LAG增⾼型代酸AG△AG=AG-12△HCO3-=△AG缓冲前HCO3-=实测HCO3-+△HCO3-结果判断：缓冲前HCO3-如>27mmol/L，有代碱代酸代偿公式：最⼩值最⼤值代酸实测PaCO2代酸+呼碱代酸+呼酸预测PaCO2=40+1.2×△[HCO3-]±2结果判断呼酸代偿公式：最⼩值最⼤值呼酸实测HCO3-呼酸+代酸急性：预测HCO3-↓=24+0.2×△PCO2±2.5慢性：预测HCO3-↓=24+0.5×△PCO2±2.5呼酸+代碱结果判断代碱代偿公式：预测PaCO2=40+0.7×△[HCO3-]±5最⼩值最⼤值代碱实测PaCO2代碱+呼碱代碱+呼酸结果判断呼碱代偿公式：急性：预测HCO3-↓=24+0.2×△PCO2±2.5慢性：预测HCO3-↓=24+0.5×△PCO2±2.5最⼩值最⼤值呼碱实测HCO3-呼碱+代酸呼碱+代碱结果判断代偿预计值和代偿限度18～20mmol/L12～15mmol/L⼏分钟3～5d△HCO3-=0.2×△PaCO2±2.5△HCO3-=0.5×△PaCO2±2.5急性呼碱慢性30mmol/L42～45mmol/L⼏分钟3～5h△HCO3-↑=0.1×△PaCO2±1.5△HCO3-↑=0.35×△PaCO2±3急性呼酸慢性10mmHg55mmHg12～24h12～24h△PaCO2↓=1.2×△[HCO3-]±2△PaCO2↑=0.7×△[HCO3-]±5代酸代碱代偿极限代偿时限代偿值预计公式原发失衡带“△”的项⽬为变化值。
血气三步法
通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PO2，如果病人的氧饱和度在80%以上，脉氧计极为准确，误差在±2%以内。
脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度，而不是氧分压。理论上讲，脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为准确，这是因为脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度，相反，动脉血气是根据1~2%的血液——溶解于血浆中的小部分氧计算出来的，而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度。许多临床医生并不了解这一情况。
结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。
三、需要考虑的其他问题
全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。
（一）病人的基础疾病
1．呼吸性酸中毒
对于一个酸中毒病人，首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。
第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；
第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。
5．混合性酸碱平衡紊乱
常见的有以下几种：
（1）原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒：这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症，水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高，而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒。如果排除了这两种疾病，则可能为低血压（乳酸酸中毒）伴有疼痛（换气过度），或为戒酒期（换气过度）的酗酒（酒精性酮症酸中毒）者。
酸碱平衡紊乱的分类及判断
酸碱平衡紊乱的分类及判断一看pH值;定酸中毒或碱中毒；二看病史;定HCO3-和PaCO2谁为原发改变P789;三看原发改变;定代谢性或呼吸性酸碱平衡失调;如果原发HCO3- 增高或降低定为代谢性碱或酸中毒;如果原发PaCO2增高或降低定为呼吸性酸或碱中毒；继发改变;考虑单纯还是混合..四看代偿公式;定单纯型或混合型酸碱失衡;判断二重；五看AG;定代酸类型;定三重混乱..基本步骤：第一;正常pH值为7.35-7.45;pH>7.45为失代偿性碱中毒;pH<7.35为失代偿性酸中毒..第二;PaCO2>46为呼酸或者代酸;PaCO2<33为呼碱或者代代碱..PaCO2;又称二氧化碳分压;指物理溶解的二氧化碳所产生的张力..参考值 35~45mmHg第三;SB这个真不好判断;虽然正常范围为22-27;但是情况复杂暂且不讨论..正常人AB=SB;但两者都降低则表明代酸;两者均高表明代碱..SB正常;AB>SB;则表明呼酸..反之;AB<SB;则表明呼碱..第四;BB和BE暂且不讨论..第五;AG=UA-UG=Na - HCO3+CLAG>16;则为AG增高型代酸..AG增高;一般都是混合性酸中毒;而且只存在于代酸中..练习题1：pH 7.35;碳酸氢根离子32mmol/L;PaCO2 48mmHg;请问什么类型的酸碱平衡紊乱呼酸合并代碱机体用碳酸氢根离子代偿产生代谢性碱中毒pH降低：说明此时机体为失代偿性的酸中毒PaCO2增加：说明有呼吸性酸中毒或者是代偿后的代谢性碱中毒HCO3-降低：说明有代谢性酸中毒代谢性酸中毒的特征是血浆HCO3-原发性减少、pH呈降低趋势..呼吸性酸中毒的特征是血浆H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势..急性呼吸性酸中毒时;血气分析显示血液pH值明显下降;PCO2增高;血浆〔HCO3-〕正常..慢性呼吸性酸中毒时;血液pH值下降不明显;PCO2增高;血浆〔HCO3-〕有增加..单纯的慢性呼吸性酸中毒所呈现的低氯;是肾脏代偿肺的现象..肾脏多排H+;多回收碳酸氢钠;以增大分子来适应增大的分母;从而求得BHCO3/HHCO3向20/1接近又由于HCO3-增多;肾脏多排Cl-;以维持正负离子平衡遂出现低氯..低氯更有利于肾脏发挥代偿功能因此不需纠正低氯随呼吸性酸中毒的好转Cl-可自行调整..慢性呼吸性酸中毒的动脉血PCO2;BBb;BEb;AB;SB均增高.