八大作业票填写规范GB30871
八大作业票填写规范(GB30871-2014)
同意
签字：生产部门负责人或者设备部门负责人年月日8时15分
安全管理部门意见
同意
签字：安全部门负责人年 月 日8时17分
企业负责人意见特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人签发，二级由安全管理部门负责人签发
签字： 年 月 日8时20分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
车间技术员或主任
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
签字：当班班长或安全员年 月 日 时25分
完工验收
完工时间：
2017年5月13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业人员或监护人
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
施工单位
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年5月13日8时30分至5月13日16时30分
动火人
动火人
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
GB30871-八大特殊作业票证(八个模板)
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用)防爆灯
13
3０m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施:
编制人:
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见签字：年月日时分
作业单位负责人意见签字:年月日时分
审核部门意见签字：年月日时分
审批部门意见签字:年月日时分
完工验收签字：年月日时分
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安ห้องสมุดไป่ตู้措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等
GB30871-2014-八大特殊作业票证(八个模板)
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
GB30871-2014-八大特殊作业票证(八个模板)
动火安全作业证申请单位申请人操作证编号动火作业级别动火方式动火内容动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
GB 30871-2022 八大特殊作业票模板(印刷版)
备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位（动火人）持有；特级和一级动火作业票第三联由安全管理部门存档，二级动火作业票第三联由作业单位存档。
备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位负责人持有；第三联由作业单位保存。
临时用电安全作业票编号:备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）持有；第三联由电气中心保存。
盲板抽堵安全作业票备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位负责人持有；第三联由作业单位保存。
高处安全作业票备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由作业单位实施人持有；第三联由作业单位保存。
吊装安全作业票编号:作业申请单位作业单位作业申请时间吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量(t)及作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级品装作业，已缴制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位、并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为错点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚9吊袋捆扎坚固；未见绳打结，绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板确认，保护措施已落实，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、要戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂覆围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施编制人∶安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分备注：安全作业票一式三联，第一联由监护人持有；第二联由吊装指挥持有；第三联由作业单位保存。
GB 30871-2022 八大特殊作业安全作业票
作业内容动火地点及动火部位动火作业及别特级□一级□二级□动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖铺砂等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔离措施7乙炔气瓶直立放置，宜采取防倾倒措施并安装防回火装置，乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m。
8现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且以可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾、爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人监护人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分安全管理部门意见：签字：年月日时分动火审批人意见：签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况：签字：年月日时分完工验收：受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%（体积分数）分析数据作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采取水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件,易燃易爆物料容器内作业,作业人员未采用防爆工具,手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通,无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收申请单位作业单位作业类别设备、管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号月日时分盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：年月日作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收作业申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员穿戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上的高