食管癌的诊断和治疗原则

影响手术切除的因素
肿瘤的部位、病理类型和病变长度、 临床病理分期、病程、症状和手术前 放疗等均与手术切除率有关。
食管癌手术禁忌症
① 癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官 ② 已有远处转移 ③ 严重的心、肺功能不全 ④ 恶病质
食管癌手术并发症
① 肺炎、肺不张 ② 吻合口瘘 ③ 脓胸 ④ 乳糜胸 ⑤ 声音嘶哑
第二十一章 食管疾病
教学大纲
▪ 一、目的与要求 ▪ (一)掌握食管癌的诊断和治疗原则。 ▪ 二、教学内容 ▪ (一)重点讲解：食管癌的诊断和治疗原则。 ▪ (二)一般讲解： ▪ ⑴食管癌的流行病学、病理分类、转移途径
和临床表现。 ▪ ⑵贲门失迟缓症。
第一节 食 管 癌
概述
▪ 食管的解剖学特点
连接咽与胃之间的一条肌性器官; 三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿
至食管下端食管胃黏膜移行部 的平均长度：40cm。
➢发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 ➢全世界每年约30万人死于食管癌 ➢男多于女，年龄＞40岁 ➢我国是食管癌的高发区之一，每年平
均约15万人因该病死亡
流行病学
1. 食管癌发病率
男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡原因第二位 仅次于胃癌
▪ 黏膜破坏 ▪ 管腔狭窄和梗阻 ▪ 近段食管扩张
食管癌鉴别诊断
▪ A 早期无吞咽困难者：①食管炎； ② 食管中段憩室；③食管静脉曲张。
▪ B 出现吞咽困难者：①贲门失弛缓症； ②食管良性狭窄；③食管良性肿瘤
食管憩室
a
b
c
a.食管静脉曲张 b.贲门失迟缓c.食管平滑肌瘤
预防
对高发区人群中采取宣教和应用食 管细胞学诊断方法开展普查，以求早 期发现、早期治疗，提高治愈率。
5. 扩散和转移
1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散
2）淋巴转移(主要)
颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结
胸顶纵隔淋巴结
胸段：食管旁淋巴结
气管、支气管、肺门
贲门周围的膈下、胃
3）血行转移：发生晚
临床表现
早期临床症状
1.吞咽食物时偶有噎感。 2.吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、 烧灼样、摩擦样）。 3.食管内异物感。 4.食物通过缓慢并有滞留感。 5.咽干舌燥，颈部有紧缩感。 6.剑突下隐痛不适。
中期症状（进展期）
1.进行性吞咽困难。 2.吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。 3.呕吐。 4.体重下降。
晚期症状
1.压迫及穿孔现象： 2.癌转移： ①锁骨上淋巴结转移
②肝转移 ③盆腔转移 3.神经麻痹：侵及喉返神经引起声音嘶哑。 4.恶病质：
诊断（Diagnosis）
1.详细的病史+食管钡餐摄影 2.食管细胞学检查（即食管拉网） 3.食管活组织检查（即食管镜检） 4.CT、MRI
措施：
1.病因学预防：改良饮水、改变不良习惯。 2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群做普查、筛选。
治疗
手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others
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病理
1.食管的分段及长度
临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段
胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段
25cm
颈段
上 段 中 胸段 段
下 段
腹段
2. 好发部位及发病率
80% 60% 40% 20%
0% 上段 中段 下段
食管癌及贲门癌病理细胞学类型
1.鳞状细胞癌：中、上段多见 （73%）； 2.腺癌：食管下段和贲门比较多见 （25%） 3.腺角化癌（鳞腺混合癌）：少见 4.癌肉瘤：少见
食管癌病理形态分类（中、晚期）
1.髓质型：57% 2.蕈伞型：18% 3.溃疡型：12% 4.缩窄型：13%
经膈食管裂孔处; ▪ 食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供 ▪ 应。
两个弯曲;
▪ 组织学特点
与其他消化道结构不同：缺乏浆膜
成人食管长度
食管分为：颈 、胸、 腹三个部分。 全长25 ~ 30cm
内窥镜下自上颌门齿：
至 食 管 起 始 部 平 均 长 度 ： 15cm；
至 气 管 分 叉 处 平 均 长 度 ： 25cm；
(一）手术治疗
治疗食管癌首选方法
手术径路
胸腹联合切口
颈胸腹三切口
食管吻合方法：手工吻合、机械吻合； 代食管器官：胃、结肠、空肠； 根治性手术切口：
—左剖胸切除 —左剖胸切除+左颈部切口 —右剖胸切除+腹部切口+左颈部切 口
食管癌的手术适应证1
0期及Ⅰ期：一般情况允许，积极手术； Ⅱ期：中下段食管癌病变在5cm以下，上段
3cm 以下，适宜手术； Ⅲ期：中下段食管癌病变在5cm以上，无明显
远处转移，采用放疗+手术治疗；下段虽在 6~7cm，也可考虑单独手术
食管癌的手术适应证2
放疗后复发者，病变范围不大，无远处转移， 周身情况良好，应争取手术。
高度梗阻无远处转移者，周身情况良好，应争 取手术；不能切除者可行分流吻合术+放疗、 化疗。
2、姑息性手术（减状手术） ① 食管胃转流术 ② 食管内置管术 ③ 胃造瘘术 ④ 空肠造瘘术
(二）放射治疗
1.放射和手术综合治疗
（1）术前辅助：提高手术切除率 术前2～3周放疗
（2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后3～6周开始
2. 食管癌高发区
国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民
国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最
2.食管癌的病因
1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素
早期食管癌的诊断1
X线检查特征： 食管黏膜中断和紊乱； 偏侧小而浅的充盈缺损； 食管壁僵硬，舒张度差，
钡剂滞留
早期食管癌的诊断2
食管细胞学检查：早期食管癌的可靠诊断 方法之一。普查阳性率90%以上。
内窥镜检查：可靠的方法；注意黏膜局限 充血、糜烂、斑块和息肉表现。
中晚期食管癌的诊断
▪ 主要根据X线食管 钡餐造影