如果动脉血PCO2在10.7kPa80mmHg以内;肾脏可发挥最大限度的代偿功能;使呼吸性酸中毒得到完全代偿;将血液pH值维持在正常范围内.若动脉血PCO2超过10.7kPa80mmHg;即使肾脏发挥最大限度的代偿功能;也不能使血液pH值回到正常范围由于HCO3-代偿性增加;为了维持细胞外液的正负离子平衡;Cl-则相应的减少.呼吸性酸中毒时;存在二氧化碳潴留;所以AB-SB>0;故AB>SB;你记住"AB>SB就是有二氧化碳潴留"这句话就可以了;反过来AB<SB说明有过度通气；还有要说明的一点的是呼吸性酸中毒肺是没有代偿的..临床上处理呼酸以维持呼吸道通畅以及有效的人工通气;维持肺的通气和换气功能..准碳酸氢盐SB与实际碳酸氢盐AB、呼吸性酸中毒时AB与SB均升高..SB不受呼吸因素的影响;而AB受呼吸因素的影响.. 正常情况下;SB≈AB..SB与AB的差值可反映呼吸对血碳酸氢盐的影响程度和性质..SB＞AB表示CO2排出增多..AB＞SB;表示CO2潴留BB不受PCO2及血红蛋白氧饱和度的影响;但随Hb和SP浓度变化..BB减少见于代谢性酸中毒;碱中毒时BB则增高..1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒；7.35-7.452、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱根据血液pH的高低;<7.35为酸中毒;>7.45为碱中毒..血浆中HCO3-浓度主要受代谢因素影响的;称代谢性酸中毒或碱中毒；H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的;称呼吸性酸中毒或者碱中毒..在单纯性酸中毒或者碱中毒时;由于机体的调节;虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化;但pH仍在正常范围之内;成为代偿性酸中毒或碱中毒..如果pH异常;则称为失代偿性酸中毒或碱酸碱平衡紊乱中毒..单一酸中毒应有以下三种机制之一：①附加酸增加；②酸排泌减少；③碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：①附加碱增加；②碱排泌减少；③酸丢失增加..一代谢性酸中毒代谢性酸中毒原发性cHCO3-缺乏时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余ECF-BE;原因包括：1．有机酸产生超过排出速度如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸;乳酸酸中毒的乳酸..2．酸H+排泌减少;如肾衰、肾小管酸中毒;因酸堆积消耗cHCO3-..3．cHCO3-过多丢失;因肾排泌增加减少肾小管重吸收或十二指肠液过多丢失腹泻;这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子CL-的升高或钠的降低..当这些情况存在时;cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低;其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制;使呼吸加强;降低PCO2从而使pH升高..实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2;估计pH时;测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值;如一病人测得cHCO3-为10mmol/L10+15=25即可估计pH为7.25..估计PCO2mmHg 以下列公式：PCO2 ±2=1.5cHCO3-+8PCO2=23±2该公式的临床含义是给出的PCO2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱..另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数..如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上;该PCO2值将高于这些估计值..二代谢性碱中毒代谢性碱中毒原发性cHCO3-过剩可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生;原发性cHCO3-过剩;cHCO3-/cdCO2比值>20/1..病人将以换气不足使PCO2升高;pH由此又逐渐恢复正常..实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高;cHCO3-/cdCO2>20..三呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少;PCO2增高高碳酸血症以及原发性cdCO2过剩CO2吸入而引起..实验室检查：血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加..因ctCO2增加;cHCO3-/cdCO2降低;pH 下降..四呼吸性碱中毒PCO2降低低碳酸血症及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起..因此;呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除..实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低;cHCO3-/cdCO2增加;pH升高超过7.60;更大的升高通常含有混合性碱中毒..二、混合性酸碱平衡紊乱两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时;称为混合性酸碱平衡紊乱..最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等三、酸碱平衡紊乱的判断对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断;主要依赖于血气分析检测的系列指标..除测定指标pH、PCO2、PO2外;还有计算指标12-16项之多..