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（t）作业级别风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊物物体形象复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工，坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点9吊物困扎牢固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物质量（t）经确认，在吊装机械承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分时分分析点可燃气体检测结果分析人作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防御措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测并符合作业安全要求14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分用电单位意见：签字：年月日时分配送电单位意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业申请时间年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：申请单位作业单位作业负责人涉及相关单位部门监护人断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图（可另附图）及相关说明：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分消防、安全管理部门意见：签字：年月日时分审批部门意见：签字：年月日时分完工验收：。
化工作业八大票证票证填写说明和模板
安全作业票证办理要求公司各单位：已根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对公司特殊危险作业票证进行了修订印发，现将票证办理相关要求发给大家，请认真执行。
1、各单位应安排专人管理安全作业票证，每天根据实际需要合理开出票证，统一填写编号。
2、编号：作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。
如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502；3、“危害辨识、安全措施”等内容在需要执行的项目前方框内或序号上画’“O”，不选画“X”。
4、作业相关人员签字、审批时必须本人签名，不得代签。
严禁越级代签。
5、审批人必须签署审批意见。
6、安全作业票证办理过程中相关人员职责分工，详见见各票证样本。
7、安全作业证实行一个作业点、一个作业周期内同一作业内容一张《安全作业证》的管理方式。
8、安全作业证不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。
9、作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业证。
10、《安全作业证》的办理和审批的内容受限空间安全作业证（样本）盲板抽堵安全作业证（样本）（三联）高处安全作业证（样本）部门审批；特级（30米以上）公司分管领导审批。
（一级/二级）吊装安全作业证（样本）（备注：吊装作业按吊装重物的质量分为三级：a.一级吊装作业吊装重物的质量大于100t；b.二级吊装作业吊装重物的质量大于等于40t至小于等于100t；c.三级吊装作业吊装重物的质量小于40t；d. 吊装重物的质量小于10t的可不办理吊装作业证。
）临时用电安全作业证（样本）存。
动土安全作业证（样本）理部门保存。
断路安全作业证（样本）存。
活动楼板安全作业证（样本）___________分公司/厂/车间编号___________。
最新八大作业票证-gb30871-
动火安全作业证
三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
吊装安全作业证
高处安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业人员持有，第二联作业负责人持有，第三联设备管理部门存档。
断路安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
__________________________________________________
动土安全作业证
__________________________________________________
本许可证一式三联，第一联现场作业人员持有，第二联动土所在单位持有，课
时教学设计
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除。
GB30871_2014安全作业证填写模板与八大作业证样式
作业内容
更换反应釜搅拌
受限空间内原有介质名称
甲苯
作业时间
自2017年11月10日9时35分始至2017年11月10日11时30分止
作业单位负责人
作业负责人
监护人
监护人 A（作业单位）、监护人 B （属地岗位） 监护人不得少于2人
作业人
作业人员A、作业人员B
涉及的其他特殊作业
盲板抽堵安全作业N0.000YY、高处作业N0.000ZZ、（没有就/）
4
罐区内动火点同一围堰和防火业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长2017年11月10日9时25分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2017年11月10日16时40分
受限空间安全作业证
GB30871-2014
申请单位
ＸＸ车间
申请人
车间安全员或（副）主任任
作业证编号
N0.000XX
受限空间所属单位
ＸＸ车间
受限空间名称
作业负责人
属地负责人
生产单位负责人
属地负责人
监火人
监火人A、监火人B
动火初审人
车间安全员（或车间主任）
实施安全教育人
车间安全员（或技术人员）
作业负责人
/
申请单位意见同意作业签字：作业负责人2017年11月10日9时15分
化工八大作业_票证GB_30871—2014
编制人：年月日
序号
安全措施
确认人
1
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
2
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
易燃易爆场所，距作业地点30 m内无其他动火作业
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施
编制人：
实施安全教育人
生产车间意见：同意作业
签字：年月日
作业单位意见：同意作业
签字：年月日
审批单位意见：同意作业
审核部门意见：同意作业
签字：年月日 时 分
审批部门意见：同意作业
签字：年月日 时 分
完工验收
签字：年月日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量(t)
作业时间
自年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
GB30871-2022作业票填写参考模板详细说明