根据这些指标;结合病人临床症状;对其酸碱中毒的类型;代偿程度以及治疗经过的观察;可以得到有价值的诊断..一酸碱平衡紊乱的一般判断当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值范围内时;可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生..1．一般判断下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一..PCO2<4.66kPa;应考虑呼吸性碱中毒；PCO2>5.99kPa;应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L;应考虑代谢性酸中毒；cHCO3->27mmol/L;应考虑代谢性碱中毒；A.G > 16mmol/L;应考虑代谢性酸中毒..其结果与临床症状一致;可考虑单纯性酸碱平衡紊乱..2．评价若临床症状不明显而pH异常;则可从PCO2mmHg与 cHCO3-mmol/L变化程度进行区别;其方法如下：pH<7.4;cHCO3-×PCO2>1000;应考虑呼吸性酸中毒因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑..pH<7.4;cHCO3-×PCO2<1000;应考虑代谢性酸中毒因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓..pH>7.4;cHCO3-×PCO2<1000;应考虑呼吸性碱中毒因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓..pH>7.4;cHCO3-×PCO2>1000;应考虑代谢性碱中毒因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑..以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱;但极为粗糙;只能作为初步参考..为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判;必须紧密结合临床症状;完整的病史;治疗情况;充分考虑机体的代偿能力;引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价..二血液酸碱平衡紊乱综合判断此法结合病史;血气及电解质测定;应用正常人群参考范围;通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析..三临床实例判断实例：例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后;血气分析结果：pH＝7.47;PCO2＝6.65kPa50mmHg;cHCO3-＝37mmol/L..由pH>7.4;cHCO3-×PCO2＝1850>1000;先判为原发性代谢性碱中毒..代偿计算：PCO2＝40＋37－24×0.9±5＝46.7 ～56.7mmHg..因测得PCO2为50 mmHg在该范围内;故PCO2的升高为正常代偿..结论：代谢性碱中毒例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后;血气分析结果：pH＝7.36;PCO2＝54.8mmHg;cHCO3-＝31mmol/L..由pH<7.4;cHCO3-×PCO2＝1798>1000;故有呼吸性酸中毒..根据呼吸性酸中毒代偿计算：急性时：cHCO3-＝24＋54.8－40×0.07±1.5＝23.5 ～26.5mmol/L..慢性时：cHCO3-＝24＋54.8－40×0.4±3＝26.9 ～32.9mmol/L..此表示有代谢性碱中毒存在的可能..但根据病史应先有代谢性碱中毒..再根据代谢性碱中毒代偿计算：PCO2＝40＋31－24×0.9±5＝41.3 ～51.3mmHg..因测得PCO2为54.8 mmHg高于该范围上限;表示有呼吸性酸中毒存在..结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒例3．某出血性休克病人;血气分析结果：pH＝7.16;PCO2＝50mmHg;cHCO3-＝18mmol/L..由pH<7.4;cHCO3-×PCO2＝900<1000;故有代谢性酸中毒..根据代谢性酸中毒代偿计算：PCO2＝40－24－18×1.2±2＝30.8 ～34.8mmHg..显然测得PCO2高于该范围上限;表示呼吸性酸中毒存在..结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4．一肾移植术后病人;血气分析结果：pH＝7.24;PCO2＝37mmHg;cHCO3-＝16mmol/L..由pH＜7.4;cHCO3-×PCO2＝592<1000;故有代谢性酸中毒..代偿计算：PCO2＝40－24－16×1.2±2＝28.4 ～32.4mmHg..测得PCO2高于该范围上限;表示呼吸性酸中毒存在..结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒..例5．一病人慢性肺部感染;血气及电解质分析结果：pH＝7.34;PCO2＝58.5mmHg;cHCO3-＝31.6mmol/L;Na+＝138mmol/L;Cl-＝84mmol/L..因A.G＝138－84－31.6＝22.4＞16mmol/L;故有代谢性酸中毒存在..又因pH＜7.4;cHCO3-×PCO2＝1848.6＞1000;故有呼吸性酸中毒..再据真实cHCO3-＝31.6＋22.4－12 ＝42;及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算：cHCO3-＝24＋58.5－40×0.4±3＝28.4 ～34.4mmol/L;证实合并有代谢性碱中毒..结论：呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒三血液酸碱图的应用酸碱数据的评价常被存在混合有代谢与呼吸因素所复杂化;要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的..由此;利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系;可以帮助识别酸碱紊乱的类型..检验医学血中酸碱异常总会伴随电解质参数的改变;特别是代谢性酸碱平衡紊乱..在没有阴离子堆积如Cl-、乳酸;或没有阳离子的改变如K+、Na+;H+不会发生堆积..由此;血清浆电解质检测常伴随血气、pH以及其他计算酸碱参数一起检测..酸碱平衡紊乱传统的分为四种：即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒..一、单纯性酸碱平衡紊乱表8-5 酸碱紊乱分类及参数最初改变代偿性响应预期代偿代谢性酸中毒↓cHCO3-↓PCO2PCO2 = 1.5cHCO3-+8±2cHCO3-↓1mmol/L;PCO2↓1～1.3mmHgpH的后两位数=PCO2如PCO2=28;pH=7.28cHCO3-+15=pH的后两位数cHCO3-=15;pH=7.30碱中毒↑cHCO3-↑PCO2cHCO3-↑10mmol/L;PCO2↑6mmHgcHCO3-+15=pH的后两位数cHCO3-=35;pH=7.50 呼吸性酸中毒急性↑PCO2↑cHCO3-PCO2↑10mmHg;cHCO3-↑1mmol/L慢性↑PCO2↑cHCO3-PCO2↑10mmHg;cHCO3-↑3.5mmol/L碱中毒急性↓PCO2↓cHCO3-PCO2↓10mmHg;cHCO3-↓2mmol/L慢性↓PCO2↓cHCO3-PCO2↓10mmHg;cHCO3-↓5mmol/L。
酸碱失衡的简易判断方法
注意：AG↑代酸+代碱 ∆AG>∆HCO3-
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
(四)四看AG,潜在HCO3- ,定二、三重
• 定二重：AG>16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸
• 定三重： ① 原发性变化，定呼酸或呼碱 ② AG↑，定AG↑型代酸， ③ 潜在HCO3-（五）五看症状、体征和实验室检查，验证 诊断准确性
酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑…
碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+↓、 血清Cl-↓…
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
五看法:
（一）一看pH定酸碱
pH ↑ 碱中毒； pH ↓ 酸中毒； pH正常：三种情况正常人
代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱
（二）二看原发因素定代谢性、呼吸性
根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-↑或↓为代谢性； 原发性PaCO2↑或↓为呼吸性
若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素
判断酸碱平衡紊乱的简易方法
（三）三看继发性变化定单、混
注意方向、幅度
相反：混合性
方向
幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性
相同:
幅度不在一定范围 超过：混合性
不足*
*不足 急性：单纯性（代偿时间不足）
慢性：混合性（有充分时间代偿）
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三步法确定酸碱平衡！
2010.9.28
第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？
第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？
第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？
具体方法如下：
第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。
PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。
第二步，看PH值和PCO2改变的方向。
同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。
第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。
这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。
需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。
实例
例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
分析：
第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH 值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
分析：
第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。
第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。
第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。
结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。
例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。
分析：
第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。
第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。
第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。
结论：此病人为代谢性碱中毒。