新版安全作业证填表说明一、有限空间安全作业票（一）有限空间及有限空间作业分级标准的判断有限空间及有限空间作业分为三个级别，分级标准见下图：存在或可能存在、可能产生《高毒物质名录》中列明的物质的有限空间煤气、硫化氢、砷化氢、磷化氢、氯气、氨气、甲醛、氰化物等含与产生、储存高毒物质的设备设施管道阀门等毗邻、直接或间接连接的情形，以及因生物作用可能产生的情形10人以上（含10人）同时作业可能存在易燃易爆物质的有限空间天然气、氢气、乙炔、丙烷、汽油、柴油、稀释剂（香蕉水、天那水、松香水、二甲苯等）、可燃性粉尘（如煤粉、锌粉、木粉、淀粉等）等氧含量＜19.5%或＞23.5% 一级有限空间一级有限空间作业或或或氧含量19.5%～23.5%3～9人（含3人）同时作业存在或可能存在、可能产生窒息性气体的有限空间氮气、二氧化碳、氩气含与产生、储存窒息性气体或氧气的设备设施管道阀门等毗邻、直接或间接连接的情形以及可能泄漏到有限空间内的情形存在或可能存在能够吞没或掩埋进入人员的物质的有限空间液体（浆）、料场、料仓、筒仓、料坑等二级有限空间二级有限空间作业或存在或可能存在导致人员伤亡的电能、热能、机械能、液压能或气压能等的有限空间含与存在相关能量的设备设施管道阀门等毗邻、直接或间接连接等情形上述以外的其他情形3人以下(不含3人)同时作业或存在或可能存在《高毒物品名录》以外其他有毒有害物质的有限空间含与产生、储存《高毒物品名录》以外其他有毒有害物质的设备设施管道阀门等毗邻、直接或间接连接的情形以及可能泄漏到有限空间内的情形或内部狭小或通风不良，可能会困住进入人员或使进入人员呼吸不畅，作业过程中可能缺氧的有限空间三级有限空间三级有限空间作业或..（二）审批人的确定注：以下三种情况履行提级审批：（1）涉及耗氧量高的作业；（2）涉及释放有毒有害物质的作业；1.有限空间作业方案（安全生产管理人员审核、负责人批准；所有．．有限空间作业必须制定作业方案，方案包括：作业人员及其职责分工、存在风险及管控措施、作业程序、时间、操作规程适用及应急处置措施、相关设备和防护用品保障等）；2.《有限空间安全作业证》；3.其他相关资料（作业单位资质、作业人员安全培训档案、特种作业人员操作证等）注：一、二级有限空间作业，必须由有限空间管理单位联合作业单位组织召开专题会．．．．．．．议．，讨论确定作业方案。
2022版新八大作业票GB30871
化工有限公司动火安全作业票化工有限公司盲板抽堵安全作业票编号：MB2023-有限公司高处安全作业票编号：GC2023-化工有限公司吊装安全作业票编号：DZ2023-化工有限公司临时用电安全作业票编号：LD2023-编号：DT2023-编号：DL2023-附录1 动火安全作业票填写模板附录3 盲板抽堵安全作业票编号：MB2023040101附录6 临时用电安全作业票编号：LD20230401001编号：DT2023041001编号：DL2023041001动火安全作业票填写模板(2022)危危危危危危危危危危一、目的为全面贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”方针，预防和减少各类事故发生，实现安全生产，特制定本办法。
二、适用范围本办法适用于公司各部门及来公司区域作业的相关方。
三、职责（1）安全部负责危险作业安全管理制度的制定、修改、完善。
（2）相关部门负责依照本办法贯彻落实。
四、内容与要求1、危险作业范畴及基本要求处作业、吊装作业、交叉作业、动土作业等。
（2）危险作业实行审批制度。
（3）特种作业人员必须持证上岗。
（4）危险作业前相关部门必须在公司专业安全技术人员指导下，对作业过程中的危险、危害因素进行预先危险性分析，对分析发现的问题列出清单，落实有效的安全措施和应急救援措施，形成危险作业方案。
2、动火作业2.1作业分级2.1.1固定动火区外的动火作业分为特级动火、一级动火和二级动火三个级别;遇节假日、公休日、夜间或其他特殊情况,动火作业应升级管理。
2.1.2 特级动火作业:在火灾爆炸危险场所处于运行状态下的生产装置设备、管道、储罐、容器等部位上进行的动火作业(包括带压不置换动火作业);存有易燃易爆介质的罐区防火堤内的动火作业。
(如在公司的甲类车间、甲类仓库、埋地罐区的动火)2.1.3 一级动火作业:在火灾爆炸危险场所进行的除特级动火作业以外的动火作业,管廊上的动火作业按一级动火作业管理。
2.1.4 二级动火作业:除特级动火作业和一级动火作业以外的动火作业。
八大作业票证-GB30871-2014
动火安全作业证
三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
本许可证一式三联，第一联作业人员持有，第二联作业负责人持有，第三联设备管理部门存档。
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
动土安全作业证。
GB30871-2014-八大特殊作业票证(八个模板)
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年月日时分
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
电源接入点
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
GB30871-2022版八大作业票
动火作业实施时间
序号
监
护
人
持
自
年 月 日 时 分至
年 月 日 时 分止
有
安全措施
是否 涉及
红 确认人
1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
第
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方 2 式代替盲板
三 联
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、 3 水封等手段进行隔离
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ 蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
）、气防装备（
），盛有腐
12 受限空间内作业已配备通信设备
13 受限空间出入口四周已设立警戒区
14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15 其他安全措施：
编制人：
时 分止 是否涉及
第
确认人
三 联
作 业 单 位 负 责 人 持 有
编制人：
有
兰
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：
年月日时分
所在单位意见
签字：Βιβλιοθήκη 年月日时分完工验收
签字：
年月日时分
[]
()
高处安全作业票
()
()
作业申请单位 作业地点 作业高度 作业单位 作业人
关联的其他特殊作业及安 全作业票编号
作业申请时间 作业内容
高处作业级别 监护人
作业负责人
编号： 年月日时分
签字：
年月日时分
完工验收
签字：
年月日时分
()
[]
()
八大作业票证GB308712014
动火安全作业证
三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。
受限空间安全作业证
本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。
本许可证一式三联，第一联作业人员持有，第二联作业负责人持有，第三联设备管理部门存档。
本许可证一式三联，第一联作业单位持有，第二联断路所在单位持有，第三联工程管理部门存档。
临时用电安全作业证
持存，第三联动力部门持有。
抽堵盲板安全作业证
动土安全作业证。
GB30871新八类作业票证填写模板
XXXX特殊动火安全作业证注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√”。
XXXX 一级动火安全作业证注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√”。
XXXX二级动火安全作业证注：1、动火安全作业证一式三联，一联：监火人（白）；二联：动火人（蓝）；三联：存档（粉）。
2、动火作业分为三级，依据现场动火作业分级在相应级别后打“√”。
动火作业一、动火作业:直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
二、作业分级：1、固定动火区外的动火作业一般分为二级动火、一级动火、特殊动火三个级别，遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。
2、二级动火作业：除特殊动火作业和一级动火作业以外的动火作业。
凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3、一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。
4、特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其他特殊危险场所进行的动火作业，带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
三、作业基本要求：1、动火作业应有专人监火，作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求。
2、动火点周围或其下方的地面如有可燃物、空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析并采取清理或封盖等措施；对于动火点周围有可能泄漏易燃、可燃物料的设备，应采取隔离措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
同意
签字：安全部门负责人年 月 日 时17分
企业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
签字：当班班长或安全员年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：
2017年5月13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业人员或监护人
安全交底和风险告知确认卡
应急措施：
发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门6299226、6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。
其他注意事项：
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防措施和其它注意事项。
√
车间安全员或主任
5
动火点周围易燃物已清除。
√
6
罐区动火点同一围堰和防火间距的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
/
车间当班班长或安全员
7
距动火点30m严禁排放可燃气体，15m严禁排放各类可燃液体。
√
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√
动火作业负责人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
√
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
√
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
√
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
√
6
检查受限空间部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
作业单位
维修
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：动火人1、动火人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，容包括作业许可围及作业环境、作业风险、防措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知容
作业许可围及作业环境：
电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求
作业风险：
触电、火灾
防措施（工艺、设备、个体防护等）：
电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
√
作业单位现场负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
√
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间可燃、有毒有害气体含量
√
9
作业人员、监护人员清楚受限空间存在的危险有害因素，明确作业风险，如部附件、集渣坑等
√
10
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业容
对储罐衬进行防腐
作业时间
自2016年3月20日8时30分始至2016年3月20日16时30分止
作业单位现场负责人
王xx
监护人员
xx
工 种
作业人员
动火安全作业证
申请单位
动火单位
申请人
动火人或作业负责人
作业证编号
WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001
动火作业级别
特级、一级、二级
动火地点
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式
电焊焊接
动火作业负责人
xx
动火时间
自2017年5月13日8时30分始至2017年5月13日16时30分止
动火人
√
动火作业负责人
监护人：动火点区域人员班长或操作工
工种：班长或操作工
生产单位负责人
车间主任
相关单位
监护人：作业方人员
工种：电焊工
申请单位意见
同意
相关单位意见
同意
签字：申请单位负责人2017年5月13日8时10分
签字：车间主任或安全员年 月 日 时12分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
同意
签字：生产部门负责人或者设备部门负责人年月日 时15分
√
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√
11
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。
√
12
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
编制人：车间安全员或主任
动火人
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
临时用电、登高作业
安全教育人
车间安全员或主任
危害辨识
火灾、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
车间安全员或主任
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。/ Nhomakorabea3
动火点10m围及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
作业单位现场负责人签字：XX
时间：2017年5月13日
天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%
醋酸：爆炸极限4%-17% 、闪点（oC）：39煤油：闪点（oC）：46
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
√
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位意见
同意
作业人1、作业人2
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
xxx
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
中毒和窒息、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
√
车间负责人或安全员